ln Japan as an aging society，many people become aware that eating problem is large burden of care as disabled elderly lives in the community．lt is also true that to take care about eating problem in disabled is a basis of humanity．So rehabilitation approach that emphasizes on the solution or improvement of disablements on daily living is very important intervention for them．ln this paper，I gave a short historical overview of dysphagia rehabilitation in Japan．During the period from 1980 to 1985， a rehabilitation approach to dysphagic patients began in Japan．ln 1986，a videofluorographic evaluation was introduced to this field．Since then，many studies about dysphagia rehabilitation have been presented．By about 1990，a systematic rehabilitation approach began in some hospitals，and some new techniques including an intermittent catheterization were developed．Therapeutic exercise for eating was approved as a medical intervention by the National Health lnsurance System in 1994．The establistment of the Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation in 1995 encouraged an interdisciplinary approach to disseminate．Eager participation from various professionals―especially physiatrists，dentists，nurses，dietitians，and speech therapists―is now advancing dysphagia rehabilitation research in Japan．

伝統的な嚥下の4期連続モデル（four-stage sequential model）を用いて，液体の嚥下時に生じる事象はうまく説明できる．しかし最近になって，健常者の固形食嚥下の研究の結果，従来のモデルには限界のあることがわかってきた．人間が固形食を食べる過程は，人間以外の哺乳類の研究を通して得られた過程モデル（Process model）を使用することで，説明，分類できる．いくつかの重要な新しい発見が指摘できる．すなわち，1．顎と舌の運動は，咀嚼や食物の送り込みの際，連動している．2．口腔内で食物の破砕（processing）が行われている間にも，咀嚼のすんだ食物は口峡を通って中咽頭（口腔咽頭）へと送り込まれている．3．固形食の食塊形成は，口腔ではなく咽頭で行われる．4．咽頭嚥下が開始される前に，食塊が中咽頭に5秒もしくはそれ以上集積することもある．これらの新しい発見を取り入れて，改訂版嚥下4相モデル（revised four-phase model）を提案する．この新しいモデルは，正常生理および異常嚥下を考える上で，重要な意味を有する．

嚥下反射誘発前の食塊の移動様相，および明確な嚥下反射が誘発されてからの舌・咽頭部の運動様相について，顎口腔系に異常を認めない，9か月乳児と成人の嚥下のエックス線テレビ撮影法による観察を行い，比較検討を試みた．あわせて静止画像から解剖学的計測も行った．撮影は極めてエックス線被曝量の少ない高性能エックス線TV撮影装置で行った．乳児と成人で咽頭周囲の計測を行ったところ，乳児の中咽頭から下咽頭へかけての径が相対的に大きいこと，舌骨が前方位に位置し，かつ下顎に近いことが明らかとなった．乳児において，軟口蓋下端，咽頭・口腔境と喉頭蓋上端の高さがほぼ同じであり，中咽頭部が極めて短いことが示唆された．乳児と成人の嚥下を，明確な嚥下反射が生じてから比較すると，鼻咽腔の閉鎖，舌背の盛り上がりによる食塊（乳汁ないしバリウム溶液）の咽頭への移送，喉頭蓋の下降による喉頭口の閉鎖，下咽頭の収縮による食塊の食道への移送が順に生じることで大きな差異は認めなかった．乳児と成人のいずれにおいても，軟口蓋と咽頭後壁による鼻咽腔の閉鎖が嚥下のごく初期に観察され，嚥下中に呼吸が停止していることが再確認された．軟口蓋による鼻咽腔の閉鎖の様式に関しては乳児が軟口蓋を後方へ移動させるのに対し，成人が後上方へ挙上される点で異なったが，上方より軟口蓋と咽頭後壁の接触が離開して上気道の開放される様相は類似していた．以上のように，成人と乳児の嚥下を比較した際，いくつかの相違点，類似点があげられたが，もっとも特徴的差異は嚥下反射の誘発時期であると思われた．すなわち，成人では，舌による食塊の咽頭への送り込み時と嚥下反射の誘発時がほぼ同時期と考えられたのに対し，乳児の嚥下においては，食塊が口腔・咽頭境を通過してから，1秒以上も経過し，かつ咽頭食道接合部にまで達しても，軟口蓋，咽頭，舌骨，喉頭蓋に大きな運動が生じない点で両者の嚥下は大きく異なった．乳児と成人の形態的・機能的相違について両者を関連づけて考察した．

輪状咽頭嚥下障害による嚥下障害患者に対する嚥下訓練手技としてバルーンカテーテル訓練法（以下バルーン法）がある．これは輪状咽頭筋を中心とした食道入口部の食塊通過障害をバルーンカテーテルを用いて改善する方法であるが，現在具体的な訓練法や症例の報告は少ない．今回，我々は輪状咽頭嚥下障害患者17例に対してバルーン法を行った．バルーンの種類としては，膀胱留置バルーンカテーテルと食道ブジー用バルーンカテーテルの2つを症例に応じて使用した．バルーン法の手技としては，a 球状バルーンによる間欠的拡張法，b 球状バルーンによる嚥下同期バルーン引き抜き法，または単純引き抜き法，c 球状バルーンによるバルーン嚥下法，d 筒状バルーンによる持続拡張法の4種類である．症例は11例が脳幹部梗塞，3例がくも膜下出血術後，1例が頚髄損傷，その他が2例であった．　評価は臨床評価と嚥下造影の所見で行った．17例中バルーン法を中心とした嚥下訓練のみで改善がみられたのは9例，やや改善があったものの誤嚥が改善しなかったのは3例，殆ど改善が得られなかったのは5例であった（当院にて手術は7例に行った）．輪状咽頭嚥下障害に対する保存的治療としてバルーン法は有用である．急性期症例だけでなく発症や手術から長期経過した症例であってもバルーン法により改善した症例があり，バルーン法は術後の瘢痕狭窄に対しても効果があることが示唆された．また，バルーン法による訓練期間やバルーンの種類の検討を行ったほか，嚥下造影の咽頭通過の所見から輪状咽頭嚥下障害の分類を考案し考察を加えた．

わが国における高齢化・長寿化は急速に進行しており，医療・福祉・保健領域の連携など社会制度の見直しが急がれている．身体的精神的な健康維持の中心となる食事に対しては，その重要性が多方面から指摘されているが，摂食機能の減退程度と食事内容の関連についての研究は少ない．そこで今回，在宅高齢者（中途障害者を含む）97名とその介護者に対し，食事の実態と客観的な摂食機能状態の評価を行い，以下の知見を得た．

1）日常の摂食時（聞き取り）では，食事時にむせなどの摂食・嚥下機能不全の症状がある者は全体の33.3％にみられたが，テストフード（プリン）摂食時では7.5％にすぎなかった．

2）むせがある者は，日常の摂食時では脳血管系疾患および痴呆・精神障害に多く，テストフード摂食時ではパーキンソン病に多くみられた．

3）日常の摂食時においてむせがある者は，姿勢の不安定が33.3％に，体幹角度の不適が56.6％に，頸部角度の不適が46.5％にみられた．

4）テストフード摂食時にむせがある者においては，姿勢の不安定が71.4％に，体幹角度の不適および頸部角度の不適が66.6％にみられた．

経鼻胃経管栄養開始となった102例（男29例；女73例）を対象として経鼻胃経管栄養の開始から死亡までの臨床的検討を行った．さらに死亡した経鼻胃経管栄養高齢者95例を対象として平均死亡年齢，経鼻胃経管栄養開始後の平均余命，死因を検討した．　経鼻胃経管栄養開始に最も関与した疾患は脳血管障害とアルツハイマー型老年痴呆であった．脳血管障害では病変の大小に関わらず，主に左半球側が直接原因となった．脳血管障害患者はアルツハイマー型老年痴呆患者に比し，経鼻胃経管栄養開始以前から死亡に至るまで呼吸器感染症の影響が強く，アルツハイマー型老年痴呆は食欲異常が経鼻胃経管栄養開始の主たる原因となっていた．　経鼻胃経管栄養開始時の平均年齢は84.0±8.7歳（平均±標準偏差），最高は102歳，最低60歳であった．疾患別の経鼻胃経管栄養開始時の平均年齢は脳血管障害が81.3±8.0歳，アルツハイマー型老年痴呆は89.1±7.9歳，パーキンソン病86.2±5.8歳であった．経鼻胃経管栄養開始後の平均余命は701.9±60.7日（平均±標準誤差）．疾患別の平均余命は脳血管障害群780.5±99.6日，アルツハイマー型老年痴呆620.8±96.3日，パーキンソン病851.8±288.5日であった。アルツハイマー型老年痴呆患者は脳血管障害患者に比し約8歳高齢で経鼻胃経管栄養が開始されていたが，死亡までの期間に差はなかった．　高齢なアルツハイマー型老年痴呆への経鼻胃経管栄養導入については再考の余地があったが，食事に対する意欲がある嚥下障害が強い患者に対しての積極的な嚥下リハビリが望まれた．

プラーダー・ウィリー症候群（Prader-Willi Syndrome：PWS）は，幼児期からの過食による肥満，糖尿病等の合併が特徴であるが，乳児期には哺乳障害による発育不良があり，通常，経管栄養が実施される．哺乳行動は感覚機能等の発達に極めて重要であるが，低緊張乳児への適切な哺乳指導や哺乳器具の開発は一般的には充分とは言えない．今回，重度哺乳困難に対し人工乳嘴の細工や授乳方法を考案し，補助的経管栄養から単独哺乳瓶哺育が可能となった一例を経験し，合わせて本症の哺乳について考察した．対象はPWS男児．哺乳特徴として，吸啜力微弱，吸啜運動発動遅延，哺乳疲労，環境や乳汁温度の影響を受けやすい，傾眠傾向，乏しい空腹表現と顔の表情，舌・口唇・頬の乳嘴への密着度低下，扁平乳嘴形状修正不良，空気嚥下傾向大などがみられた．方法は，新生児用KR乳嘴Sの細工，哺乳時の姿勢，右手の使い方，乳嘴のくわえさせ方，扁平な乳嘴の形状の戻し方，吸啜運動促進法等の授乳方法を考案し，経口哺育を日齢5から164まで実施した．日齢8より哺乳量を確保するために，補助的経管栄養を併用したが，日齢42からは単独哺乳瓶哺育が可能となった．1日総哺乳量，体重，Kaup指数は経時的に増加し，本症の成長範囲内の発育を維持することができた．哺乳行動は，感覚機能・摂食機能・身体・言語等の発達的側面，探索行動の誘発・多種行動パターンへの展開等の行動学的側面，母子相互作用・情緒安定・食欲や意欲の発達等の心理・社会学的側面，障害の受容・理解等の哺乳障害乳児の親への影響等，乳児の発達に極めて重要であるため，本症においても乳児期の哺乳障害への援助は，以後の発達に何らかの影響を与えると考えた．近年，先端医療の進歩により早期に障害が発見・診断される傾向にあり，患者や家族への早期からの様々な介入が可能となってきている．乳児期の哺乳指導や援助は包括的な医療支援として重要であると考える．

慢性期の頭部外傷患者に対し，1年間以上の長期間のリハビリテーション（以下リハ）アプローチを行い，摂食・嚥下機能の著明な改善を得たので，その訓練経過を報告した．　症例は21歳女性，交通事故により受傷，びまん性軸索損傷と診断され，発症から約1年後に，リハ目的で当院に転院となった．機能障害として，嚥下障害，発声障害，四肢麻痺，失調症などを認め，ADLは全介助であった．経口摂取は全くしておらず，栄養摂取は経鼻的経管栄養法のみであった．日常会話の理解はほぼ問題なかったが，表出はうなづき，首ふりによるイエス，ノーのみに限られた．また，不安，抑欝など心理的問題も抱えていた．　まず，患者自身とのコミュニケーションを深めながら，現在の身体の状況と訓練目的，内容について理解させることを試みたところ，患者との間に徐々に信頼関係が築かれ，心理状態も安定した．その上で，嚥下透視検査などの摂食・嚥下評価に基づいて，各スタッフと緊密に情報を交換し，訓練状況をお互いに把握しながら，間接的嚥下訓練から直接的嚥下訓練へと段階的に訓練を進めた．栄養摂取には間欠的食道経管栄養法を導入し，訓練の状況にあわせて，経口摂取へと徐々に移行させ，最終的には経口摂取自立に至った．　本症例で成功した要因として，訓練適応の判断（嚥下機能の改善が見込めるか，廃用性の嚥下障害の関与があるか，訓練を安全に行うことができるかどうかなど）が的確であったこと，摂食・嚥下機能の評価に基づいて段階的な訓練を行ったこと，訓練の状況にあわせて適切な栄養摂取法を選択したこと，患者と円滑なコミュニケーションを図れたこと，入院中から在宅生活を想定した家族指導を綿密に行ったことなどがあげられる．　本症例のような慢性期の摂食・嚥下障害では，訓練の適応を十分に検討した上で，詳細な摂食・嚥下評価を行い，包括的なアプローチへと進めていく必要があることが示唆された．

脳卒中患者に対する摂食・嚥下障害のリハビリテーションに関しては種々の報告がなされているが，頭部外傷により生じた摂食・嚥下障害のリハビリテーションの報告はほとんど見受けられない．　今回我々は，交通事故による頚髄損傷を伴う慢性期頭部外傷患者に対して摂食・嚥下リハビリテーションを行う機会を得て，このような患者に脳卒中患者の摂食・嚥下リハビリテーションに準じたアプローチを行い，経口摂取が不可能な状態から可能な状態にまで回復した症例を経験した．　症例は51歳男性，土木作業員．交通事故により頚髄横断性損傷（C4～5）および頭部外傷を受け，人工呼吸管理下に集中治療が行われた．受傷6カ月後に人工呼吸器から離脱し，気管切開口にカフ付カニューレを挿入した状態で，受傷より約8ヵ月目に当院ヘリハビリテーション目的で転院となった．摂食・嚥下障害については全般的精神機能の低下に伴う廃用性嚥下機能障害が主な原因による嚥下機能障害であると判断した．まず脳卒中などによる摂食・嚥下障害患者へのアプローチ方法を参考に，嚥下筋の廃用症候に対して基礎的嚥下訓練を施行し，精神機能低下に対してはコミュニケーションを充実させる方法でリハビリテーションを行った．同時にコミュニケーションを充実させるためにカニューレを利用して音声表出手段の確立を図った．その結果，全量経口摂取が可能となりカニューレは抜去でき会話も出来るようになった．頭部外傷患者に対しても脳卒中やその他の原因による嚥下障害患者に対するアプローチと同様の方法で問題点を分類して一つ一つ取り組めば，一見困難と思える症例においても経口摂取という残された無上の喜びを提供することが可能であると確信した．

摂食・嚥下リハビリテーション学会（以下，摂食・嚥下リハ）会員を対象に，摂食・嚥下リハの臨床に関するアンケート調査を施行した．アンケート回収率は62.0％，施設別回収率は67.9％であった． 摂食・嚥下訓練実施の有無と，嚥下ビデオレントゲン造影（VFG）実施の有無について注目し，施設を4群に分類した．訓練実施施設中，VFG実施施設は約半数であり，訓練非実施施設は，そのほとんどがVFG非実施施設であった．施設種類別に見ると，病院はVFGを実施している施設が多いが，歯科診療所は訓練のみを行う施設が圧倒的であった． 摂食・嚥下リハに関わる職種としては，看護婦と言語療法士の参加が高く，また多職種で検査・訓練に関わっている施設がほとんどであった．チームアプローチの重要性が認識されつつあるが，一方で職種間のチームワークがとりにくいことを問題点としてあげた施設が約半数を占めた．さらに摂食・嚥下リハに伴う問題点として検査不十分，危険管理の問題などが高率に挙げられた． 調査結果を通し，施設間の連携（特に歯科診療所―病院の連携），検査法・訓練法の教育，リハビリテーションチームの形成などの課題が示唆された．課題の遂行のため，摂食・嚥下リハビリテーション学会が果たす役割は大きいと思われる．