救急医療体制において,速やかな対応と適切なprehospital careは最も重要であり,米国における1960～1970年代の虚血性心疾患に起因する急性心臓死や増加する交通事故死が,Emergency Medical System (EMS) Actを制定させ,AHAのEEC guidelinesに“chain of survival”の概念で示されるEMSを構築させるとともにprehospital careの専門職としてemergency medical technician (EMT)制度を導入した。わが国においてもparamedicに匹敵する救急救命士(life saving technician)が平成3(1991)年に導入されたが,まだその評価は定まっていない。そこで,世界各国の救急医療体制を紹介するとともに,救急救命士誕生のわが国の救急医療体制の背景についても触れた。米国のparamedicsの現状については,わが国の関係機関の視察報告書をも参考にして,paramedic育成への関与,一般市民を含めたCPR教育への関与を示した。paramedicは基本的にはprehospital careとして,medical controlなしにプロトコールによって,気管内挿管による気道確保,静脈路の確保と輸液,除細動が認められている。最近では急性心筋梗塞のprehospital ICT,外傷救急患者の筋弛緩薬を使用した気管内挿管,2l以上の輸液がmedical controlも認められるようになっている。しかし,paramedicsに関わる問題として肝炎ウイルスやエイズウイルス感染の危険性やparamedicsが急性心筋梗塞のprehospital careとして種々な治療を行うことが病院搬入を遅らせ,院内で行うべき治療の効果を減少させる可能性などが指摘されている。以上paramedicのprehospital careの現状に文献的考察を加え,その役割について触れ,paramedic制度に対する問題点を指摘した。さらに,paramedicが行っているprehospital careと救急救命士の基本的な相違点を指摘し,わが国の救急救命士の進むべき方向性についても触れた。

抄録全体を表示

ICU入室重症患者の急性期の異化期において,早期グルタミン加経腸栄養の有用性を検討する目的で,臨床的なprospective studyを行った。ICU入室患者で急性期に経腸栄養を開始した21症例を3群に分けた。経腸栄養剤のみを投与した症例を対照群(n=7)とし,経腸栄養剤にグルタミンを標準体重あたり0.2g加え投与した症例をI群(n=7), 0.5g加え投与した症例をII群(n=7)とした。なおこの3群間での総投与熱量と窒素量は同一になるように調節した。I群,II群と対照群との間でAPACHE-II scoreに明らかな差は認めなかった。栄養評価の指標となる血清蛋白質(総蛋白,アルブミン,プレアルブミン,レチノール結合蛋白,トランスフェリン)のI群,II群の10日間の変化は,対照群と比較して明らかな差は示さなかった。しかし尿中3-メチルヒスチジン濃度の10日間の変化では,I群,II群とも対照群と比較して有意に減少していた(対照群:0.06±0.05mEq/gCr, I群:-0.03±0.03, p<0.05, II群:-0.04±0.03, p<0.05)。窒素平衡は,経腸栄養開始日では有意な差はなかったが,10日目で対照群に比べI群,II群が有意に高値を示した(対照群:-10.1±2.7g/day, I群:-3.0±2.0, p<0.05, II群:-1.6±1.1, p<0.01)。感染性合併症率は,II群が対照群に比べ低い傾向を示したが有意差は認めなかった。下痢の頻度,臓器機能障害(肝・腎)の程度,予後に関しては,対照群に比べI群,II群で明らかな差は認めなかった。これらの結果より,グルタミンを加えた早期経腸栄養は,ICU入室重症患者に対して,合併症なしに異化亢進と窒素平衡を改善することが示された。

抄録全体を表示

目的:敗血症における凝固線溶機能の変動とその機序を検討する目的で,敗血症38例と,対照とした胃癌術後11例において,凝固線溶の鋭敏な指標であるthrombin-antithrombin III complex(以下TATと略す),plasmin-α2 plasmin inhibitor complex(以下PICと略す)と線溶系の調節因子であるplasminogen activator inhibitor-1(以下PAI-1と略す)の測定を行った。さらに,凝固線溶機能の変化と臓器不全発生の関連についても検討を行った。結果:敗血症時のTATの最高値は,臓器不全合併症例においては41.9±19.4ng/ml(mean±SD),臓器不全非合併症例では31.3±17.6ng/mlと,術後症例における31.2±12.9ng/mlと同程度の上昇で,凝固系には軽度の機能亢進が認められた。またPICの最高値は臓器不全合併例では1.78±1.49ng/ml,臓器不全非合併例では1.46±0.84ng/mlと,線溶機能は術後症例の2.03±2.05ng/mlよりもむしろ軽度の亢進状態であった。凝固線溶の状態はTATとPICのバランスで表されるが,敗血症性臓器不全合併例ではTAT/PICが57.0±43.8と臓器不全非合併例(26.6±16.5)や術後症例(24.6±16.1)に比べて2倍以上に上昇し,過凝固状態の存在が考えられた。そしてこの傾向は,とくに死亡した重症例で著明であった。TAT/PICの上昇機序に関しては,臓器不全合併例においてはPAI-1の有意な上昇が認められ,この上昇に応じてPICが低下する傾向がみられたことから,PAI-1の産生亢進が関与しているものと考えられた。結語:敗血症時には凝固系,線溶系ともに機能亢進状態にある。そして,敗血症性臓器不全時には両者のバランスであるTAT/PICレベルが上昇し,過凝固状態にあることが示された。さらに,この過凝固状態の発生機序としてはPAI-1の産生増加による線溶機能の抑制が考えられた。

抄録全体を表示

ミダゾラム鎮静患者の意識,呼吸状態の評価のため,ベンゾジアゼピン拮抗薬のフルマゼニルを投与する際,心循環動態および急性ストレス反応の変化を検討した。対象は,ミダゾラムの持続投与を受け,Swan-Ganzカテーテルによって心循環動態を管理されている喘息重積発作,肺炎,膿胸の5症例(平均61±15歳)である。ミダゾラムは,2～7日間に1.1～3.1μg/kg/minの量で持続静脈内投与されている。各症例のフルマゼニル投与直前の血清ベンゾジアゼピン受容体結合活性は,ジアゼパム当量として250～2,700ng/mlの範囲であった。方法は,一定量のミダゾラム投与下で0.5mgのフルマゼニルを1回投与して,意識レベル,血圧,心拍数,心係数,体血管抵抗の変化を投与60分後まで経時的に評価した。さらに,カテコラミン,3-methoxy-4-hydroxyphenylethyleneglycol(以下MHPGと略す),コルチゾールの血中濃度を,投与60分後まで測定した。フルマゼニル投与後5分以内に全例で意識レベルが改善し,投与5分後に血圧は150±21/67±7mmHgから178±38/81±6mmHg,心拍数は80±7/minから94±17/min, pressure-rate product(以下PRPと略す)は12,000±2,200mmHg/minから17,200±6,800mmHg/minとそれぞれ有意な上昇を示したが,心係数,体血管抵抗の変化は各症例で異なった。血漿エピネフリン,ノルエピネフリン濃度は,投与10分後にそれぞれ120±50pg/ml, 290±160pg/mlから270±120pg/ml, 390±140pg/mlと有意な増加を示したが,MHPG,コルチゾール濃度に変化は認められなかった。ミダゾラム鎮静の患者にフルマゼニルで覚醒を促す際,交感神経系活動の亢進から血中カテコラミン濃度が上昇し,血圧,心拍数,PRPが増加したと考えられる。しかし,本症例に対する0.5mgフルマゼニル負荷では,血中MHPG,コルチゾール濃度が上昇するほど急性ストレス反応は生じなかった。ミダゾラム鎮静患者にフルマゼニルを投与する場合には,心循環動態の変動に注意を要すると思われた。

抄録全体を表示

当施設にて入院加療したGlasgow coma scale 8点以下の重症頭部外傷および脳血管障害患者67例の脳代謝と脳血流を評価するために,脳表温度,内頸静脈酸素飽和度(S_jO₂),経頭蓋骨ドップラー測定(以下TCDと略す)およびsingle photon emission CT(以下SPECTと略す)が施行された。脳表温度が直腸温より低値を示すB群では予後は不良で,脳表温度が直腸温より高値を示すA群での予後は良好であった。A群では脳血流や脳酸素代謝は正常で,B群ではそれらの値はいずれも低値を示した。以上から,脳表温度測定は重症頭部外傷や脳血管障害の予後判定に有用であり,その推移は脳血流や脳酸素代謝の指標となり得るものと考えられた。

抄録全体を表示

目的:心停止を呈した急性心筋梗塞例に対する,経皮的心肺補助装置(percutaneous cardiopulmonary bypass support,以下PCPSと略す)の有効性を検討した。対象と方法:対象は1992年2月から1994年3月までの2年間に急性心筋梗塞を発症し,心停止(心静止および難治性心室細動)となり,心肺蘇生後にPCPSを使用した8症例である。8例の内訳は,重症3枝病変4例(うち2例は左主幹部病変を伴う),急性心筋梗塞後の心破裂合併1例,大動脈弁置換術後の心内膜下梗塞1例,胸部大動脈瘤切迫破裂を伴った急性心筋梗塞1例,経皮的冠動脈形成術による冠動脈破裂のため心タンポナーデおよび急性心筋梗塞を来した1例である。PCPSの脱血は,右心房より遠心ポンプを用いて行い,外部灌流膜型人工肺にて酸素化し,大腿動脈より送血した。脱血管,送血管はアムコ社FEM-FLEXの20Fを,遠心ポンプはMedtronic社540型バイオコンソールを用い,膜型人工肺はクラレ社MENOX-AL-4000を用いた。結果と考察:PCPSにて救命し得たのは,冠動脈破裂により心タンポナーデを来した1症例のみであった。本症例は冠動脈破裂後直ちにPCPSを施行し,引き続き緊急coronary artery bypass grafting(以下CABGと略す)を施行した症例で,前下行枝領域に小範囲の心筋梗塞巣を惹起したのみで,全体の左室収縮能は良好だった。他は全例低心拍状態から離脱できず死亡した。死亡した7症例中6症例は高度の心筋虚血の存在した症例であり,残り1症例も胸部大動脈瘤切迫破裂と急性心筋梗塞の合併例で,PCPS施行後にCABGおよび弓部大動脈3分枝置換術を同時に施行した症例であった。結語:PCPSは心肺蘇生後,循環不全に陥ってはいるが,左室機能が比較的温存されている症例の救命においては有効であるが,広範な心筋障害が存在し,それゆえに心停止を来した症例の救命には限界があると思われた。

抄録全体を表示

A successfully treated case of severe electrical injury is reported. A 38-year-old man was brought to our hospital with cardiac arrest caused by electrical shock. He was intubated, and manual ventilation and cardiac massage were performed. After an injection of 20mg epinephrine, electrocardiogram showed ventricular fibrillation. His vital signs recovered after countershock with 300 J. A 12-lead electrocardiogram showed ST-segment elevation and abnormal Q waves in leads I, aV_L and V₃ to V₆. Two-dimensional echocardiogram showed left ventricular anterolateral, septal, and apical akinesis. The abnormality of left ventricular wall motion was not improved even one month later. Gastrointestinal endoscopy showed gastric, duodenal and colic mucosal hemorrhagic lesions. Because the colic lesion was intractable, right hemicolectomy was performed at 31 days after admission. Pulmonary edema and acute renal failure developed, but these were improved by intensive care. When he was discharged from our center, his level of consciousness had improved to Japan coma scale 3. He returned to work ten months later. Early diagnosis and treatment of organic lesions are extremely important for management of major electrical injury.

抄録全体を表示

We report a case treated effectively with plasma exchange (PE) and continuous hemodiafiltration (CHDF) for drug-induced hepatic failure associated with posttraumatic jaundice. This case was a 40-year-old man who had attempted suicide by jumping from the 4th floor of a building. He was transferred to our hospital and diagnosed as having cerebral contusions, lung contusions, compression fractures of lumbar vertebrae and an open fracture of the ischium. Antibiotics, FMOX and AMK, were intravenously administered for the open fracture and barbiturates were given for the cerebral contusions. On the 7th hospital day, total-bilirubin (T-bil), chiefly indirect-bilirubin, increased to 2.7mg/dl and posttraumatic jaundice due to absorption of retroperitoneal hematoma was suspected. Thereafter values rose rapidly, but the main component of T-bil changed to direct-bilirubin. On the 13th hospital day, the laboratory findings were as follows: arterial ketone body ratio (AKBR) 0.64; prothrombin time (PT) 10.5%; and T-bit 18mg/dl. Administration of antibiotics and barbiturate was stopped as we suspected drug-induced hepatic failure. PE was performed according to the criteria of Hirasawa. CHDF was performed for two days after PE, and AKBR and PT tests improved remarkably; the blood concentration of T-bil gradually decreased. The lymphocyte stimulation test for FMOX was positive, and FMOX is known to cause hyperbilirubinemia and acute hepatic failure. Timely application of PE and CHDF may be useful for drug-induced hepatic failure associated with posttraumatic jaundice, because these therapies are thought not only to decrease T-bil, but to also to eliminate antigens, antibodies, immuno-complexes and chemical mediators.

抄録全体を表示

We encountered a patient with herpes simplex virus (HSV) encephalitis and evaluated her clinical status by jugular bulb oxyhemoglobin saturation (SjO₂) and transcranial Doppler sonography (TCD) monitoring. A 62-year-old female was admitted with fever, lethargy and myoclonic storm. The CT scan on admission revealed diffuse low-density areas in the temporal lobes bilaterally together with extensive brain swelling. Immediately after admission, barbiturate therapy was instituted to control the intracranial hypertension and myoclonic storm while monitoring SjO₂, TCD, and intracranial pressure (ICP). Elevation of the SjO₂ values and mean flow velocity in the bilateral cervical carotid arteries was accompanied by progression of the inflammation produced by HSV encephalitis that was confirmed by serial CT scan findings and the increase in C reactive protein. We discuss the advantages and problems associated with the neuromonitoring tools used in this case.

抄録全体を表示

A case of necrotizing fasciitis caused by Vibrio vulnificus is reported. A 48-year-old woman, who was suffering from chronic hepatitis and collagen disease, was transferred to the ICU under shock status on August 3, 1993. She had been to the seashore to gather shells two days before admission. She was admitted with egg-sized erosion, bulla and purpura and a temperature of 39°C. Vibrio vulnificus was detected from the contents of the bulla. The shock status was ameriolated through fluid resuscitation, catecholamines and antibiotics. Plasma exchange and platelet transfusion were also necessary for the treatment since she had hyperbilirubinemia and DIC. On the 22nd day of the disease, the necrotizing tissue of the left lower leg was excised surgically. Subsequently we reviewed the 58 reports of sepsis or wound infection caused by Vibrio vulnificus in Japan from 1978 to 1993. The mortality rate was 62.1%, 91.4% of the patients had a history of hepatic disease, and 87.9% of the cases occurred between June and October. The findings suggest that when treating shock patients with hepatic disease during the summer, physicians should also consider the possibility of Vibrio vulnificus infection.

抄録全体を表示

We experienced a rare case of delayed stenosis of the small intestine following conservative treatment of blunt abdominal trauma. An 80-year-old man was involved in atraffic accident and admitted to the hospital with a diagnosis of fracture of the left eighth and ninth rib, left pneumothorax, abdominal bruises, apelvic fracture and a right fibular fracture. Marked dilatation of the small-bowel with gas on abdominal plain X-rays persisted immediately after the injury. Decompression and a small-bowel study were performed with a long intestinal tube, but no evidence of intestinal obstruction was demonstrated. About one month after the injury, the patient began to complain of vomiting and abdominal fullness. Repeated small-bowel barium studies revealed severe stenosis of the terminal ileum. At laparotomy, there was a 20-cm long stenotic lesion 70cm proximal to the ileocecal valve. The adjacent mesentery showed fibrotic thickening and shortening. Partial resection of the strictured segment was performed. Microscopic evaluation revealed mucosal ulcerations, submucosal inflammation and fibrosis. We thought that the stricture was a result of impaired blood supply due to mesenteric injury. Whenever a patient with blunt abdominal trauma is treated conservatively, the possibility of intestinal obstruction due to ischemic change should be always considered. If severe mesenteric injury is observed at laparotomy, resection of the injured part is recommended.

抄録全体を表示

This report describes a case of hypokalemic myopathy with acute ascending paralysis as a presenting sign. A 75-year-old female had been treated with glycyrrhizin (150mg/day) for 8 months because of chronic hepatitis. She went to the orthopedic clinic complaining of acute muscle weakness of the lower extremities and was admitted. Myelography and lumbar puncture showed no abnormal findings. Because of progressive tetraplegia, she was referred to our hospital. On admission, her proximal muscle strength was weak and the muscle tendon reflexes in her legs ware absent. Guillain-Barrée syndrome was suspected until blood chemistry studies showed a high concentration of serum creatinine phosphokinase and severe hypokalemia (K 1.6mEq/l). Hypokalemic myopathy induced by glycyrrhizin was diagnosed, and in a few days the patient became able to stand and walk in response to treatment with drip infusion of potassium. It was difficult to make a definitive diagnosis in this case based on the clinical features alone, suggesting importance of careful medication of glycyrrhizin.

抄録全体を表示

A healthy 45-year-old man underwent acupuncture. The following day, he developed a high fever, above 40°C, and sepsis. Intensive care was instituted immediately. The source of the infection was still unclear in spite of various examinations, and no bacteria were detected in the blood, urine or sputum. A diagnosis of right-sided pelvic osteomyelitis was made as a result of a further systemic examination on the basis of occult focal sepsis, and iliostomy, curettage and drainage was performed. The symptoms were alleviated after 2 months, and the patient was discharged. Pathological findings indicated acute suppurative osteomyelitis. It is extremely rare for osteomyelitis, which rarely occurs in the pelvis, to be associated with sepsis as the principal manifestation. There was no history of a wound, and the patient was not a compromised host. A causal relation with earlier orthopedic surgery in this case is still unclear.

抄録全体を表示