慢性呼吸器疾患の人工呼吸器装着患者の看護は，早期ウィニングを目標に患者の心理の把握，患者尊重の姿勢を基盤として人工呼吸に伴う生理的変化，人工呼吸管理，換気血流比の関係，呼吸理学療法の知識を持ち観察情報を的確にアセスメントできる能力が必要である．

当院は，IRCUにおける集中治療から，一般病棟，外来での慢性期のケアを経て，在宅呼吸ケアに至る包括呼吸ケアの実現を目指して呼吸不全患者の診療にあたっている^1～3)．ここ数年，NPPVの普及とともに，IRCUおよび在宅での人工呼吸が変遷しつつある．

当院のIRCUの場合，慢性呼吸不全急性増悪時の気管内挿管下人工呼吸の割合が減少し，逆にARDSなどの急性肺障害症例が増加傾向にある．また在宅の場合，これまでは換気補助療法の方法としては，気管切開下陽圧換気療法（TPPV）が主であったが，全国的にみても，\'98年頃からNPPVがTPPVを上回るようになっており，今後もこの傾向は続くものと思われる^4～7)．

包括呼吸ケアの実践は理想ではあるが，マンパワー，経済効率，地域とのネットワークづくりなど克服すべき課題がある⁸⁾．

換気不全の診断には血液ガスの値だけでなく，換気不全の原因とその夜間の評価が必要である．換気不全の治療としてはバイレベル型の非侵襲的陽圧換気療法が第一選択である．しかし，実効性をあげるには従来の侵襲的人工呼吸管理学ではなく，エアーリークと呼気孔を理解した非侵襲的な呼吸管理学が必要である．患者の日中および夜間のQOLを考えた換気療法の至適条件設定が求められている．

\'96年8月より\'01年7月30日までに136件116人の急性期呼吸ケアにNPPVを用いた．またHOT80人中，在宅NPPVは27人，急性期導入において，各疾患ごと(COPD，気管支喘息重責発作，肺結核後遺症，心原性肺水腫，ALI/ARDS, 高齢者肺炎，ウィーニング，癌終末期）成功例失敗例で検討を行った．COPD(42件33人，成功率81％），肺結核後遺症(20件14人，成功率70％）でEPAPのみで有意差を得た．また在宅NPPVでは設定圧の見直しも必要であり，至適設定圧が予後に関連していると考える．

非侵襲的陽圧換気(NPPV）はSurgical ICU ではARDSや心原性肺水腫以外に術後または抜管後の呼吸不全も対象となる可能性がある．大阪大学ICUで抜管後に1時間以上NPPVを施行された13例を検討した結果，10時間以内に再挿管となった症例と20時間以上NPPVを施行後再挿管に至った2群に分かれた．これは抜管基準と再挿管基準により影響を受けると思われ注意を要する．最近臓器移植後の呼吸不全に対する報告もなされており考慮すべき疾患群と思われる．

ARDSに対する新しい治療法のほとんどは有効性が証明されずに終わり，その治療成績も向上していない．臨床治験有効性が証明されない原因として，診断基準の曖昧さ，原因疾患の多様性，予後予測式の未整備がある．これを解決するためには，原疾患別で，肺障害の重症度を加味した予後予測式を策定し，それに従ったRCTを行うことが必要になる．その前提として，ARDSに対する国際的な症例登録データベースの構築が望まれる．

さまざまな呼吸器症状を有し，これによる障害を有する慢性呼吸器疾患の管理とヘルスケアにおいて呼吸リハビリテーションは不可欠なプログラムである．わが国でも呼吸リハビリテーションに対する認識が近年著しく高まり，2001年，日本呼吸管理学会，日本呼吸器学会よりわが国独自のガイドラインが発表されるに至った．今後，呼吸リハビリテーションの考え方を広く浸透させること，およびガイドラインのコンセプトに基づき呼吸リハビリテーションを実施した際の効果を科学的に検証していく作業が求められる．これにより，わが国の実状に則した効率の良いプログラムに修正，発展させていくことが重要である．

日本呼吸管理学会では「呼吸リハビリテーションに関するステートメント」をこのほど発表した．このステートメントのうち患者選択と評価について欧米のガイドラインと対比しながら，その背景となる考え方や特色を解説した．

呼吸リハビリテーションにおいて，教育指導は本来プログラムに含まれるべきものであり，教育指導のみの効果に関する研究は少ない．2001年COPDに対するGOLDガイドラインが発表され，疾患に関する指導，禁煙指導および環境因子の改善，薬物療法，感染予防，在宅酸素療法などについては，科学的根拠（エビデンス）が示された．

反面，栄養管理に関しては，十分な研究がなされておらず科学的根拠も不明である．しかし，体重減少はCOPDの予後不良の因子であり，栄養管理が重要であることは明らかである．教育指導も栄養管理も欧米のノウハウをそのままわが国に当てはめることには無理があり，わが国においても地域性を考慮した柔軟な内容が求められる．

本邦において実践されている胸郭可動域訓練を含む呼吸理学療法の効果について，メタアナリシスを行い検証した．有意な効果が得られたのは，％VC (effect size 0.26), PImax (0.61), PEmax (0.56), 胸郭拡張差（0.76)，6MD (0.45), CRQでは呼吸困難（0.90)，情動（0.65), 疲労（0.59), 克服（0.58)であった．対象を拘束性換気障害に限定した結果では，％VC (0.45), 6MD (0.60), 呼吸困難（0.92), 情動（0.72）で有意な改善が認められた．呼吸理学療法の効果研究に関しては，今後も良質なデータを加え，定期的なメタアナリシスを行う必要性がある．

呼吸リハビリテーションプログラムは一部の先進的な施設で展開されてきたが，2001年8月に第11回日本呼吸管理学会ワークショップで呼吸リハビリテーションに関するステートメントが学会のコンセンサスとして呈示され，同年12月に日本呼吸管理学会および日本呼吸器学会（Japan Society for Respiratory Care/Japanese Respiratory Society : JSRC/JRC) より共同の呼吸リハビリテーションに関するステートメントとして発表された¹⁾．今後，引き続き実践的なマニュアルを含む呼吸リハビリテーションガイドラインが作成される予定にあり，呼吸リハビリテーションが包括的なプロクラムとして我が国に普及していくことが期待される．

慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者の運動耐容能評価法としての漸増シャトルウォーキングテスト（Incremental Shuttle Walking Test ; ISWT）の妥当性を検討するために，17例の邦人COPD患者を対象に，ISWT，トレッドミルを用いた心肺運動負荷試験，6分間歩行テストを行い，相互関係を比較検討した．ISWTの最大歩行距離と心肺運動負荷試験から得られた最高酸素摂取量には強い相関関係を認めた．また，ISWTの最高心拍数と心肺運動負荷試験から得られた最高心拍数の間にも強い相関関係を認めた．さらに，最高心拍数はISWTの方が6分間歩行テストより有意に高く，ISWTは心血管系により強いストレスをかけるテストであった．以上のことから，本邦のCOPD患者に対するISWTの運動耐容能評価法としての妥当性が確認された．

呼吸リハビリテーションを施行して2ヵ月以上経過したCOPD患者に対して，運動耐容能に大きく影響を及ぼす因子について検討するため，一般生体特性（体重，身長など），スパイロメトリー，肺拡散能力，呼吸筋力，大腿四頭筋筋力などを横断的に測定し検討した．測定したデータを正規変換したうえで相関行列を分析し，6分間歩行距離と関連する変数を定量的に探し出して重回帰分析を行った結果，6分間歩行距離には大腿四頭筋の最大筋力を体重で除した体重支持力指数と肺拡散能力が大きく影響を与えることが明らかにされた．

中葉切除，2葉切除を除いた肺葉切除例20症例に対して，呼吸リハビリテーションを手術直後から施行した群10例と施行しなかった群10例について術後の肺機能検査を両群間で比較検討した．肺切除術後早期において，リハビリテーション群はリハビリテーション非施行群に比べMVV（最大換気量）およびPEF（最大呼気速度）について改善傾向を示したことから術後の呼吸リハビリテーションは術後早期の呼吸機能改善に有用である可能性が示唆された．

在宅酸素療法（Home Oxygen Therapy : HOT）患者を対象としたアンケート調査を行った．酸素の使用状況や日常生活の自立度には原疾患による差はなく，「周囲への気兼ね」や「行動制限によるストレス」を多くの対象者が感じていた．しかし肺結核後遺症の患者は，HOTをポジティブに捉えているのに対し，肺気腫の患者はネガティブに捉える傾向がみられた．心理状態と訪問看護に関わる10項目を独立変数として，肺結核後遺症患者と肺気腫患者の判別分析を行ったところ，80.8％が正しく分類された．判別に関与している説明変数は「酸素があったおかげで生きていることができた」「不摂生な生活をしていたのが悪かった」「具合が悪くなった時の緊急対応」の順であった．

在宅酸素療法患者が短期入所介護を希望した際の受け入れ状況について，大阪府下の介護老人福祉施設と介護老人保健施設を対象にアンケート調査を行った．過去の短期入所介護の受け入れ状況は，「よくある」は介護老人福祉施設は10.4％であり，介護老人保健施設は9.2％であった．また「無条件受け入れ可」は，介護老人福祉施設は18.7％，介護老人保健施設は9.2％であり，在宅酸素療法患者の短期入所受け入れについて啓発活動を行う必要性が示唆された．

いびき，無呼吸，日中の眠気などを訴えて，終夜睡眠ポリグラフ検査を施行した成人男性112例を対象として，20歳時よりの体重変化とAHIの程度を検討した．

20歳より体重変化が大きくなるにつれてAHIは高くなり（P＜0.0001 : 一元配置分散分析），20 kg 以上増加した群で96％，BMIが10以上増加した群のすべてにCPAP保険適用となるAHI20以上の閉塞型睡眠時無呼吸低呼吸症候群（OSAHS）を認めた．しかし，体重変化の少ない群にも重症のOSAHSが認められ，加齢の影響，または解剖学的な問題により，体重増加が少なくても重症のOSAHSにいたったのではないかと考えられた．

いびき，無呼吸があり体重増加を伴っている群に対しては，早期にOSAHSの診断，治療，減量などのアプローチをすることが，職域健診などで可能であると考えられた．

1998年7月からプロポフォールを導入し，人工呼吸器装着時に持続的な鎮静が可能となった．だが，導入初期の16例中7例に褥瘡が発生した．それに対し，スタッフ間で目標とする鎮静レベルを，呼名で開眼しうなずき，自力で四肢を動かすことができる状態に統一し，プロポフォールを使用して患者状態に応じた鎮静レベルを維持したことで，30例中2例へと褥瘡発生を減らすことができた．

症例は44歳男性，慢性肺血栓塞栓症のため，2000年11月より在宅酸素療法（HOT）（O₂ ; 2 L/min, 24 hr）が導入された．復職時の再評価で，歩行試験にて動脈血酸素飽和度（SpO₂）の著明な低下を認めたため酸素処方が3 L/min に変更された．さらに，業者のご厚意で職場内に酸素濃縮器が新たに設置され，酸素増量に伴う携帯ボンベの容量不足が解消された．HOT患者の社会復帰，SpO₂モニターによる外来管理などの観点から示唆に富む事例と思われる．