Objective: Pulmonary thromboembolism (PTE) developing after abdominal surgery is a life-threatening complication. The aim of this study was to elucidate the disease-specific frequency of development and prognosis of PTE in patients undergoing abdominal surgery.

Methods: We conducted a retrospective analysis of the records acquired from 11 hospitals, of patients who had undergone abdominal surgery and were diagnosed as having PTE between January 2002 and December 2011. To calculate the annual postsurgical incidence of PTE, we combined the cases of abdominal surgery and cases of postsurgical occurrence of PTE, and analyzed the variables associated with the onset, treatment, and prognosis of PTE.

Results: The incidence of PTE in the patients who had undergone surgery was 0.033％ (17/51,787 patients). The risk factors were age ≥65 years, underlying cancer, especially pancreatic or colorectal cancer and other colorectal diseases, history of cardiovascular disease, and operation time > 2 h. Four patients (23.5％) died shortly after the onset of PTE. The 30-days survival rate after the development of PTE was 76.5％. The poor prognostic factors in the cases of PTE were comorbid blood coagulation disorder(s), preoperative history of anticoagulant therapy, and operation time > 2 h.

Conclusions: Older patients undergoing pancreatic or colorectal cancer surgery appear to be at a higher risk of development of PTE. Presence of congenital or acquired blood coagulation disorder(s) had an adverse influence on the prognosis of patients with PTE.

目的：痔核結紮切除術（以下LE法）にALTAを併用すること（以下EA法）で，内痔核根治術の術後出血が減少するかを検討した．

方法：2007年から2017年に当院で施行した内痔核根治術1,056例を対象とし，患者背景，術後出血の有無，術後出血関連因子などを検討した．研究デザインは，当院での手術症例を対象とした症例対照研究である．

結果：LE法は575例，EA法は481例であった．Clavien-Dindo分類（以下CD分類）Grade Ⅱ以上の術後出血は40例（3.7％）に発症し，EA法ではLE法に比して有意に少なかった（LE法：29例 5.0％ vs EA法：11例 2.2％，p=0.02）．術後在院日数はEA法において有意に短く（LE法：９日 vs EA法：３日，p＜0.001），術後再発は両群間で有意差を認めなかった（LE法：２例 0.3％ vs EA法：１例 0.2％，p=1）．多変量解析の結果，切除した痔核数（３個以上）と術式（LE法）が独立した術後出血関連因子となった．

結語：EA法は術後出血を減少させ，標準術式の一つとなりうる．

Introduction: Many previous RCTs comparing single-incision laparoscopic colectomy (SILC) with multiport laparoscopic colectomy (MPLC) have reported that there are no significant differences in the short-term results between the two types of procedures. However, there are many procedures whose safety and reliability in SILC remain uncertain.

Patients and methods: Introduction of our surgical techniques and identification and evaluation of our experience. Retrospective review of the surgical procedures and outcomes of 376 cases of SILC conducted between September 2009 and September 2020.

Results: There were at total of 194 men and 182 women, and the median age was 74.0 years. Of the total, 65 patients underwent ileocecal resection, 65 patients underwent right hemicolectomy, 36 patients underwent transverse colectomy, 29 patients underwent left hemicolectomy, 52 patients underwent sigmoidectomy, 99 patients underwent high anterior resection, 29 patients underwent low anterior resection, and 1 patient underwent abdominoperineal resection. The mean operative time was 227.5 min, and the mean operative blood loss was 5 ml. Clavien-Dindo classification Grade 3 postoperative complications were detected in 14 (3.7％) cases.

Discussion: SILC is feasible in patients with colorectal cancer. In terms of the short-term outcomes, SILC is similar to MPLC. Our procedures can be performed with no particular difficulty by those who have the skills to perform conventional MPLC.

横隔膜破裂の多くは外傷性であり，特発性は極めて稀である．今回，絞扼性イレウスを伴う特発性横隔膜破裂に対し緊急手術にて救命しえた１例を経験したので報告する．82歳男性．腹痛を主訴に近医受診し，便秘の診断で浣腸施行されたが，腹痛発症から約12時間後にショック状態となり救急搬送された．胸腹部単純CT検査にて，左胸腔内へ小腸の脱出を認め，横隔膜ヘルニアに伴う絞扼性イレウスの診断で緊急手術を施行した．腹腔内を観察すると，左横隔膜の欠損孔から小腸が左胸腔内へ脱出していた．欠損孔に切開を加え，脱出腸管を腹腔内へ整復した．脱出腸管は壊死に陥っていたため，小腸切除を施行した．欠損孔は胸腔と交通しており，特発性横隔膜破裂の診断にて縫合閉鎖した．術後経過は良好である．横隔膜破裂は，呼吸不全や絞扼性イレウスを伴う症例では致命的となる．胸腔内へ消化管の脱出を認めた場合には，早期の診断と治療が必要と考えられた．

経皮内視鏡的胃瘻造設術（Percutaneous endoscopic gastrostomy：以下PEG）は胃瘻造設術の標準的術式として広く普及している．しかし安全な穿刺ルートが確保できない症例もしばしば経験する．本邦においてPEG困難症例に対する腹腔鏡補助下経皮内視鏡的胃瘻造設術（laparoscopic-assisted PEG：以下LAPEG）の報告は散見されるが，単孔式腹腔鏡補助下経皮内視鏡的胃瘻造設術（Single incision LAPEG：以下SILAPEG）の報告はない．今回当科でPEG不可能と判断した３例にSILAPEGを施行した．単孔式では腹腔鏡操作に先立ち臍部創より直視下にTreitz靭帯近傍の空腸に腹腔鏡下腸管クリップを装着することが可能である．内視鏡での送気に伴う小腸拡張を防止でき良好な視野を得られ，かつ創が１つである．平均手術時間は64分，平均出血量は２mlであった．全例術中および術後合併症は認めなかった．術後経管栄養開始までの日数は平均で3.3日であった．本法はPEG困難症例に対する，既報のLAPEGと遜色なく施行可能な一方法と考えられ，若干の文献的考察を加え報告する．

患者は83歳女性．吐血で他院を受診し十二指腸憩室出血と診断された．内視鏡的止血術を施行中憩室が穿孔したため，加療目的にて当院に搬送された．前医にて施行したCTで十二指腸憩室穿孔が原因と考えられる遊離ガス像を認めた．当院到着時の腹部所見で汎発性腹膜炎であり緊急手術を行った．手術所見で十二指腸下行脚外側に穿孔した憩室を認めた．憩室と健常な十二指腸壁の境界を確認して健常な腸管壁の部位にて自動縫合器を用いて憩室を切除した．

その後胆囊を摘出し胆囊管にc-tubeを留置した．幽門側胃切除術を行い結腸後Roux-Y再建した（十二指腸憩室化）後，Y脚吻合部の肛門側空腸から逆行性に十二指腸断端に外瘻ドレナージチューブを留置した．手術時間は３時間11分であった．術後経過は良好で術後16日で退院した．今回われわれは遭遇する頻度が少ないと思われる医原性十二指腸憩室穿孔に対し，十二指腸憩室化手術を行い経過良好であったため若干の文献的考察を加え報告する．

症例は74歳女性で，貧血精査の結果，十二指腸球部の内腔に発育する粘膜下腫瘍を認め，頂部に潰瘍を伴っていた．出血を伴い，内腔を占拠する腫瘍であり切除の方針とし，腹腔鏡内視鏡合同手術（LECS）にて十二指腸球部局所切除術を施行した．可及的に粘膜下層剝離を進め，最深部は全層切開とし腹腔鏡下に切除した．欠損部はAlbert-Lembert縫合で閉鎖し大網被覆を行った．５×３cmの腫瘍を，約２cmの壁欠損で摘出でき，術後狭窄も認めなかった．病理診断結果はBrunner腺過形成であった．出血を伴う十二指腸巨大Brunner腺過形成に対してLECSが有用であった１例を経験したため報告する．

【症例】37歳女性．主訴は腹痛．３年前に虫垂子宮内膜症に起因する急性虫垂炎で腹腔鏡下盲腸部分切除術を施行された．その後黄体ホルモン療法を２年間行った後，不妊治療で凍結胚移植のため内服を終了したところ腸閉塞を発症，保存的加療で改善なく手術を施行した．回腸末端での癒着が強固であり，回盲部切除を施した．病理所見で回腸には複数か所で異所性子宮内膜が介在しており，その破綻に伴う癒着が腸閉塞の原因であった．【考察】腸管子宮内膜症は全子宮内膜症の12％に合併するとされる．その中でも直腸～S状結腸が72％と大部分を占め，小腸での発生は７％，虫垂では３％と報告されている．【結語】生殖年齢女性の腹痛の鑑別として腸管子宮内膜症が挙げられ，不妊治療による子宮内膜症治療中断がリスクとなる．腸管子宮内膜症の診断から治療，その後のフォローにいたるまで，消化器外科と産婦人科の連携が重要である．

症例は74歳の男性．大腸内視鏡検査でポリープを認めEndoscopic mucosal resectionを施行されたが，病理組織学的所見で追加切除の適応となり当科に紹介となった．術前検査は特に異常なく，腹腔鏡下結腸右半切除術を施行した．内側アプローチで開始したがToldt fusion fasciaを確認できず腸間膜を貫通した．尾側からの視野を展開したところ，上行結腸と腸間膜は壁側腹膜と外側で一部癒合しているのみで，後腹膜との間に間隙が存在した．また，トライツ靭帯の形成不全も認めた．自験例は不完全型の腸回転異常症であったが，腸回転異常症には本症例のように報告例のない極めて稀な型も存在する．術前画像診断や術中視野展開などでの注意が必要である．

症例は50歳，女性．慢性B型肝炎の経過観察中，腹部超音波検査にて肝S3およびS6に腫瘤性病変が指摘され，肝S3およびS6部分切除術が施行された．病理組織検査では低分化型肝細胞癌であった．術６カ月後の腹部CT像上，肝S7に肝内再発がみられ，肝後区域切除術が施行されたが，その６カ月後に両側多発肺腫瘤像がみられたため，Tegafur-Uracil（UFT）を用いた化学療法を開始した．化学療法開始６カ月後，新たな肝内再発や両側肺腫瘤像の増悪は認められず，両側多発肺腫瘤に対して両肺部分切除術を施行した．病理組織学所見では転移性肝細胞癌であった．肺切除術後もUFT内服を継続しており，肺切除術から７年８カ月経過した現在も無再発生存中である．肝細胞癌術後多発肺転移症例に対して，外科的切除を含めた集学的治療により長期無再発生存が得られた症例を経験したので報告する．

症例は52歳，女性．上行結腸憩室炎に対しセフトリアキソン２g/日を８日間投与し改善した．しかし第15病日に右季肋部痛が出現し，腹部CTで前回みられなかった胆囊結石，総胆管結石，胆囊壁肥厚を認めたためセフトリアキソンによる偽胆石性胆囊炎と診断した．点滴胆囊胆管造影CTでは胆囊頸部が右肝管，後区域枝に近接し，胆囊管にかけて強く屈曲していた．胆管炎は認めず，強い疼痛を認めたこと，炎症増悪時の胆管損傷のリスクを考慮し同日腹腔鏡下胆囊摘出術とした．術中所見で右側肝円索を認め，胆囊底部より順行性に剝離し胆管損傷なく胆囊を摘出した．術後３日目の腹部エコーで総胆管結石はすでに消失し，術後４日目に退院した．偽胆石はほとんどが無症状で自然消失するが，胆囊炎を発症することもあり注意が必要である．右側肝円索に伴う胆囊の形態異常による偽胆石の排泄障害，炎症増悪時のリスクを考慮し早期に手術を行い良好な経過を得た．

症例は，73歳，男性．約２カ月前から腹部膨満感，食思不振を伴うようになり近医の腹部エコー検査で腹水を認め，当院紹介となった．初診時腹部CTでは膵囊胞は認めず，多量の腹水と胃壁の不正な肥厚を認め，精査目的に入院とした．腹腔穿刺では血性腹水を認め，腹水アミラーゼの高値を認めた．入院後から腹痛が出現し，入院９日目のCTで胃大彎側の網囊内に径６cmの血腫が出現したが，膵との連続性は認めなかった．12日目には貧血が進行し輸血を施行した．20日目のCTで血腫は12cmと増大し，脾動脈には仮性動脈瘤を認めたため，出血性膵仮性囊胞を疑い，開腹手術で囊胞壁の可及的切除と膵体尾部切除，脾摘術を施行した．術後経過は良好で第14病日に退院した．当院初診時には存在せず入院後に網囊内血腫として出現し，画像診断で膵との関連性を見いだせず診断に苦慮した出血性膵仮性囊胞の症例を経験したので報告する．

症例は70歳の女性．検診の腹部超音波検査で膵腫瘍を指摘され，腹部造影CTを施行したところ膵尾部に３cm大の囊胞性腫瘤を認めた．精査加療目的で当科へ紹介となり，超音波内視鏡検査を施行した．穿刺時の液体成分漏出による播種のリスクもあり生検は行わなかった．ソマトスタチン受容体シンチグラフィーを施行し，同部位への集積を認め，また血清クロモグラニンAの上昇がみられたため，非機能性の膵神経内分泌腫瘍が疑われた．腹腔鏡下膵尾部切除術を施行し，合併症なく術後11日目に退院となった．病理組織学的には非機能性膵神経内分泌腫瘍G1であった．膵神経内分泌腫瘍は充実性腫瘍であることが一般的であるが，時に囊胞形成や石灰化を伴う場合がある．今回われわれは単房性の囊胞性形態を呈した膵神経内分泌腫瘍に対し，腹腔鏡下膵尾部切除術を施行した１例を経験したので文献的考察を加えて報告する．

全身浮腫は癌終末期にしばしばみられるが，膵外分泌機能不全によっても発生しうる．今回，膵頭十二指腸切除後膵癌再発症例の全身浮腫に対し膵酵素補充療法により改善した症例を経験した．症例は71歳男性で2014年前医にて膵頭部癌に対し膵頭十二指腸切除が施行された．術後２年のCTで再発を認め化学療法を継続したが，貧血進行および全身浮腫のため緩和療法目的に2018年当院紹介となった．来院時著明な全身浮腫を認め歩行不能であった．内服状況を確認したところ，消化酵素製剤内服歴はなく，浮腫の原因として膵外分泌機能不全を疑い，膵酵素補充療法を開始したところ，３カ月後に浮腫は軽快し歩行可能となった． 膵切除後の膵外分泌機能不全に対して消化酵素製剤投与は必須であるが， 慢性に経過した場合には見落とされることがあり注意が必要である． 膵癌に伴う膵外分泌不全においても膵酵素補充法によりQOLは速やかに改善される．

症例は72歳女性．以前にも複数回の腹痛と左大腿痛を認めていたが，自然軽快していた．今回は痛みが改善しなかったため，救急外来を受診した．腹部CTで左閉鎖孔ヘルニア嵌頓を認めた．脱出した腸管の虚血所見を認めなかったため，エコーガイド下に整復し，２カ月後，待機的に腹腔鏡下ヘルニア修復術（transabdominal preperitoneal repair：TAPP法）を施行した．腹膜を切開・剝離後，Bard 3D Maxを上下左右反転させてヘルニア門を被覆し固定した．術中，右側にも閉鎖孔ヘルニアと大腿ヘルニアを認めたため，こちらも同様に修復した．患者は術後３日で退院し，現在まで再発を認めていない．閉鎖孔ヘルニアは両側発症や他のヘルニアを合併する頻度が高いため，腸管の虚血がなく，整復しえた場合は待機的腹腔鏡下手術が有用である．