頭蓋底外科手術は，耳鼻咽喉科，頭頸部外科，形成外科，口腔外科，眼科などとの協力により目覚ましく発展し，脳神経外科医も頭蓋底から外頭蓋底へと治療範囲を広げることができた。頭蓋底に伸展した癌や肉腫などの悪性腫瘍に対しては，各科の協力により一塊切除・再建手術が可能となった。脊索腫や軟骨肉腫などのlow grade悪性腫瘍には，各種アプローチを選択して腫瘍をできる限り全摘出する。髄膜腫や神経鞘腫などの良性腫瘍が外頭蓋底に伸展すると以前は治療困難であったが，頭蓋底外科の進歩により腫瘍制御が可能となった。頭蓋底外科手術の現状を解説する。

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がん専門病院の立場から当院での研修の現状と頭頸部がん専門医制度について検討した。当院ではレジデント，がん専門修練医そして短期がん専門研修の3つの研修制度を運用しているが，近年では2年間の研修コースであるがん専門修練医を選択する研修医が増加している。新たな専門医制度においては研修内容の相互評価が求められており，これに沿って当院での研修に対する評価体制も変更を行った。専門医申請時に求められる研修内容評価用紙を使用した結果では，研修者の自己評価は徐々に上がる傾向にあり経時的な運用も可能と考えられた。専門医制度の確立に向けて，短期間での研修制度も積極的に活用することで，より多くの若手医師に研修の場を提供していきたい。

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大学病院，一般病院では初期研修医，後期研修医は一般耳鼻咽喉科をはじめとして耳鼻咽喉科・頭頸部外科の全領域の研修を行う必要があり，担当する入院患者の原疾患も多岐にわたっている。2011年4月に行われた頭頸部がん専門医制度の各研修施設からの年次報告によると，2010年度の頭頸部がん新患数は大学病院で平均152症例／年（79-367症例），がん専門病院：282症例／年（87-919症例），一般病院：117症例／年（80-179症例）であった。大学病院，一般病院では専門医研修に必要ながんの症例数の集約／確保が大きな課題といえる。
大学病院の指導医からみた本専門医制度の問題／課題として(1)必要な症例の集約／確保，(2)頭頸部がん専門医志願者の勧誘／確保　(3)大学病院における効率の良い研修体制確立　という観点から検討，考察を行った。
頭頸部外科医の育成ならびに勧誘という観点から各指定研修施設のもつ役割および責任は大きい。2012年1月現在，全国で139の指定研修施設が認定されている。頭頸部がん専門医の育成を全国に広げるために，大学医局の枠にとらわれない研修体制（施設間の人事交流の促進）も望まれる。

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2011年4月に米国耳鼻咽喉科専門医試験を視察する機会を得た。米国では学会とは独立して，研修施設および研修プログラムの認可を行う機関と専門医の認定を行う機関がある。認定試験では長時間の口頭試問が綿密な準備後に行われており，資格更新ではwebセミナーの履修やオンラインの試験も実施されていた。これらより本邦の頭頸部がん専門医制度の今後の課題について考察してみると，教育の集約化，各施設における指導体制の検証，施設と研修医の適切なマッチング，口頭試問の一層の充実による臨床能力評価，生涯教育の機会増加などが挙げられる。また専門医は制度の維持・発展に関わる全ての活動に責任の一旦を担うべき存在であることが強調される。

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声帯粘膜は粘弾性をもった振動体であり，声帯粘膜に手術操作がおよぶ場合に過度の侵襲による術後瘢痕形成を極力回避する必要がある。マイクロフラップ手術は声帯の機能的組織を極力温存し，病変のみを効果的に除去する術式である。
マイクロフラップ手術の適応は，粘膜上皮および粘膜固有層に発生するほぼすべての病変である。頻度の高いものとして声帯ポリープ，嚢胞などの良性隆起性病変，上皮病変として白板症，乳頭腫，早期癌などがあげられる。最も重要なポイントは粘膜固有層の組織を可能な限り温存することで，そのために粘膜上皮切開，粘膜固有層と病変の剥離を丁寧に行うことが求められる。また，声帯溝，瘢痕などの硬化性病変に対する粘膜形成術にも応用される。

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鼻内内視鏡手術は，鼻副鼻腔の炎症性疾患に対する手術治療の基本的アプローチとしての地位を確立したといえる。現在，鼻内内視鏡手術は，2つの方向で新しい展開を迎えつつある。1つは，より低侵襲化を目指す方向性であり，もう1つは，頭蓋底や翼口蓋窩など副鼻腔周辺領域への適応拡大である。本稿では，後者の中で上顎洞，蝶形骨洞，篩骨洞のひとつ外側へのアプローチとして，翼口蓋窩，眼窩に対する鼻内内視鏡下アプローチによる手術手技と関連する解剖について述べる。

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Robbinsが開発した大量シスプラチンの超選択的動注療法と照射の同時併用療法（RADPLAT）は，日本では多くの施設で行われている。しかし，オランダの比較試験で，静注のシスプラチンと照射の併用療法と比較し，RADPLATの有用性は示されなかった。通常の照射と静注の化学療法の併用療法も良好な成績が得られているため，動注のメリットを生かせる症例に適応を絞っていくこと，確実な動注を行うことが必要である。今後はRADPLATが有用な部位と予想される上顎洞などの腫瘍に対して，前向きの試験を行い動注が本当に有用であるかどうかを検討していかなくてはならない。

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術前の専門的口腔ケアの導入により，頭頸部癌再建手術における術後合併症が減少することが明らかとなった。当科においても，創部合併症率が35.8%から18.4%へと有意に減少した。特に創部感染は10分の1へと激減した。歯科医も癌患者の口腔ケアに関心が高まり，国立がん研究センターと日本歯科医師会によるがん患者歯科医療連携講習が始まった。専門的口腔ケアが医療政策としてがん医療に組み込まれることとなり，本年の中央社会保険医療協議会の平成24年度診療報酬改定において周術期の専門的口腔ケアに対する予算措置が答申された。今後，周術期のクオリティ・コントロールとして，口腔ケア導入が求められる。

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近年，超選択的動注化学療法が各種の頭頸部癌に対して良好な成績を挙げており，外耳道癌に対しても有効例が散見されるようになってきた。当科では数年前から進行外耳道癌の術前治療として超選択的動注化学療法を導入しており，過去7年間の外耳道癌6例のうち3例に適応された。適応例の3例中2例で顎関節包付近の外科的断端が陰性となり，術前に顎関節窩への浸潤が疑われていたにもかかわらず，下顎骨関節突起を温存することが可能であった。これらの治療中に重篤な合併症はなく，術後2年現在で非胆癌生存である。本法は，外耳道進行癌の切除率と患者のQOL向上が期待できる一治療選択肢として有用である可能性が高い。

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1997年から2008年の12年間に一次治療を行った中咽頭側壁扁平上皮癌45例を検討した。5年粗生存率は55%，5年疾患特異的生存率は67%であった。原発巣の一次治療（N＝45）は，concurrent chemoradiotherapy（以下CCRT）が37例，手術が8例であり，それぞれの治療法における5年原発巣制御率は，CCRTが69%，手術が88%であった。5年頸部リンパ節制御率は，救済手術を含むCCRT症例が65%，術後照射を含む頸部郭清術症例が100%（有意差なし）であった。CCRT症例ではN2a，N3での制御率が低く，特に転移リンパ節サイズが40mm以上で制御できない印象を受けたため，今後このような症例は頸部郭清術を選択することも考慮したい。

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舌下腺腫瘍は全唾液腺腫瘍の約1%と少なく，中でも粘表皮癌は大変まれである。今回われわれは生検の結果低悪性度の粘表皮癌と診断された舌下腺癌に対し，舌下腺・口腔底切除術を施行し，広頸筋弁を用いて再建した症例を経験したので報告する。
症例は40歳男性。右顎下部の疼痛と小指頭大の腫瘤を認めたため精査した。穿刺吸引細胞診はclass IIであったが，生検による病理検査にて低悪性度の粘表皮癌と診断した。上頸部郭清部分と顎下腺・舌下腺を含めた口腔底部分をpull throughで一塊に摘出した。欠損した口腔底粘膜は歯肉部と舌側で断端縫合し，口腔底のデッドスペースと粘膜の血流保護目的で広頸筋弁を充填し，良好な結果を得た。

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今回われわれは，下口唇原発T3N0扁平上皮癌亜全摘後，70～80%の欠損に対してWebster法に両側のstaircase flapを用いた再建法を行い，整容的にも機能的にも良好な結果を得た。口唇切除後の再建法は，一般に欠損の大きさと部位により選択されるが，本法は正中を中心とした大きい欠損の場合には，耳鼻咽喉科・頭頸部外科医が習得していて有用性の高い，知識，技術であると思われた。

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Stage I，II舌扁平上皮癌症例における頸部の取り扱いについては，いまだ一定の基準はない。当科では，予防的頸部郭清を施行せず舌部分切除術か組織内照射を患者自身が選択し，治療後は慎重な経過観察をする治療方針をとってきた。今回当科および当院放射線治療科にて一次治療を行ったstage I，II舌扁平上皮癌症例28例について，口腔内超音波検査による深部浸潤を検討した結果，深達度5mm以上で後発リンパ節の頻度が有意に高かった。症例数が少ないため，更なる検討が必要であるが，組織内照射による治療が多い当院においては，口腔内超音波検査は有用な検査法であり，今後も治療前の口腔内超音波検査にて，深達度を含め詳細な評価を施行し，症例を選別した予防的治療の必要性も検討していきたい。

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当科では中咽頭側壁癌の一部に2005年よりTransoral Lateral Oropharyngectomy（TLO）を施行している。10例に施行し，全例が最終経過観察時に生存し，8例で無病生存が得られた。術後機能は1例で軽度鼻咽腔閉鎖不全を認めたが，他の症例は嚥下，構音機能が良好に保たれた。3例で後発頸部リンパ節転移を認め，2例はルビエールリンパ節への転移，1例は上頸部転移で，全例にサイバーナイフ治療を施行し治癒が得られた。
TLOは中咽頭側壁癌に対して高い局所制御率とQOLの温存を両立できる治療として有用であった。ただし根治性を確保するためには適応を厳守する必要があった。頸部リンパ節転移も頸部郭清術やサイバーナイフ治療を組み合わせることでQOLを損なうことなく，制御が可能であった。

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症例は，67歳女性。主訴は1か月前からの呼吸困難。声門下に白色病変を認め，気道の狭窄が著明であった。持参したCTでは頸部気管に腫瘤性病変を認めた。当院受診当日，緊急気管切開術を行った。気管切開孔から硬性内視鏡にて観察したところ，肉芽様病変と魚骨の異物を認めたため，摘出術を行った。術後の詳細な問診では，1年半前に，鯛を食べた直後に激しい咽頭痛が出現したが，激しい咳嗽のエピソードは認めなかった。米飯の丸呑み後に咽頭痛は軽快したため，医療機関への受診はしなかった。手術後に前医より届いた追加のCTでは頸部気管に異物ならびに異物の下端に肉芽を疑う腫瘤陰影を認めた。

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喉頭癌に対する放射線治療の重篤な晩期障害の1つとして喉頭壊死がある。喉頭壊死は晩期障害の中では比較的早期に発症することが多いが，今回われわれは放射線治療32年後に発症した遅発性喉頭壊死症例を経験したので報告する。症例は91歳男性，1977年に喉頭癌T2の診断でγ線（⁶⁰Co）の放射線治療を施行された。32年後に慢性炎症を契機に喀血と，これによる気道閉塞による呼吸停止が生じ，緊急対応後の精査で遅発性の喉頭壊死と診断した。気道確保と保存的治療の結果，音声機能は温存可能であったが，嚥下機能は喪失し経口摂取は困難となった。放射線治療の長期経過後の喉頭壊死症例では，保存的治療での対応も可能であるが，喉頭が温存できても機能喪失の可能性が大きいと思われた。

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喉頭低位・腕頭動脈高位・短頸・肥満・頸部伸展困難・甲状腺疾患などにより，通常の位置での気管切開術が困難な症例において，輪状軟骨前方部分の鉗除を行う気管孔形成術の有用性が報告されている。当科における通常の位置での気管切開術166例と輪状軟骨前方部分の鉗除を行う気管孔形成術12 例，計178例の術後早期合併症の比較検討を行った。気管切開術においてはデブリードメンを要した創周囲感染・壊死18例（10.8%）などの各種合併症を認めたが，輪状軟骨前方部分の鉗除を行う気管孔形成術では，術後早期合併症で重篤なものは認められなかった。本術式は通常の位置での気管切開が困難な症例において，気管孔を閉鎖する可能性が低い場合に適応できる安全な術式と考えられた。

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甲状腺全摘出後には副甲状腺機能低下をきたし，カルシウム補充療法が必要となることが多い。過剰投与となった場合，高カルシウム血症により腎機能障害をきたす可能性があることは周知の事実である。しかしながら，今回われわれは血清カルシウムが正常範囲でありながら，カルシウム過剰投与による腎機能障害が疑われた症例を経験した。また，甲状腺全摘出を施行され，カルシウム補充療法を必要とした症例の血清カルシウムとクレアチニンの関係を検討したところ，43名中10名（23%）の患者にのべ19回の血清クレアチニンの上昇を認め，このうち高カルシウム血症を伴ったものが9回（47%），血清カルシウム値が正常であったものは10回（53%）であった。血清カルシウムが正常でありながら，カルシウム補充量の減量により血清カルシウムが正常範囲を維持したまま血清クレアチニンが正常化したものが4回（21%）存在し，カルシウム過剰投与が原因による腎機能障害の可能性が示唆された。

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近年の頸部郭清術においては，胸鎖乳突筋や副神経を温存する保存的で機能的な郭清が普及してきている。今回われわれは胸鎖乳突筋背側面の副神経穿通部位を，レベルII，III，IVを含む郭清を施行した症例46例65側を対象として頸部郭清術中に観察した。穿通部位は胸鎖乳突筋の胸骨部背側0側（0%），胸骨部鎖骨部境界域4側（6.2%），鎖骨部筋体49側（75.3%），鎖骨部後縁付近12側（18.5%）であった。胸骨部の背側から副神経が穿通している症例はなく，鎖骨部前縁までの胸骨部背側面については頸部郭清時に副神経に特に留意する必要なく剥離操作が可能であると考えられた。

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髄外性形質細胞腫は比較的まれな腫瘍だが，頭頸部に発生することが多い。今回われわれは進展度の違いから異なる治療法を選択した頭頸部原発髄外性形質細胞腫の3症例を経験したので報告する。症例1は68歳の男性で右鼻腔原発形質細胞腫に対し腫瘍切除術を行い，術後にLinac X線照射50Gyを行った。症例2は64歳，男性で両側篩骨洞原発形質細胞腫であった。画像所見より手術での完全切除は困難と考え，Linac X線照射50Gyを行った。症例3は71歳の男性で右口蓋扁桃拡大切除術を行い，形質細胞腫の病理診断であった。十分な切除の安全域という病理診断のため，追加治療は行わなかった。治療後36～48か月経過したが局所再発，多発性骨髄腫への移行は認めていない。

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副咽頭間隙の手術は，解剖学的に困難であり，高い手技が必要となる。さらに，術後合併症も伴い易い。副咽頭間隙における低侵襲手術は，いまだ確立されていない。
このたびわれわれは，巨大な副咽頭間隙神経鞘腫の2症例を経験した。術式は，低侵襲である経口法を選択した。2例とも腫瘍が巨大であったため，ナビゲーションシステムを併用し，神経刺激装置で脳神経をモニタリングしながら，内視鏡補助下経口手術を行うことにより神経を温存することが出来た。術後は両症例共，脳神経機能は温存され，患者のQuality of lifeが良好に維持された。

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