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松永 和秀, 安田 卓司, 朝村 真一, 彭 英峰, 杉浦 史哲, 塩崎 均, 磯貝 典孝
2008 年 33 巻 1 号 p.
18-23
発行日: 2008年
公開日: 2008/08/26
ジャーナル
フリー
難治性食道瘻の一次縫合が困難であった２例に対して，大胸筋皮弁パッチグラフトによる瘻孔閉鎖術を施行した。皮島の血行を考慮し，皮島の周囲に多くの脂肪組織を付け，かつ表皮のみをトリミング（真皮は温存）し，最終的に瘻孔のサイズの1.5～２倍（0.5～１cm大き目）の大きさにして，瘻孔を閉鎖した。経口摂取は術後13日目から開始した。術後１カ月目の嚥下造影所見では，検査食通過時，吻合部が若干狭い印象であったが，通過障害は認められず，胃管への移送は良好であった。食事については，患者の誤嚥防止や吻合部への嚥下圧の負担を考慮した嚥下食を提供し，徐々に摂取量と食事形態をアップした。その結果２例とも誤嚥性肺炎や瘻孔の再発をきたすことなく，術後経過は良好であった。
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蒔田 勝見, 緑川 武正, 八木 秀文, 藤原 康朗, 相田 邦俊, 坂本 道男, 大久保 雅彦, 松山 篤二
2008 年 33 巻 1 号 p.
24-29
発行日: 2008年
公開日: 2008/08/26
ジャーナル
フリー
症例は75歳，男性。平成17年７月，タール便を主訴に来院，上部内視鏡で胃体上部に出血性隆起病変を認めアルゴンレーザーにて止血した。胃体下部に同様の複病変がみられ生検でGroup IVであった。１年後の内視鏡検査で胃体下部病変に高分化型腺癌を認めたため，胃全摘術を施行した。病理所見で胃体上下部病変は各々高，中分化型腺癌，深達度mであった。胃体上部病変はCA19-9免疫染色陽性，術前CA19-9は689U/mlと高値でありCA19-9産生胃癌と考えた。胃癌は完全切除され，詳細な画像診断で転移所見は認めなかったが，術後CA19-9は775U/mlと高値を示した。術後CA19-9高値や再上昇は癌遺残，再発を意味するが，肺疾患等でCA19-9が高値を示す報告がある。本例はCA19-9陽性早期胃癌であるが産生胃癌の定義を満たさない。間質性肺炎を併したためCA19-9が術前から術後まで高値を示したと考えられた。
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石畝 亨, 石橋 敬一郎, 宮崎 達也, 北岡 斎, 崎元 雄彦, 石田 秀行
2008 年 33 巻 1 号 p.
30-34
発行日: 2008年
公開日: 2008/08/26
ジャーナル
フリー
小切開・腹腔鏡補助下に胃部分切除を行った胃上部（穹隆部）gastrointestinal stromal tumor (GIST) の３例を経験したので，術式の要点と成績について報告する。患者背景:年齢58～77（平均67）歳，全例女性，body mass indexは20.7～26.2（平均23.2）kg/m
2で，腫瘍径は40～50（平均45）mm，部位は体上部前壁１例，穹隆部大彎２例であった。手術手技の要点:約７cmの正中切開で開腹し，直視下で大網・胃結腸間膜を切離。左胃大網動静脈および短胃動静脈の処理はケント式吊り上げ鈎で視野を確保し，小切開創から挿入した腹腔鏡の補助下に，超音波凝固切開装置を用いて行った。腹部食道左側までの大彎側を十分に授動し，自動縫合器を用いて胃部分切除を行った。結果:手術時間は60～135（平均100）分，出血量は10～180（平均113）gで，術後合併症は認められなかった。術後18～29カ月経過した現在，再発の徴候を認めていない。本術式は標準的な腹腔鏡下手術に制限がある施設でも十分安全に施行しうる術式であると考えられた。
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松谷 英樹, 舘岡 博
2008 年 33 巻 1 号 p.
35-39
発行日: 2008年
公開日: 2008/08/26
ジャーナル
フリー
症例は79歳，男性。2006年12月下旬，腹痛を認め当科受診，腸閉塞症の診断で入院したが数日間で軽快し退院となった。2007年１月上旬，再び腹痛を認め当科入院となった。腹部造影CT検査で上行結腸内に同心円状の層構造を認め，注腸造影検査で回腸への造影剤の流れを認めず上行結腸内に嵌入した陰影欠損像を認め腸重積症と考えられた。大腸内視鏡検査では回腸末端に隆起性病変を認め，生検で悪性リンパ腫と診断された。手術所見は回腸の上行結腸への嵌入が認められ，用手的整復後に回盲部切除術を施行した。先進部は回盲部から４cm口側回腸の径5.5×4.0cmの隆起性病変で，病理組織検査においてdiffuse large B-cell lymphomaと診断された。術後補助療法としてCHOP療法を施行し，８カ月を経過した現在，再発徴候は認められない。
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石崎 哲央, 寿美 哲生, 尾形 高士, 安田 祥浩, 伊藤 一成, 園田 一郎, 鈴木 芳明, 青木 達哉, 島津 元秀
2008 年 33 巻 1 号 p.
40-43
発行日: 2008年
公開日: 2008/08/26
ジャーナル
フリー
症例は80歳，男性。他院に鼠径ヘルニア術後で入院中，腹痛と血便で発症し，腹膜刺激症状と腹部造影CTで上行結腸の虚血性変化と腸管壁に気腫を認め，当院へ緊急入院した。緊急開腹手術を施行，上行結腸は壊疽性変化を呈し，漿膜下に多数の気腫を認めた。手術は結腸右半切除術，回腸人工肛門造設術を施行した。切除標本の病理組織所見では，腸管全層に及ぶ広範な壊疽と粘膜下組織を中心に大小不同の多発する含気性嚢胞を認め，腸管気腫性嚢胞を伴った壊疽型虚血性腸炎と診断した。術後経過は良好で，術後25日目に退院した。腸管気腫性嚢胞を伴った壊疽型虚血性腸炎を経験したので文献的考察を加え報告した。
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境 雄大
2008 年 33 巻 1 号 p.
44-48
発行日: 2008年
公開日: 2008/08/26
ジャーナル
フリー
症例は69歳，男性で，1993年10月に直腸癌に対して高位前方切除術の既往がある。中分化型腺癌で，ss，n(－)，H0，P0，M(－)，Stage IIで，ly0，v0であった。2005年12月にイレウスの診断で当科に入院した。大腸内視鏡検査で肛門縁から20cmに腫瘍による完全閉塞を認め，生検で腺癌と診断された。2006年１月に結腸切除術を行った。病理組織学的診断は低分化腺癌，ly1，v1で，SS，N1，H0，P0，M0，Stage IIIaであった。術後化学療法を行ったが，2006年10月にCEAが15.2ng/mlと上昇し，CTで肺，肝，腹壁，左腋窩リンパ節，両側鼠径リンパ節転移と診断した。S-1とイリノテカンによる化学療法を行ったが，腫瘍の縮小や腫瘍マーカーの低下はなかった。2007年４月からFOLFOX6による化学療法を行っており，腫瘍の進行・縮小を認めていない。当症例では腹壁皮下再発からのリンパ行性に腋窩リンパ節に転移を来したと推測された。
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Takayuki TORIGOE, Kaoru MIYASHITA
2008 年 33 巻 1 号 p.
49-53
発行日: 2008年
公開日: 2008/08/26
ジャーナル
フリー
We report a case of perforative peritonitis due to cytomegalovirus (CMV) colitis in a patient with refractory idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). A 55–year–old woman with thrombocytopenia caused by refractory ITP was treated with steroids despite having undergone total splenectomy for ITP treatment. She was admitted to our hospital with pyrexia and vomiting, and thereafter developed severe diarrhea. CMV enterocolitis was diagnosed based on the presence of serum antigenemia, and ganciclovir therapy was initiated. However, the patient developed panperitonitis during the therapy. An emergency laparotomy revealed perforations in the transverse and descending colon. The affected left colon was resected, and primary anastomosis was performed. Histopathological examination of the surgical specimen resulted in a final diagnosis of perforations due to CMV colitis. The patient had a favorable postoperative course. It should be considered that CMV enterocolitis is one of the most severe complications affecting patients undergoing steroid treatment. Especially, intestinal perforation due to CMV enterocolitis may result in a poor prognosis, and therefore, early diagnosis and surgical therapy in these patients are of utmost importance.
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北岡 斎, 石橋 敬一郎, 権田 剛, 石畝 亨, 崎元 雄彦, 中田 博, 宮崎 達也, 石田 秀行
2008 年 33 巻 1 号 p.
54-57
発行日: 2008年
公開日: 2008/08/26
ジャーナル
フリー
症例は38歳，男性。検診で便潜血反応陽性を指摘されたため，注腸検査，下部消化管内視鏡を行ったところ，上部直腸前壁に径約３cmの表面平滑な低隆起性病変を認めた。直腸粘膜下腫瘍の疑いで，経肛門的直腸腫瘍摘出術を施行した。切除標本は約４cmの嚢胞状病変で，内部にゼリー状の内容物を認めた。組織学的には固有筋層外側直下に大腸粘膜に覆われた嚢胞状構造を認め，この粘膜自体も粘膜下層や固有筋層を伴っており，直腸重複症と診断した。
成人直腸重複症はきわめて稀な消化管奇形であり，本邦報告例は本症例を含めて５例のみである。術前診断は困難であるが，欧米では癌化の報告もあり，直腸の粘膜下腫瘍の鑑別診断として本疾患を念頭におく必要がある。
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安田 里司, 中尾 武, 平尾 具子, 伊藤 眞廣, 土井 新也, 山田 貴, 細井 孝純, 杉原 誠一, 今川 敦史
2008 年 33 巻 1 号 p.
58-63
発行日: 2008年
公開日: 2008/08/26
ジャーナル
フリー
症例は73歳，女性。平成18年６月中旬より動悸，立ちくらみ，食欲不振が出現し，近医を受診した。狭心症を疑われて６月24日近医を紹介されたが精査にて否定され，電解質異常（Na 116mEq/l，K 1.9mEq/l，Cl 72mEq/l）のために同日当院内科に入院した。電解質補正のため点滴加療を行い，腹部造影CT検査にて直腸に分葉状の腫瘤を認めた。S状結腸内視鏡および注腸検査にて上部直腸および下部直腸に絨毛状の腫瘤を認めた。経肛門的切除を行い，電解質異常は術後速やかに改善した。病理組織学的所見では絨毛状に増生する悪性腫瘍で，深達度はmであり治癒切除と判断した。大腸の絨毛腫瘍が大量の粘液を分泌し電解質異常をきたすelectrolyte depletion syndromeは比較的稀な疾患である。進行癌を示唆する所見がなければ経肛門的切除などの縮小手術にて根治が期待できる。
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田中 肖吾, 山本 隆嗣, 上西 崇弘, 大野 耕一, 久保 正二
2008 年 33 巻 1 号 p.
64-68
発行日: 2008年
公開日: 2008/08/26
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症例は58歳，男性。von Hippel-Lindau病と診断されている。2003年３月肝S4に２cm大の占居性病変を指摘され肝血管腫もしくは血管芽腫と診断のもとに経過観察されていた。2004年６月増大傾向や腫瘍マーカーの上昇などは認めなかったが確定診断目的に生検したところ腺癌と診断され当科に紹介となった。肝内胆管癌と診断し，2004年９月肝拡大内側域切除，胆嚢摘出術，肝十二指腸間膜内リンパ節サンプリングを施行した。腫瘍は径1.6cmの小型腫瘤形成型肝内胆管癌で，組織学的に中分化型管状腺癌でリンパ管侵襲を伴っていたがリンパ節転移は認めなかった。術３年２カ月後の現在，無再発生存中である。von Hippel-Lindau病に肝内胆管癌を併発したとの報告はなく，また肝内胆管癌の臨床像も典型的でなく貴重な症例と考え報告した。
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住吉 辰朗, 鈴木 研裕, 井上 弘, 大東 誠司, 柵瀬 信太郎, 小野寺 久
2008 年 33 巻 1 号 p.
69-73
発行日: 2008年
公開日: 2008/08/26
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症例は65歳，男性。心窩部痛，嘔気を主訴に2005年８月当院受診。黄疸および右季肋部に圧痛を認め，来院時血液検査では肝胆道系酵素値の異常を認めた。腹部超音波検査，造影CT検査では，径1.5cmと総胆管の拡張を認めた。ERCP検査では膵管に異常所見を認めず，胆管は造影されなかった。胆道造影検査にて下部胆管の完全閉塞を認め，胆汁細胞診で腺癌と診断された。以上の所見より下部胆管癌と診断し，幽門輪温存膵頭十二指腸切除術を施行した。術後病理組織学的検査で中分化管状腺癌が主体だが，浸潤部に角化，細胞間橋などを示す扁平上皮癌の成分を認め腺扁平上皮癌と診断された。扁平上皮癌の成分は最も膵浸潤が著しい部位の先進部に認められ，このことは，扁平上皮癌が強い浸潤傾向を示すことを示唆すると考えられた。
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Shigeo HISAMORI, Masaaki AWANE
2008 年 33 巻 1 号 p.
74-77
発行日: 2008年
公開日: 2008/08/26
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We describe herein a case of necrotizing fasciitis (NF) concurred with stageIVA gallbladder cancer (GBC) successfully treated by two–step surgical procedures. A 55–year–old Japanese woman complaining of abdominal pain was admitted to our hospital. Examinations showed NF concurred with advanced GBC. After the debridement of necrotic tissues by aggressive surgical intervention, we waited for the NF wound to heal. Subsequently we performed a right extended hepatectomy with removal of a portion of the common bile duct and partial resection of diaphragma for GBC, and skin flap plasty for the scar of NF. This patient is still alive with no signs of recurrence more than three years after primary operation. We believe that inflammation caused by advanced GBC led to NF, and to our knowledge, similar cases have never been reported. This case suggests that complete infection control of NF prior to radical operation for malignancies should be considered to treat patients of NF accompanied by malignancy.
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松井 聡, 長田 真二, 小森 充嗣, 徳山 泰治, 坂下 文夫, 高橋 孝夫, 山口 和也, 吉田 和弘
2008 年 33 巻 1 号 p.
78-83
発行日: 2008年
公開日: 2008/08/26
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腫瘤形成性膵炎と膵癌との鑑別は極めて困難で，治療方針の決定に苦慮する。今回われわれが経験した２例ともに，腹部CTやMRIなどで確定診断に至らず，現段階で最も正診率の高いEndoscopic Ultrasound-guided Fine Needle Aspiration Biopsy（EUS-FNAB）においても悪性の確診がなかったが，腫瘍マーカーの高値や閉塞性黄疸を伴っていたことを根拠に膵頭十二指腸切除術を施行した。結果的には摘出標本の病理結果より腫瘤形成性膵炎と診断され，いずれも悪性像は確認できなかった。腫瘤形成性膵炎に対しては厳重な経過観察を治療方針とする見解もあるが，一般的に膵癌の根治性が低いことを考慮すれば，長期間の経過観察は治療機会の喪失に直結する期間ともなりうる。ゆえに，現時点で本疾患においては，確実な膵癌の否定をなしえない限り，治療的診断の意味でも積極的な外科的切除の選択を考慮する必要がある。
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柏木 慎也, 齋藤 智尋, 高山 敦子, 内沼 栄樹
2008 年 33 巻 1 号 p.
84-87
発行日: 2008年
公開日: 2008/08/26
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今回われわれは，陰茎亀頭部に限局した母斑の治療に人工真皮を用いて良好な結果を得たので報告する。症例は12歳，男性。下腿骨折にて入院中に，陰茎のかゆみにて泌尿器科を受診時，包皮を翻転した際に発見された。色素性母斑は12×15mmで亀頭部に存在した。辺縁は不整で，隆起はしていなかった。また陰茎包皮には母斑は認めなかった。全身麻酔下にSurgical Marginを１mmとり，皮膚を全層で切除したのち，人工真皮を縫合固定した。１週後にシリコンシートをはずした。３週後に創は拘縮なく自然閉鎖した。病理組織像はJunctional nevusで，surgical marginは陰性であった。比較的稀な分離母斑でない亀頭部に限局した色素性母斑に対して，人工真皮を用いた治療にて良好な結果を得た。術後６カ月経過して，色調は良好で瘢痕拘縮を認めていない。
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瀬上 航平, 渡邉 泰治, 佐々木 貴浩, 陣内 祐二, 櫻井 丈, 小泉 哲, 四万村 司, 朝倉 武士, 中野 浩, 大坪 毅人
2008 年 33 巻 1 号 p.
88-92
発行日: 2008年
公開日: 2008/08/26
ジャーナル
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同一患者で異時性に２回破裂し，いずれも救命しえたsegmental arterial mediolysis（以下SAM）と思われる１例を経験した。初回の左結腸動脈瘤破裂に対してはマイクロコイルによる塞栓術を行い，良好な結果が得られた。その15カ月後に突然の腹痛がみられ，脾動脈瘤破裂による腹腔内出血と診断した。さらに，腹腔動脈の瘤状変化や総肝動脈から左肝動脈にかけての解離がみられたため，腹腔動脈根部，総肝動脈根部，脾動脈根部と破裂部より末梢側の結紮術を施行した。
異所性に多発する動脈瘤で，遺伝的背景がないことからSAMによる動脈瘤の可能性が高いと判断した。本症の病因はいまだ不明な点が多く症例の集積が急務であるが，迅速な検査と適切な治療で救命しうる疾患である。
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