向精神薬を意図的に過量服薬し救急病院を受診する患者の臨床的特徴及び救急外来における対応の現状を明らかにするために，2004年 1 月以降の 3 年間に神戸市立医療センター西市民病院（旧・神戸市立西市民病院）の内科救急外来に受診した過量服薬患者194名（件数273件）を対象として遡及的に検討した。対象例は同期間の救急外来受診件数全体の0.75%を占めており，平均年齢は36.2 ± 13.3歳，性別は男35名（39件），女159名（234件）であった。推定服薬時刻から来院までの平均時間は 4 時間 9 分であった。救急車による搬送例は167件（61.2%）であった。服用量が多いほど来院時の意識レベルは低かった。服用薬物は大多数が医療機関から処方されたものであり，ベンゾジアゼピン系が最多であった。アルコールの同時摂取例は救急搬送及び入院の割合が高かった。ICD-10に準じた精神科的基礎疾患としてはF3（気分障害）とF4（神経症性障害，ストレス関連障害及び身体表現性障害）が多かった。救急外来で血液検査を施行する頻度は高かったが，心電図や胸部X線撮影を施行する頻度は低かった。また，活性炭投与を施行する頻度は胃洗浄を施行する頻度よりも低かった。全受診例のうち126件（46.2%）が入院を要した。救急車による搬送例はそれ以外の患者と比べて入院を要する割合が高かった。入院例の在院日数の中央値は 2 日であった。死亡例はなかった。当院精神科医への診察依頼があったものは94件（34.3%）あった。救急外来からの帰宅後または退院後 1 週間以内に過量服薬で再受診した症例は21件（7.7%）あった。これらの結果は，一般病院の救急外来を受診する向精神薬過量服用患者の臨床的特徴を示すとともに，救急外来における過量服薬患者への救急医学的，精神医学的対応の現状と問題点を指摘するものであり，今後更なる検討が求められる。

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背景と目的：脳卒中の病院前診断にはCincinnati Prehospital Stroke Scale（CPSS）が汎用されているが，CPSS は組織プラスミノゲンアクチベータ（rt-PA）静注療法適応患者の抽出を目的に開発されたスケールではない。本研究の目的は，CPSSの診断精度を温存しrt-PA静注療法適応患者のトリアージとバイパス搬送を可能とするツールを作成することにある。対象と方法：対象は，当院に脳卒中患者として緊急搬送された連続355例である。CPSSにわずかな変更を加えたMaria Prehospital Stroke Scale（MPSS）を作成し，救急隊員への講習会を行い，救急隊との間に脳卒中ホットライン（以下HLと略す）を設け，バイパス搬送に応用した。HL導入前とHL導入後に分け，導入後はMPSSの使用の有無によりMPSS（-）群とMPSS（+）群に分けて，各々の搬送時間を比較した。結果：National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）スコアとMPSSスコア間にはr=0.89,（p<0.001，Spearman順位相関）と有意に高い相関を認め，rt-PA静注療法の適応となる患者がMPSS<3ではほとんどなく，MPSS≥3で多かった。覚知から病院到着までの平均搬送時間は，HL導入前の44.9 ± 11.5分に比べ，HL導入後のMPSS（-）群は38.2 ± 14.5分，MPSS（+）群は36.6 ± 8.3分と，HL導入後に有意な短縮を示した（p<0.01，ANOVA）。現着から搬送開始までの時間に変化はなかった。HL導入前の搬送開始から病着までの平均時間は13.3 ± 6.6分であったが，HL導入後MPSSを用いずに搬送されたMPSS（-）群は10.6 ± 7.3分，用いたMPSS（+）群は8.9 ± 3.5分で，いずれも有意に短縮した（p<0.01，ANOVA）。MPSS（-）群と（+）群の搬送時間に差はみられなかった。結語：MPSSと病院前救護の講習会，脳卒中HLの設置によって，搬送時間の8.3分に及ぶ大幅な短縮を得た。MPSSはCPSSに脳卒中重症度判定を加味した簡便なスケールであり，救急隊員の現場での評価における時間的負荷はない。rt-PA静注療法を目的とした地域のバイパス搬送体制の構築において，MPSSは利用可能なトリアージツールである。

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背景：市民が傷病の緊急性を判断するにあたり医学的な観点で看護師及び医師が24時間体制で相談に応じ，救急車要請適応の判断や症状に応じた口頭指導や受診科目・医療機関情報を提供するため，2007年 6 月に救急相談センター（受付番号#7119，以下救急相談センター）が開設された。目的：本研究の目的は，緊急度判断のプロトコールに基づく電話救急医療相談の現状と課題について検討することである。方法：予測し得る相談対象者の主訴ごとに90のプロトコールを作成した。緊急度のカテゴリーは，（1）救急車要請を必要とする病態（赤），（2）救急車要請の必要はないと判断できるが，少なくとも1時間以内の緊急受診を必要とする病態（橙），（3）6 時間以内を目安とした早期受診を必要とする病態（黄），（4）当日ないし翌日日勤帯の病院受診を必要とする病態（緑）の 4 段階とした。開始後 3 か月間の交信記録を集積して検討した。結果： 3 か月間の相談件数6,549件中プロトコール使用率は75.7%で，小児の発熱，小児の頭頸部外傷，異物誤飲の順に使用頻度が高かった。プロトコールに従った緊急度判断は，赤 24.6%，橙 29.4%，黄 23.7%，緑 22.4%であった。諸因子を勘案して最終的に赤と判断した925例中救急車搬送は786例で，うち病院初診時重症度が判明した673例中の30.9%が緊急入院していた。結論：赤カテゴリー以外の判断は結果として救急車需要増加の対応に寄与したと考えられ，他方赤カテゴリーと判断した症例のうち緊急入院を要した症例が存在したことから，プロトコールに基づく緊急度判断が緊急性の高い患者の早期医療機関受診に寄与したといえる。プロトコール導入によって対応が標準化され，相談者の受診行動に影響を与えたと考えられるが，今後はデータ集積を継続し更なる検討が必要である。

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ハチ刺傷ではアナフィラキシーだけではなく，ハチ毒による中毒が存在し，各種臓器不全が出現する。ハチ毒による多臓器不全症例は，これまでいくつか報告されているが，心臓に対する障害で，一過性の左室収縮障害に関するものは少ない。今回我々は，オオスズメバチ刺傷による多臓器不全患者で，高度の左室収縮障害を来した症例を経験したので報告する。症例は71歳の女性。山中でオオスズメバチに約60箇所刺傷され受傷した。来院時はアナフィラキシーショック状態であり，治療により軽快した。その後，ハチ毒による多臓器不全を認め，高度の左室収縮障害が出現した。翌日には左室収縮力は改善したものの，他の臓器不全の改善はなく，第 4 病日に死亡した。今回，ハチ刺傷による高度の左室収縮障害を認めた。ハチ毒自体に関する今後更なる調査が必要である。

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我々は急激な経過で死に至ったpheochromocytoma multisystem crisis（以下PMCと略す）の 1 例を経験したので報告する。症例は38歳の男性。入院前日より腹痛，嘔吐が認められ，他院を経て当院へ転送された。来院時，血圧138/104mmHg，脈拍120/min，体温38.1°C，四肢末梢チアノーゼ，全身発汗が著明であった。血液検査では低酸素血症，代謝性アシドーシス，腎障害，肝障害を認めた。胸腹部CTでは両肺に末梢性のスリガラス陰影と右腎に接する径10cm大の腫瘤を認めた。当初，肺炎，敗血症を最も疑い，気管挿管のうえ，呼吸循環管理を開始した。入院後 9 時間までは循環動態は安定していたが，入院10時間後，心電図上前胸部誘導でST上昇を伴う急激な血圧低下がみられ，経皮的心肺補助装置を導入したが心肺停止となり，心肺蘇生を施行するも心拍再開得られず，入院11時間後に死亡した。剖検はできなかったが，死亡後に血中カテコラミンの異常高値が判明しPMCと診断した。PMCは，褐色細胞腫クリーゼのなかでも，多臓器不全，高熱，脳症，重篤な血圧異常を 4 徴とし，非常に稀で致命率の高い病態である。その多彩な臨床像より，とくに発症急性期での診断は困難な場合も多い。副腎腫瘍を伴い，発熱及び急速に進行する多臓器不全を呈した場合，PMCを鑑別にいれるべきである。

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症例は58歳の男性。バイク運転中に停車中の自動車に衝突し，救急隊により初期評価で意識障害（JCS 100）を認められたためload and goと判断され当センターに救急搬送された。来院時，患者に意識障害（JCS 10）を認めたが，focused assessment with sonography for trauma（FAST）陰性，血圧は安定しており外出血は認めなかった。胸腹部造影CTで胸部大動脈損傷と右鎖骨下動脈損傷を認めた。頭部CTで明らかな出血はなかったが，遷延する意識障害を認めたため，いつでも手術可能な準備を整えたうえで，塩酸ニカルジピン（ペルジピン）の持続静注，βブロッカー（テノーミン）の内服を行い，収縮期血圧120mmHg以下で厳重な血圧管理のもと大血管損傷部位に対して待機手術を選択した。受傷翌日の頭部CT検査で頭蓋内病変がないことを確認した後，まず胸部大動脈損傷に対し左前方腋窩開胸による人工血管置換術を施行した。右鎖骨下動脈損傷部位に対して同一視野でのアプローチは困難であり，CTにて形態，サイズの変化に注意しながら集中治療室管理とした。第 6 病日に胸骨縦切開に右鎖骨上横切開を加え，仮性動脈瘤切除術と両腋窩動脈バイパス術を施行した。術後合併症なく，第14病日に近医へ転院となった。一般的に外傷性胸部大動脈損傷は緊急手術の適応であるが，他臓器の損傷を伴う場合，治療の優先順位に苦慮する。意識障害を伴った本症例では，ヘパリンを必要とする人工血管置換術中の出血のリスクを避けるためにも待機手術の選択が有用であった。また外傷性大動脈損傷に鎖骨下動脈損傷を合併することは稀であるが，第 1，2 肋骨骨折や肩関節脱臼の有無に関係なく，胸部に高エネルギー外傷を伴った場合は，大動脈や心臓に加え分枝血管の損傷にも注意を要する。

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