【目的】介護保険施設において，栄養ケア・マネジメントが創設され，摂食・嚥下障害が低栄養状態に大きく寄与している点に着目し経口維持加算が創設された．しかし，算定条件である嚥下内視鏡検査（VE）等を行える医療連携がないこと等から，加算取得の進まない現状がある．今回，VE を導入し，多職種連携による経口維持計画の実施により，誤嚥性肺炎等による入院数の減少と施設の経済的効果を実証し，知見を得たのでここに報告する．

【方法】平成19 年より往診によるVE を導入し，各利用者に適した食事形態や水分のとろみ濃度，介助方法等の具体的な指示を受け経口維持計画を作成，実施した．VE 導入前をⅠ期，導入後3 年間をⅡ期～Ⅳ期とし，それぞれの期における施設利用者の全入院日数と入院理由，そのうち誤嚥性肺炎等での入院日数を調査し，施設の介護サービス費の減収額を算出した．さらに，経口維持加算の算定額の推移についても調査した．

【結果】すべての期において誤嚥性肺炎等は入院理由の1 位を占めており，Ⅰ期には誤嚥性肺炎等での入院日数は延べ933 日であった．Ⅱ期には406 日，Ⅲ期には487 日，Ⅳ期には190 日と誤嚥性肺炎等での入院日数が減少したのに伴い全入院日数も減少し，Ⅰ期と比べⅣ期約920 万円の増収となった．経口維持加算収入でみても，Ⅰ期約27 万円からⅣ期約110 万円と増収がみられたため，合計すると，Ⅰ期と比べⅣ期には約1,000 万円の増収となった．

【考察】VE の結果から，実際の嚥下機能にあった形態や水分の形状，介助方法等の指示を受けることで，安全な食事環境の設定が可能となる．これらを経口維持計画に盛り込むことで，誤嚥性肺炎等をはじめとした入院日数の減少につながった．これらは，利用者のQOL の確保はもちろんのこと，増大する医療費の抑制，施設収入の確保が可能になると考えられ，今後も経口維持に対する取り組みが広がることが切望される．

【目的】あらかじめ提示される音声情報の有無による飲料の種類の予測の成否に，嚥下運動がどう影響されるか，影響に年齢差があるかどうかを検討した．【対象】 摂食・嚥下障害のない健常若年成人（11 名，平均21.7 歳）と健常高齢成人（8 名，平均68.4 歳）を対象とした．

【方法】実験刺激として，5 ml の飲料（りんごジュース，水，青汁）および音声情報（ringo，omizu，aojiru）を使用した．3 種類の飲料と3 種類の音声情報の組み合わせによって，音声情報と実際に投入される飲料が一致する場合と一致しない場合が生じるようにした．

音声情報を提示した1 秒後に，対象者の口腔に飲料をシリンジで注入した．対象者は5 ～ 7 秒間口腔内に飲料を保持した後，純音を合図に，一気に飲み込んだ．その間の嚥下運動を，嚥下音と表面筋電図（舌骨上筋群および舌骨下筋群の筋活動を測定）を介して計測した．従属変数を各嚥下運動パラメーターとした2 種類の分散分析を行った．分析1 では，音声情報無条件および音声情報有条件の結果を分析対象とし，独立変数を飲料と，音声情報の有無，年齢とした．分析2 では，音声情報有条件の結果のみを分析対象とし，独立変数を飲料と，音声情報の種類，年齢とした．

【結果】年齢にかかわらず，音声情報を提示しない場合に，舌骨上筋群最大値が減少した（p＜.05）．高齢者では，音声情報を提示した場合には，飲料と一致しない音声情報を提示した場合に，嚥下音潜時‐舌骨下筋群潜時が有意に短縮した（p＜.05）．

【考察】口腔内投入の事前合図がない場合に，嚥下運動時の筋収縮が不十分となり，高齢者では，予測と異なる飲料を飲み込む場合に，嚥下反射が弱化することが示唆された．高齢者では，音声による事前情報に基づく予測と知覚情報が異なる場合に，摂取物認知の情報処理過程が混乱し，結果として嚥下運動も変化するものと考えられた．

舌は，口腔期嚥下の主体をなす重要な器官である．近年，口腔期障害を有する摂食・嚥下障害患者を対象に，舌接触補助床を用いた治療効果が報告されている．舌接触補助床は，舌運動の低下によって相対的に拡大した嚥下時の固有口腔の容積を，口蓋を肥厚させることで代償する口腔内装置である．しかし，その効果の作用機序については，明らかになっていないことも多い．そこで，本研究の目的は，固有口腔容積の実験的な拡大を口蓋床によって回復した場合の，嚥下時の舌口蓋接触様相の変化を舌圧を指標に評価し，舌接触補助床の作用機序を調べることである．

対象は，健常成人有歯顎者10 名とした．固有口腔容積の拡大とその補償は，咬合挙上（5 mm）用スプリントおよび口蓋床の装着によって行い，非装着時，スプリント装着時，スプリントおよび口蓋床装着時，の3 つを実験条件として設定した．5 個所の測定点を有する舌圧センサシートを直接口蓋へ貼付し，水10 ml，プリン10 g 嚥下時の舌圧を測定し，5 個所の測定点における舌圧発現様相，持続時間，最大舌圧値，積分値を算出し，3 条件で比較した．

この結果，舌圧発現順序は，実験用スプリント装着時に非装着時とは異なり，口蓋床装着時に非装着時と同等の発現順序となる傾向を示した．その他の測定値は，水嚥下時，プリン嚥下時ともに，スプリント装着時において値が小さくなり，スプリントおよび口蓋床装着時において値が非装着時と同等の値になる傾向を認めた．特に，正中前方部および正中後方部で，非装着時と同等になる傾向が認められた．舌接触補助床は，固有口腔容積の相対的な拡大による舌口蓋接触の低下を床の厚みによって回復することで，代償的効果を発揮している可能性が示唆された．

地域療育センターを利用している自閉症スペクトラム障害（以下，ASD）と診断された小児のうち，研究協力の同意が得られた小児とその保護者338 名を対象にアンケートを行った．アンケートの調査項目は，食事時における問題行動の有無，食べ方の問題の有無，感覚偏倚の有無，嫌がる行為の有無，である．アンケートの質問項目について，年齢および発達レベルとの関連，食事時における問題行動の有無・食べ方の問題の有無と感覚偏倚との関連の検討を行った．

食事時の問題行動として「立ち歩く」「ガタガタさせる」，食べ方では「1 品食べ」「詰め込み」「丸飲み」が多くみられた．食事時の問題行動は発達レベルとの関連がみられ，年齢に応じて問題が自然に軽減・消失することが困難であると推察された．

感覚偏倚は「嫌がる触覚がある」「好きな触覚がある」「嫌いな音がある」が30% 以上にみられたが，年齢や発達レベルとの間に一定の傾向はなかった．嫌がる行為は8，9 歳群，正常群に少なく，過去はあったが現在はない「過去あり」の占める割合が多いことから，成長により改善できる項目と推察できた．食事における問題と感覚偏倚の間に多くの関連がみられ，感覚偏倚の軽減が重要であるが，対応は困難と思われる．嫌がる行為が改善している様子がうかがわれたことから，感覚偏倚というASD の特性はありながら，食事時を含む日常生活上の問題を改善できる可能性があると推察された．そのためには，全体的な発達を促す対応が重要と思われた．

【目的】本研究の目的は，国内の介護老人施設において，（1） 管理栄養士・栄養士（以下，管理栄養士等）が嚥下障害者に提供される食形態にどのような影響を与えているか，（2） 食形態を決定する場合の評価方法について，管理栄養士等の関与により，どのような差異があるのか等を調査・分析し検討した．

【対象】独立行政法人福祉医療機構が運営するWAMNET（Welfare And Medical Service Network System）に2007 年11 月時点で登録されていた北海道，東京，神奈川，愛知，京都，熊本県内の介護老人施設の全数，合計2,767 施設を調査対象とした．

【調査方法】2007 年11 月以降，上記施設の管理栄養士等宛に調査票を郵送し，2008 年2 月までに回答を郵送で得た．

【結果】調査票を送付した2,767 施設のうち，回答が得られたのは1,639 施設（59.2%）からであった．回答のあった1,639 施設のうち，回答者の資格（管理栄養士，栄養士の別）の記入のないもの等を除外し，本研究の対象となった施設数は1,251 となった．

にんじんの煮物を例とした場合，嚥下障害（嚥下障害のみの場合，および，咀嚼障害もあわせもつ場合）のある人にどのような食形態で提供するかについての回答（複数回答）では，「ミキサー」形態での提供が回答比率で最も高く（74.0～75.1%），次に「とろみ」が回答者の多数（54.9～53.9%）によって選択された．

嚥下障害がある入居者に提供する食形態の決定に管理栄養士等が関与している場合（回答全体の78.7%）と関与していない場合（同じく21.3%）で施設をグループ分けし，管理栄養士等の関与，非関与の別による食形態の提供種類数の差異を分析した．その結果，比較するグループのサイズが大きくないための限界はあるが，比較したグループのN数の最も大きな対比群では，管理栄養士等が関与する施設群の食形態の提供数が有意に高くなっていることが示された．

食形態を決定するための評価方法に関しては，介護老人福祉施設区分の場合，医師，看護師と介護職員のみが決定している施設の場合に対して，これらの職種に加えて管理栄養士等も加わっている施設の場合では，臨床評価，ミールラウンズ，および本人もしくは家族の希望等，複数選択の回答率が高く，逆に，これらの単独回答の比率が有意に低かった．

【考察・結論】日本の介護老人施設における嚥下障害者の食形態の決定には，各施設の事情により管理栄養士等が関与している場合と関与していない場合があるが，施設区分と関与する職種の関連においては，関与している場合，全体として多面的な要素はあるものの，食形態の提供種類数，食形態を決定するための評価方法等の面で，対象者の状況に応じてより多様な対応がされていることが，部分的ではあるが示唆された

【目的】嚥下食の形態を表す用語である「ピュレ」および「ペースト」について，栄養士のイメージする食品を知ること，およびそれらの物性の違いを検討することを目的とした．

【方法】栄養士244 名にアンケート用紙を配布し，31 品目の市販食品に関して，それらが「液体」「ピュレ」「ペースト」「ムース」および「固体」のどの形態に属すると考えるかを調査した．また，用いた市販食品を物性測定し，形態間の物性を比較した．

【結果および考察】栄養士において，31 品目中，7 品目がピュレ，6 品目がペーストと分類された．ピュレかペーストかに回答が分かれた食品は5 品目存在した．本研究結果から，「ピュレ」および「ペースト」について，栄養士のイメージする食品を知ることができた．また，物性をかたさと粘度（60 rpm）で評価した場合，ピュレはかたさ700 N/m²未満，粘度5,000 mPa・s 未満，ペーストはかたさ700 N/m²以上，粘度5,000 mPa・s 以上が目安であると考えられた．

下咽頭梨状窩瘻は梨状窩から甲状腺近傍に向かう先天性瘻孔であり，反復する頸部膿瘍や急性化膿性甲状腺炎の原因疾患として報告されている．深頸部膿瘍で手術後，摂食・嚥下リハビリテーションを行い，改善後の嚥下造影所見で下咽頭梨状窩瘻と診断した症例を経験したので報告する．

症例は，既往歴に特記事項のない65 歳男性．左頸部有痛性腫脹をきたし頸部膿瘍の診断で入院した．第6 病日のCT にて膿瘍の拡大と縦隔炎の合併を認め，同日緊急頸部膿瘍切開排膿術，第12 病日には頸部壊死組織の除去術が行われた．術後，嚥下障害が認められ，摂食・嚥下リハビリテーションを開始した．嚥下造影検査で喉頭挙上不全，咽頭収縮不全，食道入口部開大不全を認め，咽頭残留が著明で嚥下後誤嚥がみられた．食道入口部開大障害に対してバルーン拡張法を試し，即時，効果が確認された．その後，摂食訓練と並行してバルーン訓練を行い，徐々に改善を認めた．第69 病日に，消化移行食摂取の状態で自宅に退院した．改善後の嚥下造影所見にて，左梨状窩から尾側に伸びる瘻管の存在を指摘，下咽頭梨状窩瘻の診断に至り，頸部膿瘍の原因と判明した．嚥下内視鏡検査でも，瘻孔の開口部が確認された．

本症例のように，糖尿病や免疫不全などリスクファクターなく重度の頸部膿瘍をきたした場合，積極的に本症を疑い精査を行う必要がある．

深頸部膿瘍の合併症について，嚥下障害もひとつとしてあげられてはいるが，詳細な報告は少ない．本症例では，咽頭収縮低下，食道入口部開大不全を認め，炎症や組織瘢痕が原因と疑われた．食道入口部開大障害に対し慎重にバルーン拡張訓練を施行し有効であった．

両側延髄内側梗塞により嚥下障害を呈した1 症例を報告する．症例は42 歳の男性．悪心，嘔吐，ふらつきで発症し，近医に救急搬送された．誤嚥性肺炎を併発し，第16 病日に気管切開術を施行．発症約2 カ月で，リハビリテーション目的にて当科に転入院となった．

転入院時は，意識清明，痙性四肢麻痺および左半身の感覚障害を認めた．舌，軟口蓋に明らかな運動障害は認めなかった．嚥下内視鏡検査では，唾液が梨状窩に多量に貯留し，持続的に喉頭内に流入していた．経鼻胃管を留置し，経口摂取は未実施であった．

　気管切開カニューレ離脱・経口摂取に向け，カフ脱気下での発声・喀痰訓練，リクライニング位での直接訓練を開始し，訓練開始から約3 カ月で気管切開孔閉鎖，嚥下食による3 食経口摂取が可能となった．気管切開カニューレ離脱後の嚥下造影検査では，食道入口部の開大は保たれているものの咽頭収縮は不十分であり，嚥下後に多量の咽頭残留が確認された．また，喉頭挙上運動の開始遅延による液体の不顕性誤嚥を認めた．メンデルソン手技や息こらえ嚥下の訓練を行い，訓練開始より約4 カ月で普通食の摂取が可能となった．

両側延髄内側梗塞後の嚥下障害について，これまでの報告では，重症例はいずれも誤嚥性肺炎により予後不良な経過をたどっていた．本症例も急性期には重度の嚥下障害を呈したものの，呼吸障害を免れたこと，若年で体力もあり気管切開カニューレ離脱・経口摂取に向けた積極的な治療介入を行えたことにより，良好な経過をたどることができたと考えられる．

パーキンソン病は，進行性の神経変性疾患で，振戦，固縮，無動，姿勢反射障害などの運動症状が主徴である．口腔では，流涎，ジスキネジア，嚥下障害が高頻度にみられる．近年，進行期パーキンソン病患者に対する視床下核脳深部刺激療法（Subthalamic nucleus deep brain stimulation：STN-DBS）が数多く実施されるようになってきた．STN-DBS は，外科手術でパーキンソン病の運動症状の改善や投薬量を減らすことを目的とした治療法である．一方で，嚥下障害に対しては一定の見解が得られていない．今回，われわれはSTN-DBS を受けたパーキンソン病患者3 例に対し，全例でDBS 術後半年に，うち2 例は術前と術後1 週間に，DBS オン時とオフ時で嚥下造影検査を行った．その結果，症例によって異なる変化を経験したので報告する．

【症例1】69 歳の男性．パーキンソン病を発症し罹病期間18 年でSTN-DBS を施行．術前後で，パーキンソン病統一スケール（UPDRS）パートⅢは66 から24 に改善した．術後半年でVF 検査を行ったところ，DBS オフ時よりDBS オン時で口腔咽頭通過時間は短縮し，嚥下障害スコアは改善していた．

【症例2】72 歳の女性．パーキンソン病を発症し罹病期間10 年でSTN-DBS を施行．術前後でUPDRS パートⅢは19 から17 と，大きな変化はみられなかった．咀嚼嚥下状態は，術後1 週間ではDBS オフ時よりむしろDBS オン時で口腔咽頭通過時間は延長し，嚥下障害スコアは悪化した．しかし，術後半年では，DBS オフ時とオン時ともに嚥下障害スコアは改善した．

【症例3】56 歳の女性．パーキンソン病を発症し罹病期間13 年でSTN-DBS を施行．術前後で，UPDRSパートⅢは56 から5 に改善した．嚥下障害スコアは術前，術後1 週間，術後半年で，DBSオン時とオフ時の間に差はなかった．