近年，NPPVの導入が急性期に有効との知見が増えており，慢性呼吸不全の急性憎悪時や，挿管下人工呼吸からのウィーニング，気管支喘息重責発作，ある種の急性呼吸不全等に用いられ，その有用性が指摘され，適応が拡大されている．しかし，NPPVはすべての患者に有効ということではない．急性期の換気補助療法としては，導入の容易さと簡便性，患者に対する侵襲度の低さからは，まずNPPVが選択されるべきであるが，誤嚥がある場合，分泌物喀出が困難なため気道確保がまず必要である場合などは，IPPVが望ましい．

重症肺炎に起因するARDS症例に対して腹臥位に代わって前傾側臥位による体位管理を行い，安全かつ効果的に肺酸素化能の改善を得ることができた．適応となる下側肺障害のパターンによっては本症例のように前傾側臥位が効果的である場合もあり，腹臥位に代わる体位管理として試みる価値があるものと思われた．

ALI/ARDSに対する呼吸ケアにおいて，腹臥位管理は酸素化改善のための手段として有効であり，特にその簡便性，低コストは大きな利点である．しかし，本法の適応は限られたものであり，ルーチンかつ漠然と実施することは慎むべきである考える．

近年，手術手技や周術期管理の進歩により手術適応が拡大される傾向にあり，呼吸管理の一つとして周術期にリハビリテーションも実施されるようになってきた．周術期におけるリハビリテーションは術後呼吸器合併症の予防を目的とし，徒手的介助手技や体位変換を含めた呼吸理学療法や早期離床の促進などを行うが，術後は病態を理解しリスクと利益を検討したうえでリハビリテーションを展開する必要がある．

呼吸リハビリプログラムのなかで，運動療法は必須不可欠な項目であり，運動耐容能の改善やQOL(Quality of Life）の改善を目指している．しかしながら呼吸機能障害が高度な症例においては，運動療法の導入および遂行が困難な場合も多い．近年，慢性呼吸不全患者に非侵襲的陽圧換気法(noninvasive positive pressure ventilation: NPPV）が応用されているが，運動療法との関連では，運動療法中の換気補助目的にNPPVを装着する場合と，運動中ではなく夜間にNPPVを使う場合がある．今回，呼吸リハビリにおいて運動療法を行っていくうえでNPPVの併用について自験例を提示する．

神経筋疾患においては，急性呼吸不全に対する気管内挿管や術後に抜管困難や人工呼吸器からの離脱困難が問題になる．

本例は，普段は慢性肺胞低換気症状を訴えることなく，インフルエンザによる急性呼吸不全憎悪となり，近医にて気管内挿管により救命後，抜管困難症となり，気管切開人工呼吸（tracheostomy intermittent positive pressure ventilation: TIPPV）が行われた．さらに，TIPPVから非侵襲的換気療法（noninvasive positibe pressure ventilation: NPPV）への移行を希望され，その適応を判断した．咳の能力が低下して，自力排痰が困難なため，NPPVで気道を通して換気するためには，徒手や器械による咳介助を要した．母に徒手による咳介助を指導し，在宅睡眠時NPPV療法へ移行した．

神経筋疾患において，気道クリアランスのテクニックと睡眠時から終日までのNVVPを活用し，気管切開と窒息を回避することができる．その可能性と安全性を高めるための非侵襲的呼吸ケアシステムの充実が望まれる．

慢性疾患のケアが病院から在宅へシフトしていくなか，急性期から慢性期へのスムーズな移行，言い換えれば家の暮らしをイメージしたケアが急性期初期から行われ，在宅ケア担当者と病院ケア担当者の連携が早期から行われていることがその成功の鍵である．症例を通じて在宅呼吸ケアの意味を考える．

在宅呼吸ケアを要する患者への訪問看護は，COPDや難病患者の増加などからニーズが高まると予測される．一方，呼吸器疾患患者の訪問看護利用率は現状では約1割と低めである．訪問看護においては，退院時の療養環境の整備から始まり日常生活指導，憎悪の予防や緊急時対応など多岐にわたる役割が要求される．在宅患者への呼吸ケアを展開するために，看護の連携も強化しステーションの専門特化などを提案したい．

急性期から在宅までの呼吸ケアの連続性を保つためにデイケアや訪問看護，訪問介護などを活用し，慢性呼吸不全患者のマネジメントを行っている．しかし脳血管疾患や認知症疾患などと比べて医療必要度が高い半面，要介護度が低い慢性呼吸不全患者は，施設入所など不利になることが多く，ケアプラン作成のうえでも問題となる．今後，慢性呼吸不全患者の特性が広く理解され，療養状況が改善されることが必要である．

呼吸不全に対する訪問リハビリテーションは，呼吸リハビリテーションを提供する方法の一つとしてあげられる．在宅で行っていることは，身体症状の評価や日常生活状況の把握，理学療法，使用機器の使用状況の確認・点検，患者教育などである．また呼吸不全患者にとって一番の問題である息切れを軽減するために，在宅にて息切れを評価し，①呼吸調整によるADLトレーニング，②運動療法，③動作環境の工夫，④社会資源の活用などを指導していく．

公的介護保険制度による訪問リハの形態で実施した呼吸リハを紹介した．COPDは早期発見，早期治療が必要であるが，さらに介護を予防する目的で早期からの呼吸リハも必要と思われた．当事業所で実施した訪問リハの事例では，呼吸リハの継続率が高かった．HMV患者に対する呼吸リハは地域における重要な資源で，今後の普及が望まれる．患者宅を訪問し呼吸リハを行う人材育成と，地域連携のさらなる確立が必要と思われる．

在宅酸素療法（HOT）の適応基準は，高度慢性呼吸不全例の対象患者において，動脈血酸素分圧が 55 Torr以下のもの，および 60 Torr 以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症をきたす者であって，医師が在宅酸素療法を必要であると認めた者とされる．しかしながら，わが国の全国調査によると，PaO₂が 60 Torr以上でHOTが導入された，いわゆる“適応外症例”は1/3以上に及んでいる．このような対象におけるHOTの意義についてはまだまだ不明な点が多い．今後，疾患ごとのHOTの効果と適応基準について，その意義と限界を医療経済的な側面も踏まえ多方面から検討する必要があろう．

HOT機器とリスクマネジメントについて検討した．リスクは，機器の作動停止，加湿器のリーク，回路の屈曲閉塞，停電および液化酸素接続部凍結による酸素の不供給，災害など多岐に及んだ．リスク対応には，患者を中心とした医療機関，酸素業者の連携が欠かせない．HOT開始時の患者教育と日常点検，緊急時におけるHOT業者の迅速な対応が重要である．災害時には地域連携に基づく特別な対応を必要とする．また，病状の悪化は常に念頭におかねばならない．

Cheyne-Stokes呼吸を伴う中枢型無呼吸症候群はしばしば収縮機能障害を伴う重症心不全でみられ，心機能を憎悪させる大きな原因となっている．われわれは長期の夜間在宅酸素療法が睡眠時無呼吸と心不全の改善にどのような影響を与えるかを多施設共同試験で評価した．12週間の臨床試験でHOTは心不全患者の生活の質を改善し，医療費の節減に寄与することが示され，本治療の慢性心不全の新しい非薬物療法としての展開が期待される．

在宅酸素療法(HOT）の上位5疾患はCOPD 48％，肺結核後遺症18％，肺線維症等15％，肺がん5％，びまん性汎細気管支炎2％で，約10年前の全国調査に比してCOPDが増加し約半数を占めるにいたった．HOT施行患者，HOTおよび在宅人工呼吸療法(HOT＋HMV）施行患者の平均年齢は71.4歳，73.5歳と高齢化を示している．6年以上の実施者がそれぞれ41％，49％を占め，HOT，HOT＋HMV施行患者の予後が改善しつつあることも推測される．設置型酸素供給装置の使用内訳では，酸素濃縮器が94％，液体酸素が6％で，米国のHOT患者とほぼ同様の割合であった(Medicare），患者サイドからは自己管理能力，セルフモニタリング技術の向上への指導が強く要望されていた．特に「療養生活についてもっと教えてほしいこと」の上位3項目はすべて呼吸リハビリテーションに関連する内容である．災害・故障など緊急時の業者の対応についての説明，保守管理体制についての説明に関してもさらに徹底される必要があることが明らかとなった．

腫瘍壊死因子とinterleukin-6 は体格指数と正の相関があるが，無呼吸患者でさらに上昇する．これらは，内臓脂肪肥満，インスリン抵抗性とも関連する．また，接着分子ICAM-1，高感度CRPの上昇がみられる．血管内皮からの一酸化窒素の産生も低下する．これらは，内皮傷害，炎症性細胞の遊走と接着を介して動脈硬化を促進する．重要なことは無呼吸の治療，経鼻陽圧持続呼吸法(nCPAP）がこれらを改善することであり，nCPAPは抗動脈硬化作用を有する可能性がある．

閉塞型睡眠時無呼吸症候群(OSAS）と脳心血管障害の関連が明確になりつつあり，メタボリックシンドローム(MS）との関連も注目されている．OSASと脂質・糖代謝異常との関与について報告が多くみられる一方，OSASの病態における酸化ストレスの存在を示す報告も次々とされている．脂質・糖代謝異常，MCの背景として酸化ストレスの関与が考えられており，解明していかなければならない今後の重要な課題である．

閉塞型睡眠時無呼吸症候群は睡眠中の上気道閉塞により，繰り返し生じる呼吸の停止によって睡眠が分断され，日中の過眠や高血圧をはじめとする循環器合併症を高率に伴い，生命予後を悪化させる症候群である．

睡眠障害の評価は脳波以外の方法では困難であり，眼球運動と体動などから間接的に推定するなど，種々の簡易的な検査法が存在する．しかし，そのいずれもが一定時間の睡眠状態を観察する手段であることに変わりはなく，患者は検査施設や家庭において測定機器を装着して睡眠する必要がある．そこで，さらに簡便なスクリーニング指標，特に検体検査による睡眠障害評価指標の登場が待望されている．本稿では，閉塞型睡眠時無呼吸症候群の重症度を反映する新規血漿マーカーとして，著者らが検討してきたOrexinについて概説したい．

閉塞型睡眠時無呼吸低呼吸症候群(OSAHS）の発症因子として最も重要なものは肥満とされているが，日本人患者の約3割は非肥満者であり，欧米と異なる理由として顎顔面形態リスクの存在がある．評価は通常セファロメトリー分析によりなされるが，非専門医にとって判定には設備が必要であり，また修練を要する．顔写真からある程度のリスクが読み取れれば有用と考え，われわれはデジタル顔写真の「平均顔」を作成し，OSAHA患者における顔の特徴について検討した．

睡眠呼吸障害は非常に高頻度に認められ，眠気などに代表される神経認知機能障害や生命予後因子としての循環器合併症が重要な問題となっている．近年，循環器疾患と関連する病態が，少しずつではあるが解明されつつある．循環器疾患と睡眠呼吸障害の両者は，相互の病態の憎悪に密接に深くかかわっているが，今回，この循環器疾患のなかでも特に心不全について言及した．

スパイログラムは肺機能検査のなかで最も基本的検査で，換気能力を計測する．％肺活量と1秒率から閉塞性または拘束性換気障害を検出し呼吸器疾患の診断に役立つ．また，慢性閉塞性肺疾患や気管支喘息など各種疾患の重症度を判定し，重症度に応じて治療法を決定し治療効果を判定できる．呼吸機能障害の認定や級別判定，塵肺の重症度認定にも必須である．プライマリーケアにおいてスパイログラムの理解と実施はきわめて重要である．

スパイロメトリーは，口元に出入りする空気の量を測定する検査であり，肺活量や1秒量をはじめさまざまな臨床に不可欠なパラメータを得ることができる．妥当性のある結果を得るためには，被検者の協力が不可欠である．検者はできるだけ平易な言葉で説明し，被検者に測定の方法を十分理解させる必要がある．また，検者の測定中の声がけも重要で，大きな声で，タイミングよく行うようにすることが大事である．そして，報告書には必ず測定波形を載せるようにする．

パルスオキシメトリーは，低酸素血症の早期発見やモニタリングに有用である．しかし，SpO₂ からPaO₂ を正確に評価するには，pH，PCO₂や体温などによりHg酸素解離曲線がシフトするため動脈血液ガス分析が必要である．現在，使用されているパルスオキメータは，種々の状況下でも比較的正確なシグナルが得られるように改良されている．SpO₂値は運動療法における運動強度を決定する重要な1因子であるが，運動様式により種々の影響を受ける．

短時間作動型β₂吸入薬は，経口剤や静脈投与に比べ，気道拡張作用が強力であり，効果発現が速やかであることから，発作時には非常に有用な薬剤である．しかし，循環系などに対する副作用に加え，本剤吸入により低酸素血症を起こすことが知られている．これは，発作が重症なほど起こりやすく，ときには意識消失や喘息死を引き起こす可能性がある．したがって，重症発作時のβ₂吸入はできる限り酸素吸入下で行うことが望ましい．

長時間作動型吸入β₂刺激薬は吸入ステロイド薬との併用で，気管支喘息の長期的症状コントロールや呼吸機能，QOL改善に優れた臨床効果を示す．国際喘息ガイドラインでは中等症持続型(ステップ3）以上の症例に対して第一選択薬として推奨されている．吸入ステロイド薬とは相乗的に作用して抗炎症効果を増強する可能性も報告されている．代表的な副作用は頻脈，動悸，振戦であるが，実際の出現頻度は小さい．慢性閉塞性肺疾患(COPD）の治療にも有用性がある．

気管支喘息において，慢性アレルギー性気道炎症は喘息症状および気道過敏性亢進を惹起させる病態の根幹をなすものであり，吸入ステロイド薬(ICS）は最も効果的にアレルギー性の気道炎症を抑制してくれることから，喘息治療における第一選択薬として位置付けられている．ICSによる治療の遅れは呼吸機能，気道過敏性の亢進および気道炎症の改善を困難にする重要な要因の一つであり，気道リモデリングへの進展を加速させる．本シンポジウムではICSにて加療を受けたことがない軽症から中等症の喘息患者を対象として，ICSによる6ヵ月間の治療を行い，気道過敏性亢進の改善か得られなかった喘息患者の特徴について，さらに固定性の気流閉塞を示す喘息患者の気道病変をHRCTにて解析し，ICSの早期治療介入の重要性についてわれわれの臨床成績を中心に解説する．

抗コリン薬は，COPD合併喘息や中高齢者喘息において全身性の副作用がほとんどなく，β₂刺激薬に近い気管支拡張効果が期待される．また中等症持続型の高齢喘息患者における臭化チオトロピウムの追加効果として，中枢気道を中心とする気管支拡張効果や気道過敏性やQOLの有意な改善がみられ，臨床的な有用性が認められた．今後気道リモデリングの予防効果や潜在性ウイルス感染症合併喘息などへの臨床効果も期待される．

慢性呼吸器疾患患者のADL評価法として用いられている千住らのADL評価表が，信頼性の高い評価であるかを検討することを目的に，慢性呼吸器疾患患者33名に対しADL評価を行った．再検査・認定者間の評価を行うため対象には初回評価後に2回の評価を行い，3回の評価を完遂できたのは28名であった．その結果α係数は0.95と高い内的整合性が示され，再検査法では0.97，評定者間の信頼性の検討では0.96といずれも高い級内相関係数が得られた．このことから千住らのADL評価表は信頼性の高い評価表であると示唆された．

呼吸リハビリテーション(リハビリ）を継続実施している安定期慢性閉塞性肺疾患(COPD）患者22名を分岐鎖アミノ酸(BCAA）強化栄養剤摂取群(摂取群）と非摂取群に分け，摂取群と非摂取群で，アミノ酸分析，体重，BMI，呼吸機能，大腿四頭筋筋力，6分間歩行距離試験(6MWT）について比較検討した．その結果，摂取群では，BCAA，ヘモグロビン，呼吸筋力，大腿四頭筋筋力，運動耐容能が有意に改善された．非摂取群では，各評価項目に有意な変化はみられなかった．以上の成績から呼吸リハビリとBCAA強化栄養剤の併用は，呼吸筋力，大腿四頭筋筋力，運動耐容能の改善に有効である可能性が示唆された．

三重県における呼吸リハビリテーションの効率的な啓蒙を目的に，主要医療施設に対してアンケートを施行した．

その結果，1) 県内全体の低導入率，特に外来呼吸リハビリテーションの低実施率，2) 運動療法マニュアルの認識の低さ，3) 問題認識項目・施行困難な原因項目が職種間で大きく異なること，4) 人口密度に一致した地域普及格差，5) チーム医療におき理学療法士・看護師にかたより薬剤師・栄養士の参加が少ない，などの問題点が明らかとなった．

長期在宅酸素療法(long-term domiciliary oxygen therapy: 以下LTOT）を行っている独居患者が体験する困難とその対処の実態について明らかにすることを目的に質的研究を行った．独居LTOT患者は身体的，心理社会的側面においてさまざまな困難を体験し，困難への対処を行いながら療養生活を継続していた．看護者は，自己管理の支援，労作の工夫への指導，社会資源の利用への情報提供，不安への対応等を行う必要性が示唆された．

長期在宅酸素療法(long-term domiciliary oxygen therapy: LTOT）の導入が予期されているCOPD患者が抱くLTOTに対する感情を明らかにすることを目的とした．64～83歳のCOPD患者14名に面接を行い，その内容を質的に検討した．結果，11の否定的感情のカテゴリーと1の肯定的感情のカテゴリーを抽出し，LTOT導入前から患者の感情を理解してかかわる必要性が示唆された．

新潟県中越地域では平成16年度に，河川氾濫を伴う水害と最大震度7の大地震を経験した．災害時の在宅酸素療法(HOT）患者の安否確認，避難状況・HOT機器の対処や酸素プロバイダーとの連携について当時のカルテ・連絡資料と患者からの聞き取り調査を行い検討した．患者の安否確認は主にプロバイダーによる電話または直接訪問で行われた．多数のHOT患者が近隣の学校やコミュニティーセンターへ避難しており，避難先へのボンベ追加・濃縮器仮設で避難時を乗り切っていた．大規模災害時には避難先で酸素供給が継続できるようにプロバイダー・訪問看護等との連絡体制を確保し意思疎通を図ることが重要であった．安否確認連絡は，被災・避難患者の孤立感の軽減に有効であった．

閉塞型睡眠時無呼吸症候群(OSAS）の内科的療法としてcontinuous positive airway pressure (CPAP) が第一選択とされているが，アドヒーランスは必ずしも高くない．デマンド型電気刺激装置により睡眠中の無呼吸発生時にオトガイ下を経皮的に電気刺激すると，無呼吸が解除され睡眠構築も改善することが報告されている．この方法は無呼吸を検出するための口鼻気流のモニターが必要である．また，一度閉塞した上気道を再び開けるために刺激閾値を高くする必要があるなどの問題点があった．今回，無呼吸とは無関係に固定した刺激時間のオン，オフを繰り返しながらオトガイ下を電気刺激するマニュアル型オトガイ下電気刺激装置を開発し，臨床応用を試みた．あらかじめ診断されたOSAS患者11名に対し，ポリソムノグラフィー下に最適な治療電流値を決定する電気刺激タイトレーションを行い，固定された刺激条件で睡眠中にオトガイ下を電気刺激し，その効果を検討した．無呼吸指数，総無呼吸時間および総無呼吸低呼吸時間の総睡眠時間に対する割合，酸素飽和度90％以下の時間の総睡眠時間に対する割合および覚醒指数が有意に減少した．問題となる副作用も認めなかった．マニュアル型オトガイ下電気刺激装置は，OSASの内科的治療法の選択肢の一つになりうると思われた．

患者教育は，慢性閉塞性肺疾患の予防，診断，管理のすべてのプロセスにおいて，重要な役割を担うものである．その内容は疾患に対する理解や急性憎悪の予防など多岐にわたる．この患者教育は知識の修得に加え行動変容が重要であり，そのためには患者のadherenceを得る工夫が必要であり，特に息切れを管理するうえでの基本原則，息切れの改善が期待できる方法，環境整備などが重要である．