われわれはSAPの本態を全身性炎症反応症候群(SIRS)の重症化であるとの考えから,SIRS対策としてのCHDFを中心とする集中治療を施行してきた。SIRSの本態は高cytokine血症であり,なかでもIL-6は侵襲に対する早期反応の重要なmediatorのひとつとされている。最近IL-6血中濃度迅速測定システムを導入することにより,30分程度で測定し患者の重症度を評価できるようになった。今回本システムを用いて,SAP症例のIL-6血中濃度を経時的に測定することにより,CHDFの適応を決定し本システムの有用性につき検討した。対象はSAP症例8例(男性5例,女性3例,年齢57.4±12.7歳,平均±標準偏差)であり,それら対象における臨床経過,転帰,化学発光酵素免疫測定(CLEIA)システムを用いて迅速測定したIL-6血中濃度の推移等につき検討した。さらに本システム導入以前のICU経過中,腎不全非合併SAP症例6例と今回対象中の腎不全非合併例7例とをCHDF施行期間につき比較検討した。全8例が厚生省重症急性膵炎診断基準を満たし,かつわれわれが以前の検討で示したSAPによる臓器不全発症のcritical levelであるIL-6血中濃度400pg/mlに全例がほぼ達していた(393～7140pg/ml)ため入室後直ちにCHDFを開始した。入室時1760±2430pg/mlであったIL-6血中濃度は,SAPの病態改善に伴ってCHDF開始前に比し有意に低下し(p<0.05), 108±47.3pg/mlまで低下したためIL-6血中濃度100pg/mlという今回新たに設定したCHDF離脱基準と臨床症状とを併せてCHDF離脱可能と判断した。その後CHDFの再開を要する症例はなかったため,CHDF離脱基準はIL-6血中濃度100pg/ml程度と判断した。単一臓器不全合併例は3例であったが集中治療にて全例救命し得た。IL-6血中濃度を本システムを用いて経時的に測定することは,SAPに対するCHDFの開始および離脱の適応決定に有用であった。

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目的:critical careを必要とする重症例ではT細胞系の機能異常を背景とした免疫抑制状態にあると考えられており,様々な病態でこれらを把握するための免疫モニタリングが考案されてきた。本研究はT細胞系モニタリングを目的にflow cytometryによるsingle cell analysis法を用いてTリンパ球のtype 1/type 2分化を解析し,重症感染時におけるTリンパ球の機能異常を示唆する変化を明らかにする。対象と方法:対象は平成11年4月から平成12年7月までに当科で加療した臓器障害を伴った重症細菌感染症(以下SI群)7例で,対照は健常成人(以下HC群)9名とした。静脈血を採取して全血培養を行い,PMA+Ionomycinの刺激で細胞内に合成されたサイトカイン(IFN-γ, IL-4)を単クローン抗体で蛍光標識し,flow cytometryを用いて単一細胞レベルで解析した。結果はhelper T(以下hT),cytotoxic T(以下cT)のサブセット別にIFN-γおよびIL-4産生細胞の百分率(%)を算出し,同時に測定した単球HLA-DR抗原の発現率と併せてHC群とSI群間で比較検討した。結果:type 2分化を示すIL-4産生細胞はSI群のhTでは7.5±1.2%に認め,HC群の3.7±1.1%に比べ有意に増加しており,またcTでもIL-4産生細胞の有意な増加(6.3±1.4%)を認めた。一方,type 1分化のIFN-γ産生細胞はSI群のhT, cT各サブセットで11.6±1.5%, 34.4±9.8%に認め,HC群(10.2±1.6%および27.0±4.8%)と比べ,有意な変化を認めなかった。こうしたSI群では,単球機能の指標となるHLA-DR陽性率は45.9±11.0%と著しい低下を示していた。まとめ:重症感染時のTリンパ球のtype 1/type 2分化はtype 2単極化(主にIL-4産生細胞の増加)を示すことがsingle cell analysysによって明らかにされ,この変化はT細胞系モニタリングの有用な指標となる。

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背景:本邦の救急医療機関は初期から3次の3種に分類されている。救急隊員による現場での重症度評価とそれに基づく搬送先の選定(prehospital triage,以下PTと略す)は,本邦の救急医療の重要な要素をなしており,PTは常に正確であることが求められている。目的:東京消防庁におけるPTの有用性と限界について,医療施設における診断と転帰とを考慮して検討する。方法:1997年から3年間に東京消防庁が慶應義塾大学病院(2次・3次救急医療施設,軽症から重症までのすべての救急患者を救急部門が受け入れている)に搬送した全救急搬送患者を対象に,傷病分類(内因性・外因性),PTによる重症度分類(重症・非重症)によって各々2群に分類し,PTの評価と救急室における転帰(ICU・CCUに入院したか否か)とを比較した。さらに,ICU・CCU入院例を対象として入院30日後の累積死亡率を調査し,PTと傷病とが死亡率に影響しているか否かを検討した。結果:3年間の救急搬送患者は15620人であった。このうちPTで重症と判断された患者は1152人(7.4%)であった。一方,内因性は9587人(61.4%),外因性は5763人(36.9%)であった。PTにおける重症患者の頻度は内因性よりも外因性で高かったが(odds ratio=0.52, 95% CI: 0.46-0.59), ICU・CCUに入院した患者は外因性よりも内因性に多かった(3.07, 2.61-3.61)。 ICU・CCUに入院した患者の30日後の累積死亡率は,外因性より内因性が高値で(17.6%, 6.0%, p=0.0003), PTにおける重症が非重症よりも高値であり(27.4%, 12.1%, p<0.0001),両者ともに独立した予後因子であった(relative risk=3.28, 95% CI: 2.37-4.54, 3.03, 1.52-5.88)。結論:PTは,短期生命予後の不良な患者を選択している点において有用性が認められた。しかし,外因性と比較して内因性救急患者においてundertriageが多い限界を有することが示唆された。

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We saved 3 patients from gangrenous ischemic enteritis. Patient 1; a 57-year-old woman in shock 24 hours after her first admission was found in an emergency laparotomy to have intestinal necrosis from the ileum to the descending colon, necessitating subtotal ileocolectomy. Three days later, intraoperative endoscopy in a second-look operation showed that the necrotic area extended to the small intestine, and a resection of the necrotic intestine and a ileosigmoidstomy were done. Patient 2; a 78-year-old man found with necrosis of the rectal mucosa during colonoscopy, underwent emergency laparotomy showing transmural necrosis from the descending colon to the upper rectum. The necrotic colon was resected and a tube colostomy was established in the cecum. Five days later, intraoperative endoscopy showed partial mucosal necrosis of the ileum end, and a stoma was formed in the cecum preserving the Bauhin valve. Patient 3; a 72-year-old woman who developed shock and diagnosed with gangrenous ischemic colitis based on computed tomography had serosa of the entire colon normal in color, but mucosal necrosis of the colon was identified by intraoperative colonoscopy. The necrotic colon was resected and a stoma formed in the ascending colon. All 3 patients survived with a fair quality of life, including diarrhea control. Total resection of an intestine with mucosal necrosis is for short-term life but may ruin the quality of life due to short bowel syndrome. Necrosis of the intestine may progress after the first operation. Careful therapic strategy including secondlook operation is required for patients with gangrenous ischemic enteritis. Intraoperative endoscopy is helpful for evaluating the resection.

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A 54-year-old woman with tympanitis admitted for confusion and high fever was found in a spinal tap to have an initial pressure of 39cm H₂O. Cerebrospinal fluid (CSF) contained 141900/mm³ cells, 0mg/dl glucose, and 1004.3mg/dl protein. The causative bacterium was identified as penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae (PRSP). Under a diagnosis of PRSP meningitis, we emplaced a lumbar drainage catheter and bolus-injected intrathecal vancomycin (VCM) 5mg/day via the catheter. Her high fever continued, however, and her consciousness waned. We emplaced an intraventricular drainage catheter and continuously infused intrathecal VCM via the catheter. VCM solution was made by adding 50mg of VCM 500ml of saline, and was infused at 4ml/hr (about 10mg/day) for 5 days. CSF cells decreased dramatically via continuous VCM infusion. In the final spinal tap, CSF contained 5/mm³ cells. Three months after onset, she was discharged with good recovery. Treatment with continuous intrathecal VCM infusion may thus be more effective in serious meningitis when the causative bacterium is resistant to multiple antibiotics.

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