急性膵炎の重症化においてサイトカインや全身性炎症反応症候群(SIRS)が注目され,SIRS陽性項目数と年齢を加えた重症度スコアが提唱された。われわれは抗サイトカイン治療も念頭に,重症急性膵炎に持続血液濾過透析(CHDF)を導入しているが,その治療成績と,重症度スコアの有用性を検討するとともに,CHDFを含む特殊治療の導入基準の試案を作成した。対象は重症急性膵炎16例で,従来の厚生省重症度判定基準に基づく治療プロトコールに従い特殊治療を選択した。救命率を明らかにし,入院時の重症度スコア,重症度判定基準における臨床徴候の有無,年齢および各検査値が集中治療室(ICU)在室期間と相関するかを検討した。さらに入院5日目の重症度スコアとICU在室期間の相関について検討した。入院時の重症度スコアの平均は10.1点で,全体の救命率は93.8%であった。入院時の重症度スコアとICU在室期間は相関していた(p=0.0036)。個々の臨床徴候についてはショックを認めた症例は有意にICU在室期間が長かった(p=0.0349)。臨床徴候を認めない群のICU在室期間は,ひとつ以上認める群と比較し有意に短かった(p=0.0223)。年齢と各検査値の検討では,base excess (BE)のみが有意にICU在室期間と相関した(p=0.0066)。入院5日目の重症度スコアは平均7.0点でICU在室期間と相関していた(p=0.0030)。CHDFを導入した治療成績は良好で,CHDFは有効な治療法と考える。重症度スコアはICU在室期間と相関し,特殊治療の選択基準,治療経過の指標として有用と考えられるが,それぞれの評価因子の重みには違いがあり,とくに初診時における臨床徴候の存在とBEの高度の低下は予後因子として重要と考えられる。今回の検討結果を踏まえた治療指針は高次施設移送の基準としても提案したい。

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非連続性に多発性脊椎損傷を認めた9例に対して,その臨床的な特徴や診断上の問題点について検討した。年齢は17～50(平均26.4)歳,男性7例,女性2例で受傷原因は交通外傷6例,転落3例,来院時の神経学的重症度は完全損傷(Frankel A)3例,不全損傷6(Frankel B: 1, C: 3, E: 2)例であった。6例で合併損傷を認め,その内訳は頭部外傷2例,胸部外傷4例,腹部外傷1例,四肢骨折2例,骨盤骨折1例であった。全例で頸椎損傷を伴っており,8例で損傷部位は2か所で,その組み合わせは,上位頸椎+下位頸椎:1例,上位頸椎+胸椎:1例,中下位頸椎+胸椎:6例であった。また,1例は3か所に損傷(頸椎に2か所と胸椎)を認めた。これらの結果から,脊椎・脊髄損傷例では多発性に脊椎損傷を有している可能性があり,全身の評価および全脊椎の検索が必要である。

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目的:在宅医療患者の救急対応の現状と問題点を明らかにし,高齢者社会におけるよりよい救急医療体制の構築のための基礎資料を得ること。対象:当センターに搬送された在宅医療を受けていた19例。方法:年齢,在宅医療内容,救急隊三次選定理由,診断,時間帯,通報者,発症形態,在宅医療機関への連絡とその対応,予後を検討した。結果:平均年齢は79.4歳,9例の在宅酸素療法例以外,在宅医療の内容は不明であった。選定理由は意識障害,呼吸困難,ショック,心肺停止の順であった。呼吸器系疾患が最も多く,夜間帯に搬送されることが多く,また通報者は家族が多かった。12例は突然に発症し,7例は徐々に悪化した後の救急要請であった。在宅医療のかかりつけ医への事前連絡は7例で,そのうち3例は直後に往診,救急要請を指示されたのが3例,残りの1例は不明であった。心肺停止を除いた15例のうち11例が生存退院したが,搬送後すぐに積極的な治療を希望せずに転院となった例も2例あった。考察:在宅医療患者によりよい救急医療を提供するためには,救急隊を含めた救急医療と在宅医療施行医療機関との連携を強化し,患者個々の意思を反映したきめの細かい包括的な救急体制を構築することが必要である。

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目的:重症頭蓋内疾患患者に対する脳代謝モニタリングの新しい試みとして,頭蓋内トノメーターを作成し,脳表細胞内pH (pHi)を測定しその有用性について検討した。対象:1994年から1998年の5年間に当施設に搬送されたGCS8点以下の重症頭部外傷26例,および脳血管障害患者17例で開頭術もしくは頭蓋内圧モニタリングが必要と考えられた症例。方法:先端にシリコン製のバルーンのついたカテーテル(トノメーター)を脳表に留置した。バルーン内に注入した生理食塩水と脳表細胞内の炭酸ガス分圧が平衡に達したところで生理食塩水を採取し,得られた炭酸ガス分圧と,動脈血中HCO₃^-濃度からpHiを算出した。全例で頭蓋内圧(ICP),脳灌流圧(CPP),19例で頸静脈洞酸素飽和度(SjO₂)を測定した。予後は当施設退院時のGlasgow Outcome Scaleで評価した。予後別のpHi, CPP,およびpHiの相関関係について考察した。さらに対象を頭部外傷群と脳血管障害群に分類し検討するとともに,pHiの経時的変化をもとに対象を3タイプに分類し検討した。結果:pHi, CPPともに生存例,死亡例の間に有意差を認めたが(p<0.0001),予後良好群(GR+MD),予後不良群(SD+PVS)の間には有意差はなかった。pHiとCPPの間には正の相関関係を認め,頭部外傷例で顕著だった(r²=0.524)。最終的にpHiが7.2以上を呈する症例では死亡例はなかった。pHi 7.2以上では有意にSjO₂の正常値(50～80%)を示すことが多かった。結論:機能予後予測は困難であるが,生命予後をよく反映した。局所の低酸素状態を反映し,全脳の虚血に至る前に速やかに治療を開始できる可能性が示唆された。低侵襲でベッドサイドでも測定可能であり,重症頭蓋内疾患患者の脳代謝モニタリングとして有用であると考えられた。

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A 16-year-old female was admitted to another hospital with complaints of fever, non-productive cough and dyspnea. Despite treatment with β-lactam antibiotics, the patient's arterial blood gas analysis revealed severe hypoxemia, following which the patient was brought to our emergency department. On admission to our hospital, the arterial partial pressure of oxygen under the condition of 10l/min. O₂ inhalation was 48mmHg, and a chest roentgenogram revealed bilateral wide-spread infiltrative opacities. Under the diagnosis of atypical pneumonia associated with acute respiratory distress syndrome (ARDS), we started treatment with administration of minocycline, erythromycin and corticosteroids, mechanical ventilation and continuous hemodiafiltration. Consequently, the chest roentgenogram and hypoxemia gradually improved, and mechanical ventilation was discontinued on five day after admission. The serum titer of a complement fixation test against Chlamydia on the day of admission was revealed as 1:128 on day 8 post admission. In addition, on interviewing the patient, we discovered that doves had made a nest on the veranda of the patient's house. Therefore we made a final diagnosis of psittacosis associated with ARDS. Psittacosis should be considered as a possible cause of ARDS necessitating intensive care including mechanical ventilation.

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A 64-year-old male victim of a traffic accident was admitted to our hospital. On admission, cholinesterase (ChE) (measured as pseudo-ChE) level was abnormally decreased to 59U/l (normal range 3600-7000U/l). There had been no exposure to substances which inhibit ChE activity such as organic phosphorus compounds. Among his relatives, a younger brother showed a similarly abnormally low ChE level. Other brothers and a few relatives had mild hypocholinesterasemia. Genetic analysis revealed a mutation from Gly (GGA) to Arg (CGA) at the exon 2-codon 365. The patient and his younger brother with hypocholinesterasemia had homozygotes, while one of his daughters had heterozygotes. In these cases, administration of suxamethonium chloride should be avoided. Furthermore, if patients with this disease had been intoxicated with organic phosphorus, it would be difficult to evaluate the severity of the poisoning by determination of plasma pseudo-ChE level. The essentially low ChE level may lead to the a wrong decision regarding the therapeutic modalities. Therefore, emergency physicians should recognize the presence of this disease.

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