肝外門脈閉塞症 (EHO) に伴う胃・食道静脈瘤に対し予防的内視鏡的硬化療法と抗血小板療法が奏功した1例を経験したので報告する.症例は44歳男性.H12年, 脾静脈塞栓症による小腸イレウスで小腸切除術施行.この際, EHOと診断される.背景血液凝固異常は不明.H14年の上部内視鏡検査でF3CbRC (2+) Liの食道静脈瘤と胃底部から胃体部大彎に多発する胃静脈瘤を認め, 予防的治療目的に入院.内視鏡的硬化療法で食道および胃噴門部の静脈瘤はほぼ消失した.消化管出血歴がないことからいったん, 外来での経過観察としたH16年1月, 腹腔内膿瘍で第3回目入院.切開排膿・抗生剤投与で軽快, 血栓への感染が原因として疑われた.脾静脈塞栓の既往と軽度血小板増多があるため同年7月よりバイアスピリン100mg/日を開始. H16年2月施行の上部内視鏡検査では胃体部大彎の静脈瘤そのものは認められるものの, 発赤・血豆様所見の著明な改善を認めた.

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胃孤立性静脈瘤を合併した24歳男性のWilson病患者に対しB-RTOを施行し, 良好な経過を得ている1例を経験した.胃孤立性静脈瘤は, 出血の頻度こそ少ないが一度出血すると致死的かつ難治性であることが知られている.B-RTO施行後, 3年を経過したが, 無再発であり, 良好な経過をたどっている.消化器内科的な症状が前面にでないWlson病症例においても, 慎重な経過観察と, B-RTOなどの予防的な処置を適切に行うことが重要であると考えられた.

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小児発症の原発性硬化性胆管炎 (PSC) に合併した胃静脈瘤に対してバルーン下逆行性経静脈的塞栓術 (B-RTO) を施行した1例を報告する.症例は11歳, 男性.1991年9月 (1歳8カ月時) に初めて肝障害を指摘された.肝庇護療法を行い外来で経過観察していたが肝障害は遷延していた.1998年3月 (8歳時), 腹腔鏡下肝生検を施行し, 組織学的所見と血液検査所見から自己免疫性肝炎 (AIH) の疑診として内服治療を開始した.2001年8月 (11歳時), 上部消化管内視鏡検査にて緊満感のあるLg-f F3 Cw RC (-) の胃静脈瘤がみられ, 腹部造影CT検査により胃腎短絡路が確認されたため, 2001年8月15日, 予防的にB-RTOを施行した.治療後, 胃静脈瘤は著明に退縮したが一部残存し慎重に経過観察中である.基礎肝疾患については, 胆管炎症状が出現した2003年8月 (13歳時) に内視鏡的逆行性膵胆管造影検査 (ERCP) を施行し肝内胆管にbeaded appearance様所見, 膵体部主膵管に限局性狭細化を認め, 臨床経過ならびに再度の組織学的所見と合わせてPSCと診断した.肝病変は治療抵抗性かつ進行性であり, 脳死肝移植に登録・待機中である.

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症例は81歳, 男性.脳・肺・心疾患の既往を有し, ワーファリン内服中のハイリスク症例であり.巨木型食道静脈瘤 (Lm, F3, Cb, RC (+), E (-), Lg (-)) に対する治療方針決定に苦慮した. ETP法は, 無水エタノールによる血管内皮細胞破壊, トロンビンによる血栓形成という作用機序から考えて非常に効果が高く, 安全であり, 種々の程度・状態の静脈瘤に対して有効な治療法であると考えられる.それ故, ETP法 (Ethanol-Thrombin-Polydocanol法) による内視鏡的硬化療法を計3回施行し, 静脈瘤の著明な縮小を認め, 経過良好であった.

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36歳の大酒家の女性が, 黄疸と腹水の治療目的に入院となった.腹部は著明に膨隆し下腿浮腫も認められた.入院時検査成績ではGOT 265 IU/I, GPT 50 IU/I, ALP 971 IU/I, γ-GTP 220 IU/I, LDH 718 IU/I, TB22.4mg/dl, PT活性59%, Fibrinogen 359 mg/dl, FDP539μg/mlであった.腹部超音波検査では, 肝は明らかに変形・萎縮しており, 多量の腹水の貯留が認められ, カラードプラ法では門脈本幹から脾静脈にかけて門脈血流の逆流が認められた.単純CTでは肝は萎縮が著明で, 高度の脂肪肝の状態であった.アルコール性肝硬変からの肝不全状態と考え, 血清FDPが上昇していたことから, Gabexate mesilateの持続投与とAT III製剤の補充を開始した.その後は黄疸・腹水ともに改善にむかい, 2カ月後に漸く門脈血流は順行性となった.今後, 症例が集積されることにより, 門脈逆流の臨床的意義が明らかになることが期待される.

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症例は66歳男性で, 3型進行胃癌 (T4 (SE), N1, P1) に対し, 他院にて胃全摘+ρ-RouxenY再建施行後であった.術後に多発肝転移巣と肝門部リンパ節転移に伴う門脈狭窄が出現した.難治性食道静脈瘤と輸出脚の静脈拡張があり, 吐血を繰り返していた.EIS施行のため当院紹介受診した.内視鏡検査では吻合部直下空腸粘膜に拡張した静脈と日の丸サインを認め, 空腸静脈からの出血が示唆された.十二指腸静脈からの出血のリスクも高いと考えられた.このため, 効果の持続性と再建経路全体への対応を考慮して, 肝外門脈圧の低下を図ることとし門脈ステント留置を施行した.ステント留置前に約23cmH₂Oあった圧較差は消失し, 術後の内視鏡検査でも空腸脚の静脈拡張の消失を確認した.治療に苦慮したρ-RouxenY再建術後輸入脚および輸出脚静脈瘤出血に対し, 門脈ステント留置術は有効でありQOLの改善に有意義であった.

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日本でようやく定着した感のある生体肝移植であるが, 小児に比べ成人では合併症も多く予後も不良であり, ドナーの安全性とのバランスが非常に困難である.成人間生体肝移植では周術期合併症に対する防止対策が重要となってくる.その中でもRC陽性の食道静脈瘤は移植後出血を起こす可能性が高く, 予後も不良である.このようなRC陽性の食道静脈瘤に対しては術前内視鏡治療, 摘脾, 脾動脈結紮による門脈圧低下, より大きなグラフトによる過小グラフト防止が必要と考えられる.

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