肝門部胆管癌切除87症例の遠隔成績を,各種進展様式および根治度の面から検討した.組織型別にみた組織学的胆管周囲進行度(t)別分類では,pap,tub₁症例でt₁もしくはt₂症例の占める割合が62,67%と多く,t₁症例はpap(54%),tub₁(20%),tub₂(3%),tub₃(0%)であった.組織型別にみたstage分類の割合は,pap,tub₁症例でstageI症例が多く,対してtub₂,tub₃症例ではstage IV症例が増加した.pap症例における乳頭型症例の頻度は38%,tub1症例で結節型を示す症例の頻度は33%であり,対してtub₂およびtub₃症例では乳頭浸潤型,結節浸潤型および平坦浸潤型を含む浸潤型が,それぞれ84%,93%を占め,肉眼型から組織型の類推はある程度可能と考えられた.術前画像診断により,肝十二指腸間膜浸潤の程度と腫瘍形態を判断し,間質浸潤が高度で肝十二措腸間膜が棍棒状を呈することが予想される症例では,非切除・集学的治療に振り分け,管腔内発育の旺盛な症例ではcurAを満たす積極的な拡大手術で長期生存の達成をめざす合理的な治療体系の採用が,医療経済の面からも重要と考える.

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超音波パワードプラ法(PD法)の登場により,低速血流の検出能が向上した.そこで,胆嚢壁肥厚性病変の鑑別診断における,PD法(FFT分析を含む)の有用性について検討した.対象は,胆嚢癌16例,急性胆嚢炎95例,肉芽腫性胆嚢炎9例,慢性胆嚢炎20例,胆嚢腺筋症45例で,肝硬変症10例,健常群25例も対照として加えた.なお,診断装置はAcuson SEQUOIA 512を使用した.
PD法では全例に線状の血流表示が得られ,胆嚢癌や急性胆嚢炎では,他疾患に比してより豊富であった.FFT分析結果では,Vmaxは胆嚢癌,急性胆嚢炎,肉芽腫性胆嚢炎においては慢性胆嚢炎,胆嚢腺筋症,肝硬変症,健常群に比べ有意に高値を示した.ま.たま,PたI,,PI,RIは,腿嚢癌,急性胆嚢炎,慢性胆嚢炎,胆嚢腺筋症,肝硬変症で健常者に比べ有意に高値を示した.胆嚢癌と他疾患の鑑別診断では,胆嚢癌症例の最低値であったVmax 40cm/sec,PIl.29を境界値として設定すると,急性胆嚢炎例を除くと2例に鑑別困難例がみられるのみであった.

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症例は77歳,女性.平成10年5月,上腹部痛で近医受診,黄疸を指摘され当院紹介入院となった.CTで胆嚢腫大と腿管拡張を認め,造影CTで中下部胆管内に淡く染まるlow densityな腫瘍を認めた.PTBD造影では中下部胆管内腔に乳頭状の陰影欠損像を認め,その上流側に連続して壁不整を認めた.経皮経肝胆道内視鏡(以下,PTCS)では中下部胆管に乳頭状腫瘍と上流側および下流側に発赤を伴う顆粒状変化を認め,その部位からの生検でadenocarcinomaの診断であった.
以上より表層進展を伴う乳頭型胆管癌と診断し幽門輪温存膵頭十二指腸切除術(以下,PpPD)を施行した.病理組織学的にも,腫瘍の上流側,下流側に表層進展を確認できた.表層進展を疑った胆管癌にPTCSは必須である.

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原発性硬化性胆管炎(以下PSC)のglobal type,stageIIに対して,ウルソデオキシコール酸(以下UDCA)単独投与にて血中アルカリフォスファターゼ(ALP)およびその他の胆道系酵素が完全に正常化した1例を報告した.
患者は66歳,男性,検診にて肝機能異常を指摘され入院した.血液検査では,胆道系酵素の上昇および抗核抗体の陽性を認めた.腹部超音波検査では,胆管壁が2～3mm程度,びまん性に肥厚.内視鏡下胆道造影(ERC)上,肝内および肝外胆管の狭窄と拡張をびまん性に認めた.肝生検組織像では,グリソン鞘領域に線維化と慢性炎症細胞浸潤および細胆管周囲に線維化を認め,piecemeal necrosisも認めた.入院後UDCA 600mg/day連日投与で,7カ月目にALPおよび胆道系醒素が完全に正常化し,以後現在まで保たれている.しかし,胆管壁肥厚は腹部超音波上認められている.PSCに対するUDCAの効果は,stage I までの報告が多いが,今回の症例よりstageの進行した比較的高齢の患者にUDCAが有効であった.

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症例は61歳,女性.閉塞性黄疸とイレウスで入院.肝門部胆管癌術後再発と腹膜播種によるインウスと診断.イレウスは解除術で軽快したが,再発腫瘤は切除不能であり,EMSによる胆道内瘻術を施行した.4本の吻合胆管すべてが狭窄していたため,経皮経肝的アプローチでは最低で同数のPTCDが必要であり,穿刺による侵襲と肝血管損傷の合併症を考慮し,ひとつのアクセスからすべての吻合胆管にEMS留置可能な経皮経空腸的留置術を施行した.手技および経過中に合併症は認めず,約3カ月後の死亡まで黄疸再発はなかった.本法は胆管空腸吻合部狭窄に対して有用なアクセスルートと考えられた.

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高度な腹腔内の癒着が予想される,急性膵炎に対する開腹ドレナージ手術既往例に対し,腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行し得た1例を経験したので報告する.症例は63歳,男性.36歳時に急性膵炎にて,開腹ドレナージ手術が施行されていた.上腹部正中に切開痕と,その左側に2カ所,右側に1カ所のドレーン痕が認められた.第1トラカールは右上腹部に小開腹法で,腹腔鏡挿入用第2トラカールをやや右側の心窩部と右手鉗子用トラカールを臍右側に,腹腔鏡観察下のもと癒着のない僅かなスペースで穿刺挿入し,3孔式の腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した.腹腔鏡下胆嚢摘出術は,比較的癒着の高度な急性膵炎術後においても,適切なトラカール位置の慎重な選択により,施行可能な症例があると考えられた.

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我々は腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)3年を経過した症例でクリップを核とした総胆管結石の1症例を経験したので報告する.症例は81歳,女性.発熱,肝機能異常にて入院.点滴腹管造影と腹部コンピュータ断層写真で,総胆管内にクリップを核とした総胆管結石を認めた.治療は観血的に結石を摘出し,術後経過は良好である.現在,腹腔鏡手術が標準術式となっている今日,同様な症例の報告も増加してきている.今後は,LC特有の遠隔期の合併症の一つとして数えられるものであろうと考えられた.

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