バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術 (B-RTO : balloon occluded retrograde transvenous obliteration) 施行時, 塞栓すべき胃粘膜下静脈瘤の同定と流出路の連続性確認が最も重要で, 流出路のみを閉塞してしまうと胃静脈瘤破裂を逆に助長する危険がある.今回我々は脳神経領域の主に脳動脈瘤の血管内治療に際して頻用されている3D-rotational angiography (以下, 3D-RA) を用い, 全例において塞栓すべき静脈瘤と流出路の連続性の描出に成功した.この手技は簡便さや低侵襲性および経済性において有用であると考えられる.

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肝癌の進行度よりみた肝癌合併食道胃静脈瘤に対する治療戦略を確立することを目的に検討を行った、検討1ではCLIP (Cancer of the Liver Italian Program) 0-2のCLIP0-2群 (n=28) とCLIP3-6のCLIP3-6群 (n=19) に分け後向きに比較検討した.検討2では切除不能肝癌と診断された食道静朋瘤症例26例を無作為にEIS施行群 (n=13) と無治療群 (n=13) に分け前向きに比較検討した.CLIP0-2群において静脈瘤の出血率や生存率は出血例と予防例との間で有意な差は認められなかった.一方, CLIP3-6群において出血率は出血例と予防例との間で有意な差は認められなかったが, 出血例の生存率は予防例に比べ有意に低かった.切除不能肝癌においては出血率, 生存率ともにEIS施行群に比べ無治療群では有意に低かった.CLIPスコア0-2の食道胃静脈瘤は相対的治療適応であり, Vp3症例を除いたCLIPスコア3-6の静脈瘤は絶対的治療適応であると考えられた.

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症例は74歳男性.大量吐血にて本院救急外来を受診.内視鏡検査所見で, 食道・胃静脈瘤がみられ、胃静脈瘤よりの噴出性出血が確認された.S-B tubeによる一時止血を行うとともに, B-RTOを施行することとした.しかし, 胃腎短絡路は存在したものの細く, B-RTVでは流出路として下横隔静脈が描出されるのみで, 胃静脈瘤本体は全く描出されなかった.そこで, 意識レベルが低く呼吸停止は全くできなかったが, 止血処置が急務であることを考慮し経皮経肝的アプローチによりPTS (percutaneous transhepatic sclerotherapy) を施行した.脾静脈造影にて短胃静脈と門脈左枝中枢部より分岐するaberrant left gastric veinを流入路とする著明な胃静脈瘤が描出され, また後者より食道静脈瘤の描出もみられた.この両者にマイクロカテーテルを挿入し, 金属コイルにて血流を低下させた後, 50% EOI 23 mlを注入し塞栓を行った.術後, 腹水の一過性増悪と肝機能の一時低下がみられたが, 静脈瘤の血栓化と完全な止血効果が得られた.

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症例は65歳女性.既往歴として帝王切開手術時に輸血歴がありC型肝炎およびHCCを指摘され当院消化器内科に通院中であった.大量下血を来しショック状態となり当院に搬送された.上下部消化管内視鏡を行ったが明らかな出血源は認めなかった.造影CTおよびCTAPで膀静脈への側副血行路の発達および臍下小腸内に著明な造影剤の貯留を認め小腸静脈瘤破裂の診断にて緊急手術を行った.開腹所見では帝王切開の手術創に2カ所の小腸が癒着しその部位に臍静脈から連なる静脈瘤を認め, これが小腸内に破裂したものと診断した.それぞれの静脈瘤の結紮のみを行い小腸切除は行わなかった.小腸静脈瘤は消化管静脈瘤の中でも稀な疾患であるが腹部手術既往のある肝硬変および門脈圧亢進症症例の消化管出血の原因として常に念頭に置くべき疾患であると考えられた.

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症例は64歳女性.食道静脈瘤に対して他院で食道離断術を受けたが, 遺残再発のため当科に紹介された.食道静脈瘤は離断後にもかかわらずLsF3CbRC1であり, 治療前CTでは中部食道に壁外シャントも疑われたため, 内視鏡装着バルーンを2個装着しethanolamine oleate (EO) で硬化療法を施行した.食道壁外へ硬化剤がわずかに流出したが, 治療前CTで診断した供血路を塞栓することができた.治療終了後心窩部痛と頭痛が出現し, 一過性の高血圧が持続した.治療直後麻痺症状は認めなかったが, 4時間後意識レベルの低下, 対光反射の鈍化および左片麻痺が認められた.頭部CTで多発性脳出血を認め緊急手術を施行したが, 6日目に死亡した.硬化療法後の脳出血は1例の報告のみである.脳出血の原因は明らかではないが, 一過性高血圧の関連も考慮し治療に伴う合併症として念頭に入れるべきである.

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保存的治療が不能であった食道胃静脈瘤に対し経腹的食道離断術を施行した1例を経験した.症例は48歳男性.C型, アルコール性肝硬変にて近医経過観察中2度の食道静脈瘤破裂に対し, 内視鏡的静脈瘤結紮術 (Endoscopic variceal Iigation 以下EVL) および内視鏡的硬化療法 (Endoscopic injection sclerotherapy 以下EIS) の施行歴がある.最後の内視鏡治療の2年後, 食道胃静脈瘤を認め再度近医入院するも, 3 dimension computed tomography (以下3D-CT) にて蛇行拡張した左胃静脈と, 左肺静脈へのシャントも認めたため, 内視鏡的, Interventional radiology (以下IVR) 的治療困難と判断され, 外科的治療目的で当科紹介となった.肝予備能は保たれていたことから経腹的食道離断術を施行し, 術後経過問題なく退院.術後の3D-CTでは左胃静脈は描出されず, 内視鏡的にも胃食道静脈瘤の改善を認めた.内視鏡的, IVR的治療が普及した現在ではこのような難治性食道胃静脈瘤に対する手術適応は狭められているが, 本症例のように肝機能が保たれている特異シャントの場合には未だその意義は大きいと考えられた.

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慢性型の特発性血小板減少性紫斑病 (idiopathic thrombocytopenic purpura: ITP) は, 血小板に対する自己抗体により惹起される自己免疫疾患であり, ステロイド療法, 脾摘や免疫抑制剤投与などが行われてきた.しかし, 1998年にはじめてH.pylori除菌治療により血小板の増加が認められたという報告がされて以来, 多くの国でその臨床的検討が行われている.その結果, 本邦では約半数の症例でH.pylori除菌療法が有効であり, その安全性および長期効果も確認されつつある.ところが, そのメカニズムや治療効果の予測因子など詳細不明なところも多い.そこで本論文では, これまでの国内外の臨床研究を中心に紹介し, 慢性ITPにおけるH.pylori除菌療法の治療成績, 血小板増加に関与する因子更には今後の問題点についても述べてみたい.

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