Objectives: This study aims to figure out more accurate staging and proper therapeutic strategy for carcinoma of external auditory canal and middle ear. Study Design: Retrospective review of medical records of patients who were diagnosed as squamous cell carcinoma or adenoid cystic carcinoma of external auditory canal and middle ear between 1989 and 2006. Materials and Methods: 34 patients were enrolled in this study. First, treatment outcomes according to pathologies and stages were investigated. Second, surgical outcomes according to different tumor extent and surgical methods in the same stage were investigated . Third, survival rate according to local invasion to adjacent structures such as parotid gland, facial nerve, temporomandibular joint, infratemporal fossa, dura and intracranium, all of which had been frequently used in other staging systems was investigated. Fourth, the effect of adjuvant radiotherapy in advanced stage (stage III, N) was investigated by comparing the survival rate between the patients who underwent radiotherapy with the patients who did not undergo radiotherapy. Results: Patients of stage I and II showed 90% disease control rates with lateral temporal bone resection (LTBR). However, the survival rates were significantly decreased in stage III and IV. In stage III, LTBR was performed in patients whose tumor was confined to the external auditory canal and middle ear and subtotal temporal bone resection was performed in patients with tumor extending into the mastoid. The difference in disease control rates of the two groups were not significant (p > 0.05). The disease control rates were significantly decreased in the patients with ACC where parotid gland invasion was present (p = 0.007) and in the patients with SCC where dural and intracranial invasion was present (p = 0.001). There was no significant survival difference between the patients who underwent adjuvant radiotherapy and the patients who did not (p > 0.05). Conclusions: For the staging system of carcinoma of external auditory canal and middle ear, it can be concluded that staging system needs to be modified. Stage I and II can be put together since the tumors of those stages showed excellent disease control rates . And stage III tumors confined to the external auditory canal and middle ear can be subdivided into two groups, some of which could be included in earlier stage. For the treatment, LTBR seems to be sufficient for stage I, II and limited cases of stage III where tumor is confined to the external auditory canal and middle ear only. In more advanced stages, adjuvant radiotherapy hardly showed any benefit, and therefore initial surgical treatment is more important.

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Objectives: There is a growing demand for the development of virtual reality surgical simulators. Due to the complex surgical anatomy of the skull base and midface such a simulator has very special requirements concerning accuracy of visualization, cutting process and haptic force feedback. Methods: The anatomical 3D-model of the VOXEL-MAN TempoSurg simulator was derived from high resolution CT-data of actual human temporal bones. Key point of this model is the high resolution of the haptic and the visual rendering. The model can be deformed using different cutting tools. Shutter glasses give the impression of a three-dimensional preparation . A corresponding navigation tool allows controlling the drilling process within the 3 planes. Results: Many of the most demanding challenges of a virtual surgical simulator (position of surgeon, choice of temporal bones, opportunity to work with patient cases, degrees-of-freedom, and working with alternative instruments) have already been accomplished. Conclusions: The VOXEL-MAN TempoSurg simulator allows unlimited, standardized and time-as well as cost-saving training for OR-readiness in temporal bone surgery . The training effect can be augmented using the DICOM CT-files of actual patient cases.

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　サイバーナイフを用いて頭頸部癌の治療を行い良好な成績を得た。サイバーナイフはロボットと画像解析コンピュータと直線加速器を融合した定位放射線治療システムで従来の定位放射線治療機と異なりフレーム固定が不要である。これにより治療範囲は頭蓋内に限られず頭頸部にも拡がり,加えて正確な分割照射が可能となった。体積の大きい頭頸部癌の治療では,物理的精度だけが頼りの高線量1回照射だけでなく,3日間3分割など分割照射の利点を生かして,安全に必要充分な線量を正確に照射する低分割定位放射線治療multisession radiosurgeryの真価が正に発揮される。今後頭頸部外科医との緊密な議論を重ねつつ臨床応用の経験を重ねて行くことが肝要である。

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A 25-year-old female complained of a mass on the left supraclavicular fossa for 4 months without any associated symptoms. Computed tomography and magnetic resonance imaging showed a thin-walled monocystic lesion just above the clavicle and dorsal-lateral to the sternocleidomastoid muscle. The aspirated fluid from the cyst showed a milky-white appearance and characteristic composition to coyle such as high concentration of triglyceride. Therefore, the cyst was excised with the preoperative diagnosis of a thoracic duct cyst. Intraoperatively, a branch from the thoracic duct entering the dorsal-medial wall of the cyst was found. The branch was ligated before complete removal of the cyst. Histological findings showed that the cyst wall contained an inner single layer of flat endothelial cells, smooth muscle cells and islets of lymphoreticular tissue.

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　1996年～2006年の間に広島大学病院耳鼻咽喉科を受診し,一次治療を行った嗅神経芽細胞腫症例について検討を行った。症例は,男性4例,女性2例,年齢:32～80歳,主な初発症状は鼻閉,鼻出血であった。初回治療の内訳は頭蓋底外科手術+放射線療法3例,化学療法+放射線療法3例で,手術症例は全例非担癌生存,非手術症例は担癌生存1例,腫瘍死1例,経過追跡不能1例であった。本疾患の治療法として,頭蓋底外科手術と放射線療法の組み合わせが有効であるが,非手術症例には,CDDP,etoposide併用の化学放射線療法も有効である可能性が考えられた。本疾患は再発の可能性が高く,厳重な経過観察が必要である。

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　炎症性偽腫瘍は病理組織学的には非特異性慢性炎症の所見を呈する良性疾患だが,臨床的には腫瘍性に発育して腫瘤を形成する。本症は副鼻腔に発生することはまれであり,さらに画像上においては骨破壊像を高率に認めるため悪性腫瘍との鑑別が困難とされている。　症例は65歳男性,主訴は頭痛・左頬部痛であった。CT・MRIにて腫瘍は左上顎洞から眼窩,翼突筋へと進展していた。PETでも腫瘍に一致して集積亢進がみられ,悪性腫瘍との鑑別に苦慮した。しかし上顎洞試験開洞による術中迅速診断では悪性所見はみられず,腫瘍を可及的に摘出するにとどめた。病理組織学的診断は炎症性偽腫瘍であり,術後経過に特に問題なく退院となり,現在に至っている。

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　鼻中隔矯正術は,鼻閉に対する手術として最も広く行われている手術である。従来本邦では,鼻中隔矯正術として,Killianの粘膜下切除術ないしはその変法が多く用いられてきたが,この方法では,鼻中隔の前尾側端(caudal end)付近,即ち鼻弁部を構成する部分の矯正は難しかった。我々は,このような症例に対してCottleが1958年に報告した,maxilla-premaxilla approachで矯正を行った。Cottle法は,鼻中隔軟骨尾側端を明視化に置き矯正が可能であるのみならず,視野が良好で鼻中隔全体の構造が立体的に把握され,粘膜の損傷も少なく,再手術例や外傷症例にも応用可能であった。

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　2003年7月から2006年12月までの期間に,鼻涙管狭窄に対して内視鏡下涙嚢鼻腔吻合術(EDCR)を施行した初回手術例32例36側(男4例,女28例,平均年齢69.8歳)について検討した。術後6ヶ月以上経過観察できた症例は27例31側で,手術成功率は80.5%であった。平均手術時間は64分で,2002年に行った鼻外法での118分に比べて短かった。不成功例は6例6側で,骨削開の不足による涙嚢の露出が不十分であったことが主な原因であった。今回の検討では,E-DCRは,低侵襲で効果的な方法であり,眼科医と耳鼻咽喉科医とで役割分担することで手術を効率的に行うことが可能であるものと考えられた。

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　目的:喉頭全摘出術の術後合併症について検討する。　対象:1998年1月から2006年6月までの間に喉頭全摘出術を施行した45例。　結果:咽頭瘻は9例,うち咽頭皮膚瘻は8例に認められた。そのうち2例で総頸動脈からの出血を来たした。年齢,原疾患,喫煙歴,糖尿病の有無,気管切開や喉頭部分切除術の既往,同時に施行した頸部郭清および甲状腺合併切除の範囲,術前後のアルブミン値,術後ヘモグロビン値については,瘻孔発生率に関連していなかった。　放射線療法単独では瘻孔発生率は上昇しなかったが,化学放射線治療を行った群で有意に瘻孔形成が多かった。　経腸栄養開始日と瘻孔発生率には関連を認めなかったが,瘻孔形成例では在院日数が長くなっていた。　結論:喉頭全摘出術後の咽頭皮膚瘻の予防には局所を観察・評価し,術中・術後管理を行うとともに瘻孔発生時には適切な対応が必要である。

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　結核の既往があり皮膚瘻孔を伴った腺腫様甲状腺腫の一例を経験した。症例は72歳男性。主訴は前頸部腫瘤。25年前から主訴を自覚し,5年前から誘因なく滲出液を認めたため,他院受診。頸部リンパ節結核の疑いでイソニアジド(INH)の投与を受けていたが改善なく当院紹介となった。肺・腎結核の既往があったが,前医や当院での各種培養およびPCRでは結核や非定型抗酸菌の陽性所見は得られなかった。瘻孔部に巨大な甲状腺腫瘍を認め,2005年1月瘻孔部皮膚を含め切除。病理は腺腫様甲状腺腫であった。組織所見上明らかな結核病変を認めなかったが陳旧性頸部リンパ節結核があり,その再燃が瘻孔形成に関与したと考えられた。

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　近年,全身諸臓器にCD4ないしCD8陽性のTリンパ球とIgG4陽性形質細胞の密な浸潤を呈し,膵,胆道系,唾液腺,後腹膜などに線維化を起こすIgG4関連硬化性疾患という概念が提唱されている。　今回,我々は自己免疫性膵炎を合併した慢性硬化性顎下腺炎の一症例を経験したので報告する。症例は77歳男性,両側顎下腺腫大の精査目的に入院となった。両側顎下腺腫張,縦隔リンパ節,膵体尾部の腫脹,血中IgG4値の上昇を認め,自己免疫性膵炎を合併した慢性硬化性顎下腺炎と診断した。　今回,我々が経験した慢性硬化性顎下腺炎は顎下腺組織にIgG4陽性形質細胞が密に浸潤しており,IgG4関連硬化性疾患の部分症であると考えられた。

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　人工内耳手術の標準的な手術手技は,乳突削開・後鼓室開放術後に蝸牛開窓を行う方法(顔面神経窩アプローチ)である。今回我々は,S状静脈洞の前方突出により後鼓室開放が不可能な症例に対して,人工内耳手術を施行した。本症例では,通常乳突削開を行う部位より上方から骨削開を行い,上鼓室を直接開放させた。キヌタ骨短脚が部分的に欠損していたため,この空間を経由して人工内耳電極(Nucleus24)を上鼓室から中鼓室内へ導入し,さらに蝸牛内へ電極を挿入した。蝸牛開窓は,経外耳道的に行った。電極はダミー電極を含め,全電極を蝸牛内に挿入することができた。

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　三井記念病院耳鼻咽喉科で,平成5年1月から平成18年9月に手術を施行した中耳外傷例21耳について検討した。手術施行時年齢は5歳から84歳,平均34歳であった。受傷原因は耳掻きが6耳28%と多く,次いで殴打5耳24%であった。受傷部位では鼓膜穿孔のみのものが16耳75%と多く,内耳障害を伴うものは2耳10%,耳小骨離断は3耳15%であった。外傷性鼓膜穿孔例で手術となったものの原因としては,殴打によるものが多かった。穿孔の大きさはGradeII ,IV が多く,穿孔が大きいことのみが手術適応とはならなかった。受傷から手術までの期間は4ヶ月から6ヶ月が最も多かった。

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　乳突腔充填術に用いた硬組織充填物の内側に真珠腫再発を来たした症例を経験した。耳漏を主訴とした初診時に,後方へと大きく陥凹した外耳道後壁をみて,canal wall down法術後のcavity problemと判断を誤った。このような先入観を持って術前に画像を評価したため,乳突洞内異常陰影を真珠腫再発と考えず新生物と判断した。解剖的指標が乏しく手術は困難で,再発真珠腫を一度で摘出できず,完全摘出に再手術を要した。再発真珠腫と鼓膜や外耳道上皮と連続はみられなかった。真珠腫摘出時に遺残が全く無いと客観的に確認できない現在,遺残による再発のリスクは常に付きまとう。初回手術時には,硬組織による充填を避け,再発確認が容易で再摘出を安全に行えるcanal wall up法による乳突腔含気化を目指すべきだと考えた。

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　側頭骨領域は,術前のレジストレーション精度が手術終了まで維持されることが多いことや,術中ナビゲーション精度も約1ミリの誤差を含んでいるとはいえ,手術計画の実施にはそれほど障害にならないことからナビゲーション手術の良い適応となる領域である。近年,われわれはナビゲーション手術を3例の外耳道癌症例で実施し,内1例では術前評価を的確にする目的で,iPlan ENT®を使用した。このソフト上でHRCTと3テスラMRI(3T-MRI)画像をフユージョンし,画像処理後に3D画像を表示することにより腫瘍の存在範囲を描出すると同時に,手術中における危険領域を把握することができた。　iPlan ENT®を使用して術前に手術シミュレーションすることは,安全で確実な手術の実施に有用な方法であると考える。

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