近年, 食道静脈瘤症例の集積に伴い, 食道静脈瘤を合併した胃癌症例を経験する機会も増加している.今回われわれは, 過去19年間に当教室で経験した13例と本邦報告例84例, 計97例ついて, 治療法および問題点について検討した.教室においては食道静脈瘤の再発は胃全摘+脾摘+腹部食道血行遮断術を施行した症例では22.2% (2/9) のみであった.幽門側胃切除術+EISを施行した症例は100% (2/2), 術後静脈瘤の再発を認めた.門脈圧充進症例に胃癌を合併した場合の術式選択には, 胃癌の進行度とともに, 肝障害の程度, 食道胃静脈瘤の程度をよく把握することが肝要である.肝機能が良好である場合, 胃全摘+脾摘+腹部食道血行遮断術が最も有効であったが, L領域占居胃癌で肝障害が強い場合には, 幽門側胃切除術にとどめ, 脾摘も併施せず, 静脈瘤に対しては内視鏡的硬化療法 (EIS) による追加治療を行うのが有効であると考えられた.

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筆者らは食道・胃静脈瘤治療に対して, 1982年に内視鏡的治療の導入後, 内視鏡的治療を第一選択としてきた.内視鏡的治療が広まっている現在, 手術の役割について検討した.対象は1982年5月から2000年3月まで内視鏡的治療を行った288例である.静脈瘤関連の手術既往は食道離断術が7例, Hassab手術が2例にみられた.胃静脈瘤の待期・緊急例では食道静脈瘤の待期・緊急例より手術付加必要例と静脈瘤の再出血例を多く認めた (p<0.05).288例の内視鏡的治療無効例は, 手術付加4例, 静脈瘤再出血死7例, 潰瘍穿孔死1例, 食道穿孔死1例の13例で, 275例 (95.5%) で内視鏡的治療は有効であった.難治性胃静脈瘤に対する早期手術と, 内視鏡的治療が本来適応外である局所性門脈圧亢進症に対する手術を考慮する必要がある.

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胃・食道静脈瘤に対して内視鏡的治療を施行した418例中45例 (10.8%) に特異な十二指腸びらんを認めた.十二指腸炎として日常散見される病変は, 球部を中心として斑状に小びらんが観察されることが多いが, 門脈圧亢進症例に観察される十二指腸びらんは, ケルクリングひだに沿って輪状に配列する傾向をもっていた.超音波内視鏡所見としては, 十二指腸壁の浮腫, 十二指腸壁内および壁周囲の管腔構造の増生が観察された.組織学的には粘膜層および粘膜下層の浮腫と血管拡張を特徴としていた.このような特徴的な十二指腸びらんをもたらす要因として, 門脈圧充進状態による血流のうっ滞からくる粘膜抵抗の減弱が関与しているものと推察している.門脈圧充進症例にみられる特異な十二指腸びらんはportal hypertensive duodenopathyの一つと考えられる.

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食道静脈瘤302症例を対象に, 内視鏡的形態と門脈血行動態について比較検討した.1) SMA造影・SPA造影での左胃静脈の描出率はF₁症例/F₂症例/F₃症例で47/66/84%, 短胃静脈の描出率はそれぞれ13/21/24%, LGA造影での食道静脈瘤の描出率はそれぞれ97/100/100%であった.2) 左胃静脈の血流方向はF₁症例では求肝1生47%, to and fro 23%, 遠肝性23%, 不明7%であり, 静脈瘤形態の増大とともに求肝性およびto and froの頻度は低下し, 遠肝性の頻度は上昇した.3) 食道静脈瘤は血行動態上, 胃体上部粘膜血流が主たる供血源となり, 門脈系血流の関与を認めない “LGA単独型食道静脈瘤” と, 供血源が胃体上部粘膜血流および門脈系血流の両者に由来している “混合型食道静脈瘤” とに分類できた.前者はF₁静脈瘤症例の約半数, F₂静脈瘤症例の約1/4, F₃静脈瘤症例の約1/6を占めるのに対して, 後者はF₁静脈瘤症例の約半数, F₂静脈瘤症例の約3/4, F₃静脈瘤症例の約5/6を占めていた.

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食道静脈瘤に対し, 当センターで開発した内視鏡的静脈瘤結紮術 (EVL) ・マイクロ波凝固法併用療法の長期治療成績を, 本法施行126例を対象に検討した.原則的に術前の超音波内視鏡 (EUS) にて水平方向に蛇行の強いF₃症例や, 巨木型, および傍食道静脈を伴わずLg・cの発達が著明な症例以外を適応例とした. (1) 治療終了までの平均治療回数は2.9回, 治療日数は25.6日と短期間であった. (2) 治療目標となるRCサイン消失率は100%, F₀達成率は97.6%と高率であった. (3) EVL・マイクロ波凝固法併用療法による重篤な偶発症は認めなかった. (4) 遠隔期観察における累積再発率は21.4%で, 再発までの平均期間は462.7日であった.再出血を認めたものは5例 (4%) であった. (5) 再発群は肝癌合併例および胃静脈瘤合併例が有意に多かった. (6) 本治療法は安全かつ短期間に確実な治療が得られ, また長期的にも再発が少なく有用な治療法であると考えられた.

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近年, 門脈圧亢進症に対する治療法として確立された経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術 (trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt;TIPS) は, 経頸静脈的に肝内で肝静脈と門脈の間に短絡路を造設する減圧術である.今回, われわれは食道静脈瘤あるいは胃静脈瘤破裂症例に対して, 既存の方法では合併症が多いと予想される症例に対し, TIPS手技による門脈到達経路である肝静脈から門脈を介した緊急静脈瘤塞栓術 (varicoembolization via intrahepatic portal vein root ; VEIP) を新たに考案・施行し, その手技および利点につき検討を加えた.この結果, 本法はこれまでの門脈を介した胃食道静脈瘤のinterventional therapyでは適応が難しい腹水, 出血傾向のある症例および内視鏡的に止血困難な緊急出血例等に対して有効であり, 胃食道静脈瘤治療の新たな到達経路になりうることが示唆された.

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症例は23歳女性.20歳時, 他院で腹腔鏡下肝生検によりIPHと診断された.23歳時, 1998年1月, LmF₁RC (+) Lg-cF₁RC (-) の静脈瘤を認め他院入院. B-RTVを施行中吐血した.緊急内視鏡で食道静脈瘤からの出血を認めEISを施行した. EIS後突然呼吸停止, 血圧低下し, 心肺蘇生にて回復した.その後外科的治療の目的で当科に入院となった.静脈瘤はLmF₁RC (+) Lg-cF₁RC (-) で, 合併症として原発性肺高血圧症, 抗リン脂質抗体症候群を認めた.抗リン脂質抗体症候群は血栓亢進状態でありB・RTO, EISのような塞栓療法は危険と考え, 直達手術を施行した.麻酔導入時には変化なかったが開腹時, 肺動脈圧が異常高値となり手術中止.閉腹時, 肺動脈圧はさらに上昇し心停止, 心肺蘇生を行ったが回復せず同日死亡した.本例は基礎にある血栓充進状態が手術などの侵襲によりさらに充進し, 肺高血圧症が悪化したため右心不全を来した結果と考えられた.

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