欧米ではすでに心移植は末期的心不全患者の外科治療法として確立されているが,本邦では1968年8月に実施された,いわゆる“和田移植”以降,臓器移植に対する不信感のために国民の合意が得られるのに時間を要し,「臓器の移植に関する法律」が施行されたのは1997年10月のことである。それから1年4か月目にようやく脳死者からの心,肝および腎移植が本邦でも実施され,さらに3か月後に2例目の臓器移植が実施された。今後さらに臓器提供数が増加し,わが国においてもこの治療は着実に歩みを進めるものと考える。本項では,心臓移植の歴史,本邦における心臓移植の概要(とくに臓器提供について),世界における心臓移植の現況を述べた後に,心臓移植再開例について紹介する。

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好中球は炎症の場に最も早く遊走し細菌や異物の貧食を行うばかりでなく,多臓器不全の成立などに関与している。とくに急性期における好中球の機能・表面抗原の変化については近年数多くの報告があるが,同時期の形態変化に関しての報告はほとんど見あたらない。今回われわれは,外傷患者から受傷後,30分,12, 24, 48時間において経時的に採血し,末梢血における好中球の形態変化を観察した。好中球の形態変化を最小限に止めることに留意し,光学顕微鏡用には末梢血から直接塗抹標本を作成し,Wright-GiemsaとPAS染色法を用いて観察した。電子顕微鏡用には,緩やかな遠心後buffy coat上に2.5%グルタルアルデヒドと2%パラホルムアルデヒド(0.1Mリン酸緩衝液)混合液を重層し,さらに1%オスミウム固定液で後固定した0後,型どおり標本を作製し,日本電子製JEM2000EX型透過型電子顕微鏡により観察を行った。その結果外傷急性期の好中球において,光顕的にはPAS染色の低下が外傷直後より認められた。電顕的には細胞質のコントラストの低下とグリコーゲン顆粒の電子密度の低下が,受傷後より12時間にかけて認められた。また細胞内小器官であるミトコンドリアの伸張・明瞭化,ゴルジ装置の大型化と層板構造の著しい発達が,受傷後から24時間にかけて観察された。いずれの変化もおおむね48時間後には回復する傾向を示していた。画像解析の結果も一部解離が認められるものの同様の傾向を示した。上記の形態変化は好中球の寿命を考慮すると,循環血漿中の環境の影響を好中球が数時間受けた結果として生じたと考えられ,その原因としてエンドトキシン,サイトカインなどのほか内・外因性のカテコラミンやホルモンの影響が想定された。

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わが国における急性ベンゾジアゼピン系薬物の重篤,かつ致死的な中毒の実態を解明することを目的として,1996年の1月から12月において,日本の59の三次救急医療施設に受け入れられた669人の急性ベンゾジアゼピン系薬物中毒症例と,同一期間における日本の27の都道府県警察管区(58.7%の都道府県に発生した)におけるベンゾジアゼピン系薬物を服用し,死亡した95例の法医学的検死例について解析し検討を行った。両群とも大多数が自殺目的によるベンゾジアゼピン系薬物中毒であり,その比率はそれぞれ82.7, 83.2%であった。フルニトラゼパム,トリアゾラム,エチゾラムそしてニトラゼパムが両群に共通して多く使用された薬物群であった。とくにフルニトラゼパムが統計的にも有意に検死例群に多く使用されていたことは,効果の発現が早い一方で生物学的半減期が長いとされるこの薬剤のもつ薬物動態上の特徴からも納得できる。一方,両群において,ベンゾジアゼピン系薬物中毒例の多くは血漿および尿中の検出試験を受けていなかった。このことは診断を誤らせる可能性と同時に急性中毒研究の科学的進歩の妨げにもなっていると考えられる。本研究において,6例が三次救急医療施設にベンゾジアゼピン系薬物を含む複合薬物中毒で搬入され死亡した。そのうち5人は来院時心肺停止状態の患者であった。よって急性ベンゾジアゼピン系薬物中毒に関連する死亡例のほとんどは医療機関外で,発見されず,処置も受けなかったために発生すると考えられる。また,大多数の患者が使用薬物を処方箋により入手していることから,本薬剤の無分別な処方と画一的な調剤は急性中毒発生の原因のひとつとなっていると考えられる。したがって,その急性中毒の発生を抑制するには薬歴管理や服薬指導を行い,ベンゾジアゼピン系薬物(とくにフルニトラゼパム,トリアゾラム,エチゾラム,ニトラゼパム)の臨床使用をより適切に管理することが重要といえよう。

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従来,ショックパンツは骨盤骨折による出血性ショック患者の搬送時などに使用されてきた。今回,われわれは外傷患者に対する生命予後改善効果を検討した文献の批判的吟味を行い,複数のrandomized controlled study (RCT)に対してはメタアナリシスを行った。対象と方法:1966年から1997年までのmedlineで“G Suits”, “military antishock trouser”または“shock garment”のexplodeおよびkey wordで得られた英語および日本語文献,または,1987年から1997年までの医学中央雑誌CDで,「ショックパンツ」,または「出血性ショック」で得られた英語および日本語文献,およびその他入手可能であった英語および日本語文献のうち,外傷患者に対するショックパンツの生命予後改善効果について記載のある文献の批判的吟味を行った。結果:得られた文献は,対照が設定されていない使用例のみの報告,いわゆる症例報告は20件以上存在した。無作為化はされていないが,対照を設定したcontrolled studyは4件であり,RCTは2件あった。controlled studyおよびRCTはすべて海外での研究であった。外傷患者に対するショックパンツの生命予後改善効果に関しては症例報告では多数が有効例を報告しているが,controlled studyでは1件が有効,2件が不変,1件が無効であり,RCTでは2件とも不変であり,RCTのメタアナリシスでもその有用性は証明されなかった。また,損傷部位,鋭的・鈍的外傷,搬送時間によるsubgroup解析でも使用の有無で有効性に差がなく,またICU入室期間,入院期間でも差は認められなかった。結論:外傷患者に対するショックパンツの生命予後改善効果は明らかではなかった。新しい治療法のみならず,従来から有効と考えられている治療法もRCTなど質の高い臨床疫学的研究を行い,その臨床的有用性を再検討する必要がある。

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A case of epidural abscess after sepsis caused by infectious enteritis in a 74-year-old woman is reported. Her first symptoms were watery diarrhea and high fever. Two days later, she developed sepsis, DIC, and complained intolerable low-back pain. With antibiotics administration and intensive care, she recovered from sepsis and DIC in a few days. However, she had a daily spiked fever of 39°C, continuous elevation of C-reactive protein (CRP), and severe low-back pain for more than 4 weeks. Gallium scintigram and MRI revealed an epidural abscess in the lumbar region. The abscess was thought to be due to hematogeneous infection during sepsis, because closed inflammatory lesions were not defined. After treatment with antibiotics and total bed rest for 8 weeks, and rehabilitation for 4 weeks, she recovered completely without neurological disorder.

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Endovascular covered stent placements have been recently utilized as nonurgent treatment for aneurysms in large vessels. However, the effects of covered stent placements for urgent hemostasis has not been clarified. We experienced a case in whom an endovascular covered stent was successfully used for urgent hemostasis of a ruptured external iliac aneurysm. A 72-year-old male was admitted to the Osaka University hospital 2 hours after awakening with severe right lumbago. He developed to severe shock due to the right retroperitoneal hemorrhage. A diagnostic aortogram revealed a rupture of an aneurysm of the isolated right external iliac artery. Medical history disclosed that he had been suffering from cardiomyopathy for 10 years, so he was subject to heart failure. Because of this underlying heart disease endovascular management was applied. We placed the biliary covered stent, which is the only commercially available covered stent in Japan, and thus, provided urgent hemostasis of the aneurysm. He recovered from hemorrhagic shock, and was transferred to another hospital without further complication after 11 days of hospitalization. Our experience suggest that the urgent placement of covered stent should be considered for uncontrollable hemorrhage of large vessels. The commercial supply of covered stents should include different types in Japan.

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Toxic epidermal necrolysis (TEN) is a severe dermatologiocal disorder characterized by extended epidermal necrosis. Intestinal involvement in toxic epidermal necrolysis has been identified only rarely. We report a case of TEN with mucosal erosions of the gastrointestinal and respiratory tracts. A 38-year-old woman was hospitalized with high fever, severe diarrhea and skin eruption. Bloody stool appeared on the day of admission. Skin eruptions extended over 38% of the body surface area by the 4th hospital day. Histological examination of a cutaneous biopsy confirmed the diagnosis of TEN. Sudden cardiac arrest occurred after tachypnea on the 6th hospital day. After heart beat was restored, bronchoscopy revealed bronchial obstruction due to respiratory mucosal sloughing. Despite intensive care, she died from sepsis on the 45th hospital day. Bacterial translocation might have occurred from the gastrointestinal lesions. Autopsy revealed extensive intestinal erosion and ulcer with respiratory tract erosions. We concluded that gastrointestinal and bronchial involvements might contribute to the increased mortality of TEN patients.

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Severe pulmonary thromboembolism (PE) during pregnancy occurred in 2 young patients. One patient died from PE recurrence without placement of an inferior vena cava (IVC) filter, but the other survived with emergent filter placement before cesarean section. A 31-year-old woman presented with sudden dyspnea at 34 weeks of pregnancy. On examination, she was cyanotic and echocardiography revealed marked right heart dilatation and pulmonary hypertension. An emergent cesarean section was performed, but soon after the delivery, she fell into circulatory arrest. PE recurrence was suggested as cause, and t-PA was administered into the pulmonary artery. She was resuscitated but she died from another PE recurrence 4 days later. A 25-year-old woman, 35 weeks pregnant was admitted because of threatened abortion. She felt sudden dyspnea 3 days after admission and was diagnosed with severe PE by echocardiography and pulmonary catheterization. A Vena-Tech IVC filter^™ was inserted at the suprarenal position to prevent PE relapse. Emergent cesarean section was then carried out uneventfully. Heparin and urokinase were administered postoperatively, and her pulmonary arterial pressure decreased. She was extubated 7 days later, and is now doing well 10 months later. Once severe PE has occurred, its relapse may be lethal. The IVC filter is effective in preventing recurrence. Even if the patient is young, emergent IVC filter placement to avoid fatal PE relapse is essential.

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