【目的】肝硬変合併門脈血栓症に対し，Xa阻害剤edoxabanの単独投与における有効性，安全性について検討した．

【方法】対象は69例，門脈血栓評価は抗凝固療法開始前，治療開始6か月後，1年後に肝dynamic CTで血栓volumeを測定した．

【結果】抗凝固療法開始前の血栓volume中央値は3.42 cm³で，6か月後，1年後における血栓volumeは0.33 cm³，0.088 cm³で有意な縮小効果を認めた（開始前 vs p＜0.001）．一方で，出血は20例（29％）に認め，内訳は，胃毛細血管拡張症7例，食道静脈瘤出血4例，小腸毛細血管拡張症2例，直腸静脈瘤1例，消化管出血以外の出血では，歯肉出血2例，鼻出血2例，皮下出血，血痰がそれぞれ1例であった．

【結語】肝硬変合併門脈血栓症に対するedoxaban単剤による治療効果は良好であるが，出血などに留意する必要がある．

Objective: Serious adverse events such as gastrointestinal variceal bleeding have been reported in patients treated with atezolizumab plus bevacizumab (ATZ/BV) for unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC). This study aimed to identify factors associated with the aggravation of esophageal varices (EV) in these patients.

Methods: This retrospective study included 67 patients with uHCC who received ATZ/BV. Blood flow volume in the portal vein (PVVo) was measured using ultrasonography before and after treatment. The total shunt diameter (TSD) of three collateral veins, the left gastric, posterior gastric, and short gastric veins, and splenic volume (SV) were assessed using computed tomography. EV were evaluated by esophagogastroduodenoscopy both before and after treatment, and patients were categorized into aggravation and nonaggravation groups. Logistic regression analysis was performed to identify factors associated with EV aggravation.

Results: EV aggravation occurred in 22 patients (33%). Compared with the nonaggravation group, the aggravation group showed significantly greater increases in TSD and SV and smaller changes in PVVo. Multivariate analysis identified increases in TSD and SV above thresholds of 19.3% and 9.4%, respectively, as significant factors contributing to EV aggravation.

Conclusions: Patients showing increased TSD and SV after ATZ/BV therapy require careful monitoring and management of esophageal varices.

小児期に発症した門脈血行異常症は，治療介入後も成人期に至って持続する門脈圧亢進に伴い，食道静脈瘤破裂や肝不全など多彩な合併症を引き起こす．本報告では，小児期に原発性肝外門脈閉塞症または特発性門脈圧亢進症と診断され，40代以降に介入を要した3症例を検討した．症例1は10歳時に食道離断術・脾摘後，成人期に胆管結石発症とプラスチックステント長期留置により胆管消失症候群と肝不全を発症し，生体肝移植を施行．症例2は40代で食道静脈瘤破裂，60代で感染性心内膜炎発症後に大動脈弁置換術を受け，体うっ血を呈したが，周術期管理により安定した経過．症例3は成人期に十二指腸静脈瘤破裂による出血を呈し，内視鏡的止血に成功．これらは長期経過観察の重要性と，個々の病態特性に応じた最適治療戦略の必要性を示唆する．

二次性肝外門脈閉塞症で脾静脈（SpV）・上腸間膜静脈（SMV）合流部の高度狭窄が疑われた症例に多段階的meso-Rexバイパス手術を行った．反復する挙上脚小腸出血で発症，15歳時に当科紹介．脾腎シャント（SRS）と挙上脚静脈瘤を認めたが，SRS閉塞造影でSpV・SMV合流部の開存が確認できなかった．Yグラフト間置でSRSと遠肝性SMV側副路離断部を再開通した臍静脈と吻合しspleno-meso-Rexバイパスとした．術後早期に後者の血流は途絶，spleno-Rexバイパス血流は良好だが脾腫や血小板数に著明な改善なく挙上脚小腸出血が再発．画像再検でSpV・SMV合流部の交通を確認，17歳時，spleno-Rexバイパスグラフト上流側をSMV本幹に変更し，典型的meso-Rexバイパスにスイッチしたところ血小板が増多．SpV・SMV合流部の開存不十分例に多段階手術が有用となりうる．

脾内に瀰漫性動静脈短絡（AV shunt）が発現した門脈圧亢進症において，上腸間膜静脈（SMV）の末梢分枝に超音波ドプラ法（US）で動脈性拍動波が認められるとともに，dynamic CTの早期動脈相においてSMV末梢枝の一部に早期造影が局所的に認められ，SMV末梢域における小さなAV shuntの存在が疑われた3症例を経験した．この小さなAV shuntは門脈圧亢進症による変化を否定できないが，原因不明の肝障害を背景にした脾内AV shunt発現例であり，この門脈圧亢進症には負のスパイラルといえる血流動態的な肝脾相関の存在が推察された．このスパイラルは肝障害による肝動脈の末梢血管抵抗の上昇や脾内でのAV shuntの発現等の他にSMV領域のAV shuntによっても惹起されることが推察される．原因不明の肝障害が疑われる症例にはUSを含めた各種画像診断法によるSMV領域の小さなAV shunt検索も重要と考えられた．

患者は10歳代男性．小児期にデスモイド腫瘍摘出術と浸潤を伴う上腸間膜静脈の合併切除を施行した．術後再発なく経過するも，13年後に多量の黒色便で受診，精査の結果，上腸間膜静脈の閉塞に伴い回腸静脈が拡張，十二指腸と結腸肝弯曲部の静脈瘤を認め，十二指腸静脈瘤出血と診断した．保存的に止血を得られ，待機的手術とした．術中上腸間膜静脈は癒着のため剥離困難，門脈本幹と回腸静脈間は15 cm離れていたため，浅大腿静脈グラフトを使用し吻合した．吻合後に回腸静脈圧は低下，十二指腸静脈瘤は消失した．本症例は若年で全身状態も良好であり，異所性静脈瘤に対して外科的な門脈系の血行再建術を選択し良好な結果を得られた．異所性静脈瘤の確立した治療法はなく，症例に応じて内視鏡やカテーテル治療が選択されることが多いが，患者の状態や各治療法の特徴を踏まえた上で，外科手術を選択することも念頭に入れて治療を行っていくことが重要である．

代謝機能障害関連脂肪肝炎に起因する非代償性肝硬変に対して加療中の70歳代女性．難治性脳症および高度の肝機能障害に対する精査加療目的で当院に紹介となった．ダイナミックCT検査にて巨大下腸間膜静脈-下大静脈シャントが認められ，それに起因する門脈-大循環シャント症候群と診断して，バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（BRTO）を施行した．脳症や肝予備能は改善したものの，術8か月後のダイナミックCT検査で下行結腸周囲に新たな側副血行路の発達を指摘され，大腸内視鏡検査では同部に一致して全周性に発赤所見を伴う連珠状青色静脈瘤を認めた．内視鏡的治療での制御は困難と判断して再度BRTOを施行し，シャントの血栓化と静脈瘤の消失を得た．その後，部分的脾動脈塞栓術を加えることで，静脈瘤の再発や新規出現さらには胸腹水貯留を生じることなく，肝予備能を維持したまま経過良好である．

悪性腫瘍に対する集学的治療を実施する上で，脾機能亢進症や門脈圧亢進症に起因する血小板減少は治療継続を妨げる要因となりうる．我々は，脾機能亢進症を合併した悪性腫瘍症例に対し，腹腔鏡下脾摘術を実施した3例を経験した．いずれの症例も術後に有益な血小板増加が得られ，その後の治療継続が可能となり，予後の改善が得られた．また，術前血小板予測式に基づき適切な症例選択を行うことで，周術期合併症も最小限に抑えられた．本報告を通じて，脾摘術が悪性腫瘍治療の「Bridging Therapy」としての外科治療となりえる点，門脈圧亢進症外科医が果たすべき役割の再考が求められる点などを考察する．