呼吸理学療法の効果に関して生理的な検証を目的とし，用手的呼吸介助手技を慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者に行った．呼吸苦は緩和され，すべての肺気量は有意に減少したが，双方の変化量間の相関に有意性はみられなかった．口すぼめ呼吸時の呼吸抵抗を測定したところ，COPD重症者ほど抵抗が低下することがわかった．口すぼめ呼吸時に軟口蓋が鼻腔を塞ぐことを確かめた．呼吸理学療法の検証作業は今後も重要と考える．

COPDに対する運動療法のなかでも，歩行は全身持久力運動として重要である．運動強度の設定に呼吸困難感を用いる方法があり，Mahlerらは目標呼吸困難スコア（TDR）を安全に行えるとして推奨している．われわれは，修正ボルグスケール2は最大酸素摂取量の約50％になることを調べ，TDR2の在宅呼吸リハビリテーションプログラムを実施したところ実施率が上がり，TDR2を用いた本プログラムの有効性が示唆された．

摂食・嚥下障害例では誤嚥，特に唾液誤嚥（不顕性誤嚥）が問題になることが少なくない．その予防のために，呼吸理学療法の一手段である体位管理が臨床的に有用であることを経験する．今回，唾液誤嚥に及ぼす体位の影響について検証を行った．重度嚥下障害例を対象に，仰臥位，後傾側臥位，前傾側臥位の各体位での唾液誤嚥の動態を喉頭内視鏡を用いて観察した．その結果，仰臥位および後傾側臥位では，唾液の著明な咽頭貯留，吸気時の喉頭侵入や呼気時の吹き出しを認めたが，前傾側臥位では咽頭貯留，喉頭侵入ともに認めなかった．唾液誤嚥の予防に前傾側臥位の有用性が示され，臨床現場における患者管理の一環として積極的に導入する価値があるものと考えた．

呼吸器疾患患者は，労作時の息切れ感のため活動が制限されてしまう．そのため患者は酸素使用の有無にかかわらず，療養生活，とりわけ日常生活活動（ADL）に関する知識の習得を切望しているものが多いことが報告されている．包括的呼吸リハビリテーションを施行するにあたり，呼吸理学療法による基礎的なトレーニングを基盤としたADL能力向上や日常生活の工夫を重視した取り組みが重要である．

慢性呼吸不全とはPaO₂が60Torr以下の状態であると定義されており，その基礎疾患を問わない．在宅酸素療法はそのなかでも高度呼吸不全患者が対象となる．COPD患者の酸素療法の最も重要な効果は，予後の延長である．医師は在宅酸素療法導入に際して，慢性呼吸不全患者に適切な酸素処方を行うためにさまざまな病態評価を行う．MSW，訪問看護師，ケアマネージャーとも情報を共有しながら，個々の患者の日常生活，社会背景を把握したうえで適切な酸素処方が可能になる．

呼吸リハは多職種によるチーム医療であり，医療場面の地域への移行が進むなか，情報連携の重要性が指摘されている．理学療法士は呼吸リハの一員として患者宅を訪問し，訪問時のアセスメントに基づき主に運動療法や療養生活相談，指導などを行う．取得した患者の情報は，内容を吟味したうえで電子メールを用いて情報提供することで地域連携が取りやすくなる可能性がある．呼吸リハの普及には，情報連携に関する職員教育も必要である．

訪問看護を利用される慢性呼吸不全患者は，HOTやHMVの導入直後で機器管理や在宅療養に不安がある方，入退院を繰り返すような病状が不安定な方，重度呼吸不全の方，介護状況等に問題のある方などである．在宅では，導入期から急性増悪期までにかかる広いアセスメントが必要である．初期からの十分な情報収集のためには，病院を訪問し，主治医や担当看護師等と，顔の見える連携体制作りが大切である．このような連携の積み重ねにより，医師との信頼関係を築くことが可能であり，医師との連携により，さらに質のよい訪問看護が提供できる．

慢性呼吸不全の急性増悪時には，基礎疾患の把握，安定していた状態と現在の状態，急性増悪の原因などのアセスメントを行う必要がある．慢性呼吸不全の基礎疾患には肺気腫，慢性気管支炎，肺結核後遺症，肺線維症，気管支拡張症，塵肺などがある．それぞれに呼吸不全のメカニズムが異なり，その治療戦略も異なるためその把握は重要である．また，現在の状態を理解するためには以前の安定期の状態を把握する必要がある．急性増悪の原因は，気道感染によるものが最も多く，その他，心不全，喘息合併例における気道攣縮，気胸などがある．治療戦略としては，酸素療法，非侵襲的陽圧換気療法，侵襲的人工呼吸療法，薬物療法などがある．当院では，約200名の在宅酸素療法を実施している慢性呼吸不全の患者さんを管理しており，平均して患者一人につき年1，2回の急性増悪による入院がある．自験例を踏まえながら，多岐にわたるアセスメントの項目のなかでキーとなる項目について議論し，最近の治療の進歩を中心に治療戦略についてまとめた．

慢性呼吸不全における急性増悪の最も主要な症状は呼吸困難の増強であり，咳および喀痰の増加，喀痰の膿性化・粘稠化，発熱，喘鳴などを伴うことが多い．急性増悪時の看護師の役割は，診療援助だけでなく，患者情報を収集しアセスメントを行い，共有化することでチーム医療が円滑に進むよう他職種との連携を図ることが重要である．患者とコミュニケーションを図り，身体的・精神的援助をし，再発予防のための患者指導を行うことも大切である．

全身性疾患であるCOPDの管理において栄養管理は必須項目である．栄養指導の目的は体重増加に伴う病態の安定，急性増悪の回避，運動療法との相加効果といった具体的な目的意識を患者と共有することが大切である．栄養指導は早期から介入するが，段階的に目標摂取カロリーを上げながら患者をドロップアウトさせないように注意を払う．カロリー摂取は，呼吸商の面から脂質主体が望ましいが患者の嗜好も重視して継続できる内容とする．呼吸リハビリテーションにおける栄養指導は，常に運動療法との関係を意識したものでなければならない．

安定期COPD患者に対する在宅での継続を目指した運動療法について，筆者らが考案した「座ってできるCOPD体操」を施行した経験を踏まえ概説した．運動療法を中心とした呼吸リハビリテーションは，ライフスタイルを改善する持続的なプロセスである．ライフスタイルの改善は，プログラムの開始から，フォローアップを通じて継続される．われわれ医療者は，「患者評価」，「患者教育」，「フォローアップ」に対して，労力を惜しまず地道に取り組むことが重要である．

死亡率の高い老人性肺炎のほとんどが不顕性誤嚥による誤嚥性肺炎で，口腔常在菌が原因になることが多い．多くは嚥下反射や咳反射が低下し不顕性誤嚥を繰り返している．日常生活活動（Activities of Daily Living；ADL）の低下とともに口腔内環境が悪化すると免疫力も低下し，結果的に肺炎が重篤化する．口腔ケアは老人性肺炎を防止する最後の砦といわれている．口腔機能と全身との関係，経口摂取の重要性について概説し，口腔ケアを通して呼吸器感染症の予防，摂食・嚥下障害の改善，ADL，QOLの向上に歯科が貢献できることをお伝えしたい．

口腔は，生活の重要な部分を担っており，生きる意欲，ADL・QOLの向上には欠かせないものである．急性期から終末期まで，看護師が中心になって歯科と連携して口から食べる支援，誤嚥性肺炎の予防，口腔機能廃用予防を行う．看護師が口腔ケアをするメリットを生かし，病院でも在宅でも安全で安楽な，かつ，簡単で効率的，効果的な口腔ケアをチーム医療で実践することが大切である．

職場の喫煙率を低下させる目的で，化学製品製造の2事業所において禁煙・分煙化による受動喫煙対策の強化と，健診時の産業医診察や結果通知の産業医コメントを利用した個別禁煙指導を喫煙者全員に継続して行った．その結果，男性の喫煙率が2003～2006年にそれぞれ54.1％から47.1％，47.8％から39.2％に低下した．新たに禁煙を開始した72名の禁煙動機アンケートの結果，受動喫煙対策に伴う喫煙制限と個別禁煙指導の効果が示唆された．

健常者，COPD患者および非COPD患者の各群に対して，それぞれ剣状突起高の胸郭拡張差，および肺活量と1秒量を測定した．次に各群間における拡張差と肺機能の相関関係を調べて，肺機能予測としての拡張差測定の有用性を検討した．いずれの群においても，拡張差と肺活量の間に有意な相関が認められた．拡張差測定は，手法の統一化や測定精度の面で問題点を残しているものの，簡便で有用な方法であるといえる．

健常男子大学生7名を対象に，呼吸運動出力の指標である気道閉塞圧（P_0.1）と換気量を無負荷と1kgの重錘を把持した姿勢で比較した．その結果，上肢を挙上するとP_0.1は増加するが，1回換気量は増加しなかった．このことは呼吸運動出力に見合う換気量が得られないと息切れを感知するというモデルと一致し，慢性閉塞性肺疾患患者が上肢挙上時に息切れが起こりやすいことと関連があると考えられる．

チオトロピウムと呼吸リハビリテーションの併用がCOPD患者の運動耐容能に与える影響につき検討した．チオトロピウムは換気障害の改善に優れた効果を示し，運動耐容能を改善したが，呼吸リハビリテーションを併用実施することでさらなる向上を認めた．また，呼吸リハビリテーション単独実施群との比較においても，併用実施群が有意な改善を示した．チオトロピウムによる換気障害の改善は，運動療法の実施をスムーズに，かつより高い強度でのトレーニングを実施可能とし，運動療法本来の効果を助長すると考えられた．換気障害とディコンディショニングをバランスよく改善することが重要なCOPD治療において，この両者の併用は現在行いうる，より有効な治療手段であると考えられた．

閉塞型睡眠時無呼吸症候群における経鼻的持続気道陽圧呼吸療法（CPAP）の問題点について検討した．CPAPによるトラブルは，約9割の症例で経験，そのほとんどが3ヵ月以内，特に，1ヵ月以内に発生していた．トラブルの主なものは，鼻症状とマスクに関するものであった．CPAP中止となった症例は，トラブルを改善できなかった症例に多く，トラブルの早期発見と迅速な対応がCPAPのアドヒーランス改善に重要と思われた．

CPAP設定圧と皮膚（額・鼻根部・左右の頬・人中）にかかる圧の関連性を検討した．マスク装着時点で額は4000Pa以上の圧がかかっている症例が多く，鼻根部でCPAP設定圧と皮膚にかかる圧に正の相関がみられた．また，鼻根部では額と比べ低い圧で血流の減少を認めた．発赤の出現は必ずしも皮膚にかかる圧と関係を認めなかった．

気管切開下，自発呼吸中の神経筋疾患患者5名で，30分間の腹臥位が換気効率に及ぼす効果を検討した．肺胞気・動脈血酸素分圧較差は，仰臥位から腹臥位にすると減少し，体位を元に戻すと増加した．分時換気量と呼吸数は，元に戻すと減少した．腹臥位中の酸素化能の改善は換気血流不均等の改善，体位ドレナージ効果などによると推察された．短時間の腹臥位は，ルーチンの体位変換やリハビリに組み込むことなどによって，慢性疾患患者においても呼吸管理に利用できるかもしれない．

症例は65歳の男性．1996年5月に筋萎縮性側索硬化症と診断され，同年6月より人工呼吸管理となった．当初自力で経口摂食でき，人工呼吸器を装着したまま発語も可能であった．その後病態は進行悪化してきた．2004年3月肺炎で入院したが，自力では寝返りも打てない状態であった．徐々に食事だけでなく発声も困難となった．気管切開カニューレのカフ上に開口するサイドラインチューブから酸素を注入して発声可能となり，QOLが向上した．発声を含めたコミュニケーションは大切であり，チーム医療として取り組むことが重要であると考えられた．