原発性乳癌におけるHER-2/neu遺伝子 (c-erbB-2以後HER-2) の過剰発現は病状の急速な進行, 生存期間短縮などの予後不良性や従来のホルモン療法に対する治療抵抗性やアンスラサイクリン系抗癌剤に対する感受性の増強などを予測する指標とされている。今回我々は原発性乳癌組織におけるHER-2発現を免疫組織化学的に検討し臨床病理学的因子との関連について検討した。HER-2の発現は閉経後, 腫瘍径3cm以上, リンパ節転移3個以上, ER陰性, PgR陰性と関連して発現率が高かった。HER-2陽性例の5年生存率は陰性例に比べ有意に低かった。またPgR (-) HER-2 (+) 例, n (-) HER-2 (+) 例, 腫瘍径3cm以上HER-2 (+) 例の5年生存率は有意に予後不良であった。多変量解析の結果, HER-2はリンパ節転移とともに独立した予後不良因子であった。

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術前補助化学療法を施行した進行胃癌41例を対象としてアポトーシス, p53およびミトコンドリア遺伝子産物に対する免疫組織学的検討を行った。UFT-E 400mg/bodyを7日間投与し, 抗癌剤投与前後におけるアポトーシスと各遺伝子産物の変動を比較した。全対象症例での検討では, 抗癌剤投与後のアポトーシス, Apaf-1, Baxは有意に増加していたが, Bcl-2は逆に減少していた。さらに, アポトーシスと遺伝子産物の変動では, Apaf-1, Bcl-2, Baxはアポトーシスに積極的に関与している事が示唆された。Stage別の検討では, Stageが進むに従ってアポトーシスが誘導されており, 術前補助化学療法の意義が認められた。ミトコンドリア遺伝子とアポトーシス誘導との関連についての検討では, Bcl-x, p53が抗癌剤投与前に低値の症例でアポトーシスが誘導されやすい傾向が認められ, 未治療の胃癌生検組織においてBcl-x, p53が低値の場合, 化学療法が有効な可能性が示唆された。

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胃癌901例中, 同時性肝転移例50例を臨床病理学的に検討し以下の結果を得た。1) 胃癌同時性肝転移症例は肝転移以外に他の非治癒因子を高率に (62%) を併存していた。胃切除および肝転移巣切除で根治度B手術が可能性のあった症例は8例 (16%) のみで, 内6例に根治度Bの手術が施行できた。2) H1症例, H2症例はH3症例に比し, 根治度B手術症例は根治度C手術症例に比し予後は良好であった。3) 4年以上生存例は3例 (4年生存率 : 8%) であり, 胃切除および肝転移巣切除による根治度B手術および肝動注を含めた抗癌剤投与が施行された症例であった。胃癌同時性肝転移症例では肝切除の適応となる症例は少ないが, 根治度B手術が可能であれば, 積極的に胃切除及び肝転移巣切除を行うことは有意義と考えられた。

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目的 : OK-432刺激末梢血単核球より誘導されたサイトカインの胃癌細胞株に対する抗腫瘍効果と細胞障害機序について検討した。方法 : 末梢血単核球にOK-432を添加培養して誘導されるTumor necrosis factor (TNF) -αとInterferon (IFN) -γなどの胃癌細胞株 (KATO-III, MKN-45, MKN-28) に対する抗腫瘍効果を細胞増殖抑制活性とアポトーシス誘導能から評価した。結果 : (1) サイトカイン含有培養上清はKATO-IIIとMKN-45 (wild p53) の増殖を抑制したが, MKN-28 (mutant p53) では軽度であった。 (2) アポトーシス誘導能はMKN-45でより多く観察された。 (3) 抗TNF-α抗体添加によりKATO-IIIとMKN-45の増殖抑制活性は低下したが, 抗INF-γ抗体添加時にはその程度が僅かであった。結語 : OK-432の抗腫瘍効果は, 末梢血単核球より誘導されたTNF-αが野性型p53を発現する癌細胞に対しアポトーシスを誘導することにより誘起される可能性が示唆された。

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切除不能な幽門狭窄を伴う進行胃癌ではQOLを考慮し, 胃空腸吻合術が行われる。しかし, 術後の経口摂取状態は必ずしも芳しくない症例をしばしば経験する。そこで, 姑息的手術といえども改良工夫が必要と考え部分的曠置的胃空腸吻合術を施行しその有用性を検討した。対象は幽門狭窄を伴う切除不能胃癌で胃空腸吻合術が行われた症例を対象とし, 通常の胃空腸吻合術群 (N群 : n=10) と改良型の部分的曠置的胃空腸吻合術群 (I群 : n=7) に分け, 臨床的に術後胃管留置期間, 経口摂取状況, 術後入院期間, 在宅日数, 術後生存期間を比較検討した。I群において術後胃管留置期間, 術後経口摂取開始時期, 術後入院日数は有意に短かった。また, N群では在院死亡を4例に認めたのに対し, I群では一度は全例が退院可能で在宅日数も有意に長かった。切除不能な悪性幽門狭窄に対する部分的曠置的胃空腸吻合術は, 通常の胃空腸吻合術よりもQOLの向上に有益であると考えられた。

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80歳以上の大腸癌手術症例における臨床病理学的背景因子, 術前併存症, 術後合併症などについて比較検討した。1990年8月から1997年12月までに当科で経験した大腸癌手術症例のうち, 80歳以上の48症例を後期高齢者群, 70歳代の140症例を前期高齢者群として比較検討した。後期高齢者群では癌占居部位が右側結腸である症例が有意に多く認められた。後期高齢者群ではphysical statusがclass 3, 4である症例が有意に多かった。術前併存症は後期高齢者群で有意に多く認められた。stage IIIa以上の進行癌の占める割合, 手術の根治度, 術後合併症の発生率, 術後平均在院日数に関しては両群間に有意差は認められなかった。以上より後期高齢者大腸癌症例でも根治手術が十分可能であった。

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Ferumoxides造影MRI (Fe-MRI) の大腸癌肝転移における有用性を, 肝切除23症例 (62病変) における転移巣の検出率についてIV-CT, AG-CTと比較して検討した。Sensitivity, Positive predict valueは, IV-CTでそれぞれ81%, 97%, AG-CTで94%, 80%, Fe-MRIでは94%, 92%であり, Fe-MRIが良好であった。また, APシャントや肝動脈の狭小化のためCTでは描出不能であったが, Fe-MRIで腫瘍像が明瞭に描出された3症例を併せて報告した。ferumoxidesはKupffer細胞に取り込まれるため, 転移性肝腫瘍では偽陰性が少ない。また, 血流動態に異常がある場合でも, その影響をほとんど受けずに正確に描出することができるため, 症例によっては極めて有用な診断法であると考えられた。

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The surgical technique for idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) and hereditary spherocytosis (HS) has been changing from conventional open splenectomy (OS) to laparoscopic splenectomy (LS).
In this study, we evaluated the usefulness of LS in comparison with OS. The subjects were 15 patients (14 with ITP and 1 with HS) who underwent surgery at our department. OS was performed in 5 patients (OS group), and LS was performed in 10 patients (LS group), of whom 2 underwent hand-assisted surgery. The perioperative parameters evaluated were : operative time, blood loss during operation, splenic weight, accessory spleens identified during operation, and conversion to open splenectomy.The postoperative parameters evaluated were : frequency of pain medication, duration until oral dietintake (days), interval of drainage (days), postoperative stay (days), residual accessory spleens, and complications. Conversion to open splenectomy was not observed in any patient. Blood loss was similar between the OS and LS groups.The operative time was significantly longer (p<0.05) in the LS group (mean, 232 ± 57 minutes) than in the OS group (mean, 155 ± 55 minutes), and the splenic weight was significantly lower (p<0.05) in the LS group (114 ± 86 g) than in the OS group (221 ± 76g). Accessory spleens were identified during operation in only 1 patient in the OS group. The frequency of pain medication was significantly lower (p<0.05) in the LS group (mean, 2.3 ± 1.3 vials) than in the OS group (7.4 ±1.1 vials), and the postoperative stay was significantly shorter (p<0.05) in the LS group (13.0 ± 5.4 days) than in the OS group (22.0 ± 7.1 days).
Evaluation of long-term results 1 year or more after operation showed no change in 3 patients, but no significant differences were observed between LS and OS. LS may be more useful than OS because of better aesthetic results, less invasion, and shorter hospital stay despite some problems such as differences in surgical skills among surgeons and a longer operative time.

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15例の大腸進行癌についてナビゲーション手術に用いられるクエン酸ガリウムが腫瘍内にどれだけ取り込まれ, 経時的にどのように変化するかを明らかにすることを目的とした。手術4日前にクエン酸ガリウム74MBqを静注し, 手術終了後, 術後1週目, 2週目, 3週目に摘出標本の放射線量を測定した。その結果, 摘出標本全体の平均放射線量は0cmの距離では8.67μSv/hrで, 測定距離が離れるのにしたがい有意に減少した。経時的な放射線量の変化をみると原発巣の平均放射線量は1週目1.39μSv/hr, 2週目0.27μSv/hr, 3周目0.05μSv/hrで経時的に有意な減少がみられた。摘出リンパ節全体では1週目は0.06μSv/hrであったが, 2週目以後は殆ど測定不能であった。以上から腫瘍内の放射線量は少ないので摘出標本の処理を行う点では放射線被曝を過剰におそれる必要がないと考えられる。

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われわれは尿膜管遺残症例11例に対して, 腹腔鏡下に切除術を施行したので報告する。主訴は健診にて腹壁嚢胞と診断された1例以外は, いずれも臍炎を主訴とし, 平均年齢は27.7歳であった。3本のトロカーを腹腔内に挿入し, 腹腔鏡下に膀胱近傍から臍にかけて尿膜管遺残を切除した。手術時間は平均58.5分, 出血量は少量であった。形態学的分類は尿膜管臍瘻10例および尿膜管嚢胞1例, 病理学的にはいずれも良性であった。偶発症として膀胱損傷を1例で認めたが, 尿道カテーテルの留置にて治癒した。他の10例の術後経過は良好で, 術後平均入院期間は5.3日, また10日以内に社会復帰が可能であった。尿膜管遺残症に対する腹腔鏡下手術は容易で手術侵襲が少なく, 美容上も優れていることより大変有用であると思われた。

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小児外傷性十二指腸壁内血腫に対し保存的加療を試みたところ奏効した1例を経験したので報告する。症例は13歳男性で, 食後の腹痛, 嘔気, 嘔吐を主訴に来院した。来院2時間前に歩道と車道の間にあるガードレールに登り歩いて遊んでいたところ誤って転落し腹部をガードレールで強打していた。CTでは十二指腸second portionに直径4cmの内部に一部high densityのみられる境界明瞭な腫瘤を認めた。上部消化管造影では十二指腸second portionに完全閉塞を認め, 直後のCTでは造影剤の腸管外漏出は認められず十二指腸壁内血腫と診断した。保存的加療にて入院9日目に軽快退院した。

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術前診断し得なかった下部直腸で壁外性発育を示したgastrointestinal stromal tumor (GIST) の1例を経験したので報告する。症例は54歳, 男性。主訴は排便障害。大腸内視鏡検査, 注腸造影検査にて下部直腸を壁外性に圧排した腫瘍を認めた。骨盤CT, MRI検査にて直腸周囲に8×6cm大の腫瘍を認めた。経肛門的針生検にて低分化腺癌を疑われた。画像診断で直腸壁由来の腫瘍が最も示唆されたが転移を否定できず, 上部消化管, 泌尿器科領域の精査を行ったが確定診断不明のまま手術した。直腸壁由来の粘膜下腫瘍と判断し, 腹会陰式直腸切断術を施行した。病理組織学的検査では直腸固有筋層から連続性に腫瘍性病変が存在し, 免疫染色にてVimentin陽性, SMA陰性, S-100蛋白陰性, CD34とc-kitが陽性で, MIB-1染色で陽性細胞は3%であった。以上より直腸に発生したGIST, uncommittedtypeと診断した。

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Delorme手術は過剰となった直腸粘膜を切除し縫縮された筋層に粘膜を再固定することから肛門を挙上する効果, また広範囲の粘膜を切除する効果がある。これらの効果に注目し初発および再発したホワイトヘッド肛門と下部直腸腫瘍の治療に応用し良好な効果を得た (Delorme手術変法) 。術後疼痛が少ないため, ホワイトヘッド肛門に対しては長軸方向には2cm幅で病変よりやや大きめにもしくは全周性に粘膜切除することが望ましいと考えられた。また, 歯状線近傍の良性腫瘍もしくは粘膜内癌で, 亜-全周性に切除を必要とするときにDelorme手術変法が有効と考えられた。粘膜下層に20万倍ボスミン加生理食塩水を注入することは止血効果とともにlifting sign陰性を確認しながら切除することとなり, Delorme手術変法の利点であった。Delorme手術変法は, その安全性と効果から判断して, 今後さらに症例を重ね長期経過観察する価値あるものと考えられた。

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症例は49歳, 男性。上部内視鏡検査にて3型の胃噴門部癌を認め, 腹部CT検査では肝両葉に多発性肝転移を認めた。血清AFPが5,529ng/mlと高値を示していることからAFP産生胃癌多発性肝転移と診断した。自験例では食物の通過障害症状が強く認められ, また根治的切除が不可能との判断でquality of lifeを考慮し, 胃全摘, D1リンパ節郭清術を施行後, 肝動注化学療法を行った。病理組織学的所見では, type3, mod～por diff. adenocacarcinoma, se, ly3, v3, n8/33でstageIV, 根治度Cであった。またAFP免疫組織染色では腫瘍細胞が陽性に染色された。術後肝動注リザーバーを留置し, 動注用infusion pumpを用いてADR : 30mg/body/bolus, ia. (day 1), 5-FU : 250mg/body/24hrs, cia. (day 1～14), CDDP : 10mg/body/30min, ia. (day 1～14/隔日) を投与した。2週間休薬後外来通院にてリザーバーより5-FU : 250mg/body/2hrs.ia. (1回/week), CDDP : 10mg/body/30min, ia. (1回/week) を動注し, 10週間治療後2週間休薬を1コ―スとし2コース施行した。同時に5'-DFUR 800mg/dayを1週間経口投与したが強い嘔吐症状が出現したため5'-DFURの投与を中止した。手術4カ月後のAFP値は5,529ng/mlから5ng/ml, またCEA値は43.4ng/mlから3.8ng/mlへとそれぞれ正常値まで低下し, また手術9カ月後の腹部CT検査では肝転移巣は完全に消失していた。しかし手術10カ月後よりCEA値が14.7ng/mlへ上昇傾向に転じたため, TS-1 100mg/dayを4週間内服, 2週間休薬を1コースとする経口投与を2コ―ス施行した。術後1年7カ月では画像上明らかな再発を認められなかったがCEA値29.9ng/ml, AFP値148/mlへと上昇しているため再発を強く疑い, 今後さらに全身精査が必要と考えられた。

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症例は21歳, 女性。9歳時にEpstein症候群と診断され, 15歳時に血小板減少に対して脾臓摘出術。16歳時から腹膜透析を導入され, 21歳からは血液透析に移行している。今回, 脾臓摘出後より認められた膵仮性嚢胞が増大し, 経口摂取に問題を来すようになったため当科紹介となった。胃と嚢胞の接点が狭いため内視鏡下内瘻化術は施行できず, また腹膜透析後の硬化性腹膜炎が疑われたため, 最終的に嚢胞膵体尾部合併切除術を選択した。術後は血小板減少と, 組織の脆弱性に起因すると思われる網嚢内出血や膵液漏などの合併症に難渋したが, いずれも保存的に軽快し退院となった。

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症例は50歳女性。49歳時から肝硬変症の既往があり, 外来通院中であった。突然の腹痛, 嘔吐を主訴に来院。臍部の膨隆ならびにCT所見より, 臍ヘルニア嵌頓と診断し緊急手術を施行した。嵌頓小腸に壊死を認めたため, 回腸切除および回腸瘻造設術を施行した。肝硬変症に合併した成人嵌頓臍ヘルニアは予後が悪いとされるが, 迅速な診断と侵襲を最小限に抑えた外科治療により救命可能であった。

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