近年,脳主幹動脈の急性閉塞症において局所血栓溶解療法が行われ,主に中大脳動脈閉塞症についての有効性が報告されているが,内頸動脈閉塞症においてはその有効性は疑問視されている。しかし一方で,いわゆるwatershed typeの脳血流低下ではなく,中大脳動脈領域全域で脳血流低下をきたすような,側副血行が著しく乏しい内頸動脈閉塞症については,再開通が得られなければ高率に死亡する病態であるにもかかわらず,その治療法が確立していないのが現状である。今回われわれは,当院で過去5年間に行ったalteplaseによる局所血栓溶解療法患者32症例を対象に,内頸動脈閉塞15例と中大脳動脈閉塞17例の2群に分け,その有効性についてretrospectiveに比較検討した。内頸動脈閉塞症では中大脳動脈閉塞症に比べ,xenon-enhanced computed tomographyによって測定した中大脳動脈領域の局所脳血流が低値で,意識障害も重篤であった。局所血栓溶解療法における再開通率や頭蓋内出血率には両群で差を認めないものの,原病死亡(脳死)率は60%と18%,合併症死を含めた院内死亡率は80%と41%で,ともに内頸動脈閉塞症で高率であった。一方,局所血栓溶解療法によって再開通が得られ,頭蓋内出血を起こさなかった治療結果良好群と,再開通が得られなかった,もしくは頭蓋内出血を引き起こした治療結果不良群とに分けて検討したところ,内頸動脈閉塞症においてのみ治療結果が原病死亡率に直接影響を与えていることが示された。側副血行が不良な内頸動脈閉塞症は脳血流低下や意識障害の程度,および転帰において中大脳動脈閉塞症より重篤な病態である。局所血栓溶解療法の治療結果と転帰に相関が認められたのは現時点では前者においてのみであり,今後も本療法の適応病態についての詳細な検討が必要であると考えられた。

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Lipopolysaccharide (LPS)はsepsisによる麻痺性イレウスの原因物質と考えられている。われわれは,モルモットがLPSに対して高い感受性を示し,摘出結腸縦走筋標本の収縮がLPSによって抑制されることを既に報告した。本研究では,意識下における無拘束モルモットの結腸縦走筋運動変化を連続的に観察・記録し,LPS投与による腸管麻痺の新しい測定法の開発を試みた。モルモットを麻酔下に開腹し,結腸紐に極小のforce transducerを逢着した。術後のモルモットは飼育ケージ内で自由に飲水・摂食させ,4日後にLPS (E. coli, O111:B4)を腹腔内投与し,結腸縦走筋運動をモニターした。また,背部皮膚に装着した温度計によりLPS投与後の体温変化を経時的に測定した。モルモットの腸管収縮運動は,長時間にわたり安定した記録が得られた。LPS投与後2-4時間でピークを示す特徴的な結腸縦走筋の弛緩反応が認められた。LPS投与による弛緩反応は,LPS投与濃度に依存していた。また,体温は腸管の張力とよく相関する変化を示した。以上の結果から,意識下無拘束モルモットの腸管運動の新しい測定法は,エンドトキシン投与による麻痺性イレウスを研究するための有用な方法であることが示唆された。

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脳幹損傷はびまん性脳損傷例における最も重要な予後不良因子とされているのにもかかわらず,実際の臨床の場では搬入時に脳幹損傷の存在を推測することは困難なことが多い。今回,筆者らは画像診断として最も鋭敏かつ客観的に脳幹病変の評価が可能であるMRIを行い,それぞれの症例について,搬入時の全身所見,神経学的所見,CT所見などから多変量解析によりretrospectiveに脳幹損傷の推測因子を検討した。対象はびまん性脳損傷84例であり,受傷3週間以内のMRIで脳幹病変を同定し得た24例と病変を認めなかった60例を統計学的に比較検討した。各因子は打撲方向,全身所見としての来院直後の血圧,異常呼吸の存在,動脈血液ガス所見,神経学的所見としてのGCS,対光反射,眼球頭反射,角膜反射の有無,麻痺の有無,頭蓋内モニターの測定値は頭蓋内圧と静脈血酸素飽和度,CT所見については中脳周囲脳槽のクモ膜下出血(subarachnoid hemorrhage: SAH),鞍上槽のSAH,円蓋部のSAHの有無,基底核病変,視床病変,gliding contusion,脳室内出血,Traumatic Coma Data Bank分類である。MRI上の脳幹病変と相関したFisher exact testによる2変量解析上危険率5%以下の臨床因子すべてをロジスチック回帰による多変量解析し,来院時所見から脳幹損傷を予測し得る因子を選択した。結果として脳幹損傷の存在と有意に相関したのは対光反射の消失(odds ratio,以下OR: 2.269), CT所見としての円蓋部SAH (OR: 3.592),鞍上槽SAH (OR: 2.458), TCDB III型(OR: 11.062)の存在であった。さらに,これらの因子の根拠となる臨床病態に関し考察した。

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ICUの入口に抗菌粘着マットを置く感染予防策はわが国の多くの病院で行われているが,米国CDC (Centers for Disease Control and Prevention)の院内感染対策ガイドライン(1999)では無効な対策とされている。当院救命センターICUでも抗菌粘着マットを使用していたが,2001年4月に廃止した。その前後でICU入室患者の感染率を調査し,抗菌粘着マットが患者感染率を低下させ得たか否かについて検討した。さらに廃止による医療経済効果についても検討した。サーベイランスはICUに入室した全症例についてディバイス関連感染率をNNIS (National Nosocomial Infection Surveillance)ガイドラインに従って調査した。調査期間は2001年1-3月(廃止前:A群)と2001年4-6月(廃止後:B群)とした。平均在室日数,APACHE (acute physiology and chronic health evaluation) IIスコア,各ディバイスの使用率,感染率を算出し比較した。平均在室日数,APACHE IIスコアには群間の有意差を認めなかった。ディバイスは使用率,感染率ともbloodstream infection, ventilator associated pneumonia, urinary tract infectionのすべてについて両群間の差がなかった。今回の研究でCDCガイドラインの通り抗菌粘着マットはICU入院患者の感染率を低下させ得ないことがわかった。抗菌粘着マットは無益な感染対策と考えられ,医療経済的には無駄である。当院では2000年度には1年間に約450万円,2001年度には150万円をマット代として支出していた。この費用を感染対策教育など,他の有効な感染対策にまわせば,より効果的な対策が行える。院内感染対策に最も重要なのは教育と意識改革であり,安易な物品導入による無益な対策を行ってはならない。

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A 52-year-old man was admitted after sustaining a gunshot wound to the head. The patient had been ambulant at the time of impact but collapsed suddenly and was comatose upon admission. Brain computed tomography (CT) scans revealed an acute subdural hematoma with marked midline shift; an emergency evacuation of the hematoma and craniectomy were performed. He recovered neurologically and underwent cranioplasty using autologous bone two weeks after the initial surgery, but he developed a wound infection and subdural empyema, necessitating another debridement surgery. Cranioplasty using a ceramic bone was performed two months after the debridement, and he was discharged with no neurological deficits. Gunshot wounds to the head have a higher rate of postoperative infection than closed head injuries; thus, debridement to remove as much bony and missile fragments as possible is important.

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Percutaneous dilational tracheostomy (PDT) has become an appropriate alternative to conventional surgical tracheostomy and has gained worldwide acceptance. Multiple publications in recent years have reported the efficacy and relative safety of this approach. However, PDT is not always feasible or practicable, and problems can occur. With the more widespread use of PDT, the uncommon but serious complications of pneumothoraces and mediastinal emphysema resulting from posterior tracheal wall perforation are more often seen. A 16-year-old female suffering from head injury underwent PDT. On the morning after surgery, the patient developed subcutaneous emphysema, decreased arterial saturation, and decreased breath sounds in both sides of the chest. Tension pneumothoraces and mediastinal emphysema associated with PDT were documented radiographically. Thoracostomy tubes were inserted, followed by immediate clinical improvement. Iatrogenic posterior tracheal wall perforation is a complication of PDT, not generally associated with open tracheostomy. This serious complication occurs because of technical errors committed during the PDT insertion. The use of concurrent endoluminal visualization to confirm proper needle insertion and placement, avoidance of excessive force, and proper patient selection have been identified as factors vital to performing PDT in a safe and controlled fashion. Concurrent endoluminal visualization by bronchoscopy is essential in reducing the technical complications of PDT insertion.

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Drug-induced toxic epidermal necrolysis (TEN) is a rare, but severe disease, resembling widespread second-degree burns. We report on two cases of TEN. Case 1: A 53-year-old woman presented with a skin rash in the clinical course of severe acute pancreatitis. She was diagnosed as having TEN, affecting 90% of her body surface area (BSA). She was transferred to our ICU, presenting with respiratory and renal dysfunction, and severe sepsis. She was treated in a similar manner as treatment for severe burns and underwent 6 plasma exchange series. However, the infection became uncontrollable and the skin lesion showed no improvement. She died of multiple organ failure (MOF) on the 61st ICU day. Case 2: A 34-year-old man was admitted to our ICU with a diagnosis of TEN, affecting 40% of his BSA. We performed 3 plasma exchange series. The skin lesion and general condition gradually improved, and he was transferred to a general ward on the 17th ICU day. Current evidence suggests that keratinocytes is died through apoptosis in TEN and that Fas-Fas ligand interactions are involved in TEN pathophysiology. We studied the serum soluble Fas ligand (sFasL), and evaluated the time course of sFasL concentrations in these 2 cases. Serum concentrations of sFasL in Case 1 were sustained at a high level, whereas those in Case 2 gradually decreased. The sFasL concentration may be related to the severity and clinical course of TEN.

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