心理療法の短期化は米国を中心に今日の大きな流れの一つになっている.特にブリーフセラピーは, Ericksonの卓越した心理療法とBatesonグループによる人間コミュニケーション研究をその源流としている.そこから, Weaklandを中心としたMRI(Mental Research Institute)での新しい心理療法研究プロジェクトがブリーフセラピーの土台を形成した.また, Haleyはストラティジック(戦略的)アプローチとよばれる独創的な治療法を展開し, 今日ではde ShazerとKim Bergによる解決志向アプローチが大きな影響力を発揮している.家族療法におけるナラティヴモデルやシステムズアプローチも密接な関係にある.ブリーフセラピーは, 人間が抱える臨床的問題の解決において, 問題の原因や病理を探る従来からの医学心理学的とは異なる視点に立っている.プラグマティズム, 社会的構築主義, 問題よりも解決に焦点を当てた治療言語の開発, 患者・家族のニーズを重視する視点などにより, 短期でかつ効果的な心理療法が可能であることを実証してきている.この数年, 心身医学領域でもブリーフセラピーによる治療実践の報告がなされつつある.ブリーフセラピーは, 患者・家族に固有の解決を引き出すリソースと強さに着目する具体的な方法の提供により, 心身医学に新たな全人的医療の道を開く可能性を秘めている.

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solution-focused approach(SFA)はシンプルな技法で幅広い適応をもっており, その効果の点からも, 今後心療内科領域での有力な治療技法・理念の一つとして発展する可能性をもっていると考えられる.SFAは患者の問題点を探るのでなく, すでにうまくいっている部分や解決後の状態を尋ねるなどの, 解決に焦点を当てた質問に特徴がある.直接に解決に焦点を当て, 患者自身の解決能力を有効活用するため, 患者の治療動機が高まり, 良好な治療関係を築きやすい.しかし, 心療内科領域での活用はまだ始まったばかりであり, 今後症例を蓄積していく必要がある.また, 従来の医学モデルとは大きく異なった視点をもつため, 医学モデルとSFAをつなぐ理論の構築が待たれる.

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心身医療は問題や疾患の同定から始めproblem talkを行うのが通例であり, 問題に焦点を当てずsolution talkを行う解決志向アプローチとは必ずしも整合的でない.また, 解決志向アプローチは多忙な臨床現場で十分な効果が発揮できる方法であろうか.今回われわれは, 2症例の検討を通して, これら2点の調査を行った.その結果, 多忙な日常臨床においても, 治療関係のタイプを吟味する, 問題を解決の資源として活用する, 可能性を引き出す対話を行う, 定型的質問を使用するなどの技法が実行可能かつ有効であった.解決志向アプローチは, 心身医療に組み込んでも, 解決を速やかにもたらし定着させる有用な方法であると考えられた.

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解決志向アプローチ(SFA)では, 常に治療者患者関係を見据え, その関係性に即した治療的介入を行う.SFAのこうした側面は, これまで難渋するとされてきた摂食障害患者との治療者患者関係を改善した.当科ではより円滑に解決志向的会話へ導くための手段として, 段階的摂食練習や「虫退治」の技法を有効に用いている.こうした治療を一貫して支えていくためには, 治療者患者関係が安定したカスタマータイプであることが重要である.SFAはこうした関係性へ導いたり, カスタマータイプの関係性を持続させるのにきわめて有用であり, 患者自身の解決への資源の活用を支援するという側面とともに, 本症の治療の有用な手段になり得ると思われた.

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175名の初診患者に対して, 「心の治癒力」を引き出すことで治癒系を活性化させ, それをもって症状の改善を図るという治療を, 短期療法を中心にして行った.実際の治療では, (1)信頼感, (2)期待感, (3)こだわりの軽減, (4)成功体験, (5)病因の除去, (6)治療外要因にポイントを置いた.治療結果は「治療終結」が20.0%, 「通院中」が26.3%, 「通院中断」が44.6%であったが, 全体では, 少なくとも54%の患者に症状の改善を認めた.また, 約半数の患者には, 投薬をすることなく治療が行われていた.今後, 「心の治癒力」を引き出すという視点をもちながら, 機械論的治療法と, 代替医療のような治癒力志同的治療法を, 統合的に捉えた治療を実践, 研究していくことが必要であると思われた.

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心療内科で扱う慢性疼痛症では, 症状に対して器質的病因が特定し得なかったり, 病因に相関しない疼痛が持続することが多い.こうした場合, 治療者側の疼痛の評価はより主観的となり, 病態に対する患者との認知の差が大きくなりやすい.そのため治療にあたっては, 患者が家族や治療者と行うコミュニケーションや相互作用に配慮することが重要になってくる.こうした視点で慢性疼痛を捉えることは, 治療的な相互作用の構成を課題とする短期療法の適応が考慮されるべき点である.今回は, 短期療法の一つといえる「問題の外在化」を用いて治療した慢性疼痛症例をあげながら, 心療内科における心理療法の応用について述べたい.

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1988年12月〜1998年11月までの10年間に国立名古屋病院小児科を受診した小児心身症132例(内訳:不登校41例, 過敏性腸症候群17例, 神経性食思不振症21例, 遺尿症・遺糞症・夜尿症15例, その他の心身症38例)に対して短期療法を実施した.その治療成績は治癒74例(56.1%), 軽快47例(35.6%), 不変5例(3.8%), 脱落6例(4.5%)であった.合計治療セッションは578回で, 1症例当たりの平均治療回数は4.4回であった.短期療法の進め方については自験例3症例の治療経過の中で具体的に述べた.

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気管支喘息患者におけるピークフロー(peak expiratory flow;PEF)とQOLの関係を調べるため, 近畿大学医学部付属病院第4内科の外来に通院中の14人の安定期気管支喘息患者を対象とした調査を行った.平均年齢は56.4±13.5歳であった.すべての患者はPEFメーターでPEFをモニターして, その値を喘息日記に記載した.QOLの評価には以下の21の項目を使用した.A:睡眠, B:食欲, C:興味, D:仕事, E:不安, F:家族や友人との関係, G:心配事, H:自分の病気の理解, I:消化器症状, J:将来の希望, K:憂うつな気分, L:医療スタッフヘの満足感, M:職場の同僚との関係, N:本能, O:痛み, P:いらいらした気持ち, Q:宗教, R:神経質な気持ち, S:胸痛(呼吸困難, 咳), T:その他の症状, U:活動範囲, などの評価について週1回記載した.3名の患者で短期間ではPEFとQOLの相関を認めた.PEFとQOLの相関例でPEFが身体的因子と相関する例と心理社会的因子と相関する2通りのパターンがあった.ほとんどの例でPEFの変動は心理社会的因子とともに変動した.しかし, 全症例では平均PEFの変動と平均QOLの間には有意な相関は認められなかった.短期ではPEFとQOLの相関があった症例を認めた.短期では特に急性期の悪化や増悪期において, PEF変動の大きい患者で, QOL因子の変化は症状の変化の検出に役立つものと推定された.長期の観察ではPEFはQOLと相関を示さない例が多かった.これは, QOLの質問項目の内容にも検討すべき点も多く, 今後さらに検討すべき問題と考えられた.

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Grossarth-Maticekらは, 独自の健康的および疾病親和的パーソナリティ理論に基づいて, 対象依存的行動パターンを減らして自主的で自立的な行動パターンを増やしていくための自主性開発トレーニング(autonomy training;AUT)という認知行動療法を開発してきた.われわれは, AUTの日本人における有用性を調べるために, 2人のジストニア女性患者(年齢39歳および50歳)に対して自己治療マニュアルを用いた外来個人療法として応用してみた.その結果, 彼らの行動は自主性や自立性が増す方向に変化し, 精神状態の著明な改善に伴ってジストニア症状も改善した.AUTが日本人においても自主性や自立性を増し, 精神状態や身体状態を改善する効果をもつことが示唆された.

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