胆道

肝内結石症の疫学,成因と今後の治療

田中直見

2005 年 19 巻 1 号 p. 9-15
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_9

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膵液の胆道内逆流と発癌との関係

胆管拡張モデルにおける検討

桑山知登世, 柿沼千早, 宮内慎, 阿部寛, 鈴木不二彦, 須田耕一

2005 年 19 巻 1 号 p. 16-22
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_16

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筆者らは, dibutyltin dichloride(DBTC)を投与したラツト(DBTC誘発モデル)において肝外胆管が拡張し, 同病態がヒト先天性総胆管拡張症と類似することを報告した. 今回, 本病態における膵液の胆道内逆流と発癌との関連性を検討することを目的とし, DBTC誘発モデルと肝外胆管を膵管との合流後で結紮したラット(低位結紮モデル)および合流前で結紮したラット(高位結紮モデル)を比較検討した. その結果, DBTC誘発モデルおよび低位結紮モデルでは膵液の胆管への逆流が認められ, 形態学的には肝外胆管上皮細胞の変性および乳頭状の管腔内増殖が観察された.加えて両モデルでは, 増殖マーカーであるKi-67, およびヒト胆道癌で増強のみられるCOX-2の発現が, 高位結紮モデルに比し強かった.
以上より, DBTC誘発モデルの病態は, ヒト先天性総胆管拡張症と同様に膵液の胆道内逆流に起因し, 胆道系発癌へ進展する可能性を示唆するものであった.

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胆嚢癌における,いわゆる埋没胆嚢の病理学的検討

岡田基, 須田耕一, 高瀬優, 信川文誠, 平井周, 藤井秀樹

2005 年 19 巻 1 号 p. 23-27
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_23

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担癌胆嚢が肝内に埋没していることがある. これは肝内に埋没した胆嚢から癌が発生したのか, あるいは癌が胆嚢に発生後に担癌胆嚢が肝内に埋没したのか明らかでなかった. 今回, 胆嚢癌剖検6例ならびに胆嚢癌手術(胆嚢摘出術+肝床切除術)13例で病理学的に検討した.
胆嚢の埋没を胆嚢の1/3以上が肝内に入っているものとすると, 胆嚢癌剖検6例中4例と手術13例中2例に認められた. これらはいずれも癌が連続的に, かつmassiveに肝内に及んでいるもので, 肝被膜弾性線維の断裂・消失と, 種々の程度に癌の壊死と線維化が認められた. 線維化巣には免疫組織化学的に筋線維芽細胞のマーカーであるα-平滑筋アクチンが発現していた. コントロールの剖検9例では埋没例はなく, また肝被膜の弾性線維が保たれていた.
以上より, 癌の壊死による容積の縮小と線維化部分に発現した筋線維芽細胞の収縮能等により, 胆嚢癌が発生し肝浸潤後に担癌胆嚢が埋没した可能性が高いと考えられた.

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胆管結紮ラットでのタウロウルソデオキシコール酸ICGおよびBSPの胆汁中排泄の検討

長町由紀子, 笹本貴広, 高柳もとえ, 栗原裕子, 明石雅博, 三神昌樹, 上垣佐登子, 相磯光彦, 高森頼雪, 佐野直 ...

2005 年 19 巻 1 号 p. 28-32
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_28

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閉塞性黄疸では, 各種肝トランスポーターが減少し, Mrp2やBsepの機能が低下すると考えられている.今回, 閉塞性黄疸時の肝指向性物質の胆汁中排泄の検討のため, Bsepの基質であるタウロウルソデオキシコール酸(TUDC)とMrp2の基質であるBSP, およびICGの胆汁中最大排泄量(Tm)を3日間の胆管結紮(BDL)ラットで検討した.TUDCおよびICGのTmはBDLラットで, それぞれ対照の53%と40%に低下した. BSPのTmはBDLラットで対照の13%に低下し, TUDC同時投与により44%まで改善した.TUDCのTmの減少は, Bsepの基質であるタウロコール酸ほど顕著でなく, TUDCに特異的なBsepの毛細胆管膜への小胞輸送の亢進のためと考えられた. TUDC同時投与によりBDLで低下したBSPのTmの改善は, TUDCによるMrp2機能の部分的回復によるものと考えられた.

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胆嚢癌の診断における造影エコー法の有用性の検討

刑部恵介, 堀口祐爾, 今井英夫, 坂本宏司, 市野直浩, 西川徹

2005 年 19 巻 1 号 p. 33-41
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_33

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胆嚢癌(25例)を対象として, 造影エコー法(Agent Detection Imaging法)の診断的意義を検討した. 撮像の時相は血管構築像(TVI), 腫瘍染影像(TPI), 肝実質像(LPI)に分けて検討した. TVIとPower Doppler(PD)法を比較すると, TVIはPD法に比べ詳細な血管構築の観察が可能となった. TPIとUSの肉眼形態を比較すると, TPIはデブリ充満による内腔の評価が困難な症例においても診断が容易となった. TPIの染影像と病理組織型(12例)を比較すると, 乳頭腺癌, 管状腺癌で染影され, 扁平上皮癌, 粘液癌では乏しかった. LPIのHinf診断能を病理所見と比較すると, 一致率は83%であった. 造影剤投与後120～180秒のTPIにて肥厚した壁内に帯状の不染領域を5例に認めた. 同部位の病理所見は, 漿膜下層内のび漫性癌浸潤部1例と結合織4例であり, 深達度診断の一指標となるものと思われた.

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序

跡見裕

2005 年 19 巻 1 号 p. 43
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_43

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肝外胆管癌の病理

鬼島宏, 相澤弘, 千葉裕樹

2005 年 19 巻 1 号 p. 44-50
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_44

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臨床において, 胆管癌(肝外胆管癌)の進展を倉めた病態を把握するため, 肉眼型と壁内発育様式を中心に胆管癌の形態学的特徴を解説する. 胆管癌の外科切除材料を用いた検討では, 早期胆管癌は10%余りであり, 肉眼的にはいずれも乳頭型である.進行胆管癌では, 胆管内に隆起を形成する乳頭浸潤型は10%余りにすぎず, 胆管壁内の浸潤病巣が主体を占める結節浸潤型・平坦浸潤型が大部分である. 胆管壁内の発育進展様式と肉眼型の関連では, 早期胆管癌では線維筋層への浸潤までに留まるため, 基本的には腫瘤膨張性発育となる. 進行胆管癌では, 乳頭浸潤型の50%が腫瘤膨張性発育を示したのに対して, 結節浸潤型の64%は腫瘤浸潤性発育, 平坦浸潤型の97%がびまん浸潤性発育といずれも浸潤性発育が主体を占めた.

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胆管の診断

真口宏介

2005 年 19 巻 1 号 p. 51-60
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_51

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胆管に起こる病態は, 癌に代表される悪性疾患と結石, 炎症などの良性疾患に加え, 周囲からの腫瘍浸潤や炎症波及などの影響も受けやすく, 複雑と言える. 診断体系としては, 血液検査に続いてUSを積極的に行い, わずかな胆管拡張, 微細な変化を捉えて精査に進めることが大切である.
近年, 注目を集めているMRCPは胆管診断に極めて適した検査法であり, 広く普及することが望まれる.
精査法としては, ERCP, PTCによる直接胆管造影に加え, 超音波内視鏡検査, 管腔内超音波検査(IDUS), 経口・経皮胆道鏡を活用する.
胆管癌に特徴的な水平方向進展度診断は, 肉眼形態から進展様式を考慮し, 表層進展には胆道鏡, 壁内進展には胆管像とIDUSを用いる.術式に影響を及ぼす右肝動脈浸潤の判定には, IDUSが適する.病態に応じた画像診断法の選択, 組み合わせが重要である.

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良性胆管病変の治療

徳村弘実

2005 年 19 巻 1 号 p. 61-66
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_61

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胆管の良性疾患の治療は手技の開発や器機の進歩により多様化し, それぞれ専門的技術が求められるようになった. 胆管結石症は現在, 内視鏡的乳頭切開術と内視鏡的乳頭バルーン拡張術の内視鏡治療が主体になっている. しかし乳頭機能障害の問題点は残り, 実際乳頭機能を温存した方が結石再発は少ない. 外科的には開腹胆管切石は安全確実な方法であるが, 侵襲性に難がある.腹腔鏡下手術は理想的な方法であるが難度が高く, 今後の外科医の習熟が望まれる. Lemmel症候群の病的診断は容易でなく, 手術の決定は慎重な方がよい. Mirizzi症候群とconfluence stoneは内視鏡治療が積極的に行われているが, 短期的に確実な治療としての外科治療を考慮すべきである. 膵・胆管合流異常症は胆管拡張と非拡張に分け, 診断・治療を熟慮して選択すべきである.肝内結石症は経皮経肝的内視鏡治療と外科手術がある. 胆管狭窄や胆管癌の合併など病態を見極め専門的治療を要する.

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胆管癌の治療

宮崎勝

2005 年 19 巻 1 号 p. 67-72
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_67

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胆管癌の外科治療は, 唯一の根治を期待できる治療法であり外科切除の意義は極めて大きい.本稿では, 肝内胆管癌と肝門部胆管癌の外科治療の現況について述べる. 肝内胆管癌はその肉眼型分類により予後に差異がみられ, 特に胆管内発育型ではリンパ節転移も殆どなく, その切除後予後は極めて良好である. 一方, 腫瘍形成型および胆管浸潤型はその型が混合する例も多くみられ, 切除成績は不良であるが治癒切除によってのみ予後の改善が図れることから, 外科切除至適例の選択が重要である.肝門部胆管癌に対しては, 門脈塞栓術, 肝実質温存切除術, 減黄衛等の工夫により手術死亡率は低下してきているものの, 未だ十分ではない. 血管合併切除および拡大肝切除により切除率は向上, 切除後成績も40%の5年生存率が治癒切除例では得られるようになってきた. しかしながら, 血行再建例においても門脈単独切除再建例では予後の改善が期待されるものの, 肝動脈合併切除例では予後の改善は期待できないと言える. 今後, より厳密な外科切除適応症例の選択の上で積極的な外科治療を行い, さらなる予後の向上を図ることが必要である.

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肝内胆管嚢胞腺癌の1切除例

山村真弘, 浦上淳, 久保添忠彦, 伊木勝道, 松本英男, 山下和城, 平井敏弘, 角田司

2005 年 19 巻 1 号 p. 73-78
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_73

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症例は56歳の男性.1998年人間ドックで肝嚢胞を指摘され, 当院入院精査するも明らかな悪性所見なく外来にて経過観察となる. 2002年8月CEAが上昇し, 腹部超音波, CTで嚢胞の増大を認めたため精査目的にて入院した. 腹部CTでは肝外側区域に最大径8cmの多房性の嚢胞性病変を認め, 内部に造影効果を伴う2×1cm大の乳頭状腫瘤を認めた.MRIでも同様に多房性の嚢胞性病変と, 造影効果のある乳頭状腫瘤を認めた.腹部血管造影では腫瘍濃染像や圧排像は認められなかったが, 肝内胆管嚢胞腺癌の疑いで2002年10月16日肝左葉切除術を行った.摘出標本では肝外側区域に8×5cm大の多房性の嚢胞性病変を認め, 内腔の一部に1.5×1.0cm大の乳頭状腫瘍を認めた.病理組織検査では胆管嚢胞腺癌と診断された. 術後2年1カ月経過した現在, 再発の兆候はなく健在である.

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胆嚢十二指腸瘻に併存した総胆管過形成性ポリープの1例

島本強, 鬼束惇義, 片桐義文, 飯田豊, 古川舞子

2005 年 19 巻 1 号 p. 79-83
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_79

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症例は60歳, 女性. 嘔気, 嘔吐を自覚し, 当院受診した. 腹部CT検査で胆石イレウスを疑ったが, イレウス管挿入で閉塞症状はすぐに改善した. MRCPで診断された総胆管結石に対してESTを施行, 結石を摘出したが胆嚢管合流部総胆管内に径3mm大の陰影欠撰を認め, 遺残結石と診断した. また, 胆嚢はほとんど描出されず, 十二指腸が胆嚢管からすぐに描出されたため, 胆嚢十二指腸瘻と診断した. 手術で胆嚢十二指腸瘻を確認し, これを閉鎖, 胆嚢を摘出した. 胆嚢管合流部近傍で総胆管を縦切開すると, 切開部直下の総胆管内に乳頭状腫瘍を認めたため, 腫瘍切除をおこなった. 乳頭状腫瘍は病理組織学的検査で, 炎症を伴った過形成性ポリープと診断された. 胆嚢十二指腸瘻に併存した総胆管過形成性ポリープの報告は, 本例が初めてである.

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5年以上生存中の胃小彎方向にリンパ節転移を伴った肝内胆管癌の1切除例

上田順彦, 大西顕司, 中川原寿俊, 吉光裕, 澤敏治

2005 年 19 巻 1 号 p. 84-89
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_84

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症例は76歳, 女性.胆嚢胆石の治療を目的に入院となった.血液検査成績ではCA19-9が837.4U/mlと上昇していた. 腹部CT検査では肝外側区域に造影効果の不良な境界不明瞭な低吸収域があり, 一部に石灰化を伴っていた. またNo.3, 8aリンパ節の腫大も認めた. なお胆嚢内にも石灰化像を認めた. 以上の所見より, 肝内胆管癌および胆嚢結石と診断し, 手術を施行した. 手術所見では肝外側区域から一部内側区域にかかる腫瘍を認め, No.3, 8aリンパ節の腫大も認めた. 肝十二指腸問膜内, 総肝動脈・腹腔動脈周囲および胃小彎のリンパ節郭清を施行し, 肝左葉および左尾状葉切除を施行した. sStageIV B, 治癒度Bであった. 切除標本では約5.3×3.0cm大の灰白色充実性の腫瘍を認め, 一部に粘液塊を認めた. 病理組織所見は低分化型腺癌が主体で, 一部に粘液癌を認めた. また, 肝門部と胃小彎方向にリンパ節転移を認めた. 術後5年7カ月たった現在, 再発なく生存中である.

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胆管内乳頭状発育を呈した粘液産生肝内胆管癌の2例

石川忠雄, 金子哲也, 金住直人, 井上総一朗, 竹田伸, 長坂徹郎, 中尾昭公

2005 年 19 巻 1 号 p. 90-97
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_90

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症例1は62歳男性, 近医通院中, 反復する胆道系酵素の上昇と軽度の黄疸とが認められていた. 腹部超音波検査にて胆管拡張を指摘され当科紹介となった. 腹部CTでは外側区域中心の肝内胆管の拡張が認められ, ERCP/IDUSでは左肝管を中心に粘液によると考えられる透亮像が認められた. 左肝管に発生した粘液産生腫瘍と診断し, 肝左葉+左尾状葉切除術を施行した. 病理診断は papillary adenocarcinoma with adenoma component, 膵臓のIPMN類似の腫瘍であり, 深達度は mであった. 症例2は52歳女性, 肝機能異常にて近医で検査を施行, 左肝管の拡張とPTBD挿入時の造影で左肝管を中心とした透亮像とが認められ, 精査目的にて当院内科に紹介となった. 左肝管原発の胆管内乳頭腫瘍の診断にて, 手術目的にて当科に紹介, 肝左葉切除術を施行した. 病理診断はwell differentiated mucinous adenocarcinoma, 深達度はssで肝実質に浸潤が認められた. 自験2症例はChenらの“intraductal papillary neoplasia of the liver(IPN-L)”に相当する病態と考えられた.

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胃管再建による食道癌術後に幽門輪温存膵頭十二指腸切除術を施行した乳頭部癌の1例

田中公貴, 安保義恭, 平野聡, 田中栄一, 森川利昭, 近藤哲

2005 年 19 巻 1 号 p. 98-101
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_98

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症例は69歳男性, 1年前に食道癌(Mt)に対し胸部食道全摘術, 胸壁前胃管再建術をうけた. 黄疸を指摘され精査し, Vater乳頭部の腫瘤を認めた.幽門輪温存膵頭十二指腸切除で根治切除が可能と考えられたが, 再建胃管の血流維持が問題となった. 画像上, 膵前方浸潤やリンパ節転移がないことを確かめ, 胃管の栄養動脈である胃十二指腸動脈, 右胃大網動脈と還流静脈である右胃大網静脈, 胃結腸静脈幹が温存可能と診断した. 正確な局所解剖の理解と慎重な剥離操作で, これらの血管を損傷せず, 安全に幽門輪温存膵頭十二指腸切除を施行した.

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腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した肝左葉内側区域形成不全にChilaiditi症候群を合併した急性壊死性胆嚢炎の1例

中島健, 指宿一彦, 山本淳, 武藤充, 後藤崇, 向井基, 河野通一, 谷口正次, 古賀和美, 関孝

2005 年 19 巻 1 号 p. 102-107
発行日: 2005/03/30
公開日: 2012/11/13

DOIhttps://doi.org/10.11210/tando1987.19.1_102

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症例は70歳, 男性. 急性胆嚢炎の診断にて, 当科に紹介され入院となった. 血液生化学的検査にて, 黄疸, 肝機能障害, 著明な炎症反応を認めた. 腹部X線検査にて右横隔膜直下に結腸ガスを認めChilaiditi症候群と診断した. 腹部CT検査では, 胆嚢壁の全周性肥厚と肝左葉内側区域形成不全を認めた. 腹部USは仰臥位では胆嚢は描出不能であり, 左側臥位とし, 右背部からの肋間走査からのみ胆嚢が描出された. 同部位よりPTGBDを施行し, 抗生剤にて加療を行った.肝機能の改善の後, 腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した.手術は通常より頭側に右肋骨弓下のポートを挿入することで, 合併症なく終了した. 肝臓の奇形を伴う胆嚢疾患に対する鏡視下手術は難度が高く困難であるとされている. 本症例では, 発症早期にPTGBDを施行し, 胆嚢頸部への炎症の波及を抑え, トロッカーの位置の工夫することで, 腹腔鏡下胆嚢摘出術を合併症なく施行しえた.

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