死亡診断書・死体検案書の書き方の概要を述べる。死亡診断書は診療継続中の患者が当該疾病で死亡した場合に発行され,その他の場合は死体検案書を発行する。死亡者の氏名は戸籍に記載された氏名を記入する。「死亡したとき」の欄には,心肺停止例で死亡を確認した時刻や,心肺蘇生が不成功の場合にそれを終了した時刻ではなく,これらの時点よりさかのぼった時刻を推測して記入する。この場合には死亡時刻の記入した後に頃(推定)と記入する。「死亡の原因」のI欄は直接死因と下段に直接因果関係を有する傷病名を順を追って記入する。最も下段に記入された傷病名が原死因となり,死因として採用される。この欄の記入に疎漏があると死亡者の死亡の原因がまったく違ってくる。死因が特定できない場合には,適当な死因を付けないで[詳細不明]と記入し,「その他特に付言すべきことがら」欄にその理由を記入する。「死因の種類」欄は原死因が該当する種類に〇を付ける。「外因死の追加事項」の欄は,病死および自然死以外は必ず記入する。伝聞をもとに記入することがほとんどであるが,可能な限り詳細に記入する。なお,不詳の死とした場合には,この欄に記入せず「その他特に付言すべきことがら」欄に,その理由を記入する。「その他付言すべきことがら」欄には,前記に述べた事項のほか,心肺蘇生が不成功であった場合に,「心肺停止状態で搬送され,心肺蘇生が不成功,〇時〇分に死亡確認」等記入しておく。死亡診断書・死体検案書をめぐる紛争は少なくなく,記載にあたっては慎重に記入することが肝要と考える。

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近年,重症脳損傷に対するmoderate hypothermia (MH) (32-33℃)の脳保護効果が注目されているが,MH下では白血球の遊走能・貪食能・殺菌能などが抑制されており,それらが易感染性の因子として働いていることが想定される。また,MH下においては,炎症性サイトカインの産生,放出が低下し,したがって見かけ上,細菌感染の成立が必ずしも明確ではない可能性もある。これらの点を検討するために,今回は以下の実験を施行した。3人の健康成人から分離したperipheral blood mononuclear cell (PBMC) 1×10⁶個/mlを33℃と37℃に保温し,Saccharomyces cerevisiae 1×10⁷個もしくはLipopolysaccharide (LPS) 1μgで刺激し,1, 2, 3, 6, 12, 24, 48時間後の培養上清のTNF-α, IL-1βおよびIL-6の濃度をELISA法にて測定した。33℃におけるPBMCからのTNF-αの放出は,S. cerevisiaeによる刺激では3, 6, 12時間後にLPSの刺激では1, 2時間後にそれぞれ37℃に比し,有意に低下していた(p<0.05)。一方S. cerevisiaeの刺激によるIL-1βおよびIL-6の放出は,TNF-αのような顕著な差は,両温度間に認められなかった。MH下では,主にTNF-αの放出の低下が,感染の成立,進行を明確に示さない要因として働いている可能性があろう。

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目的:自由落下頭部外傷モデルを用いneuronal nitric oxide synthase (以下nNOS)の免疫組織染色を行い,外傷急性期の脳内病態を経時的に観察した。さらに最近注目されている治療としての低体温が,NOSの働きを抑制することを同様に観察した。対象と方法:Wistar系ラット(雄200g)を用い,麻酔後穿頭部にガラス棒を30cmの高さより自由落下させ外傷を作成し,外傷後に常温維持群と,外傷後体温を下げて32.0～33.0℃とし一定時間維持する群に分け,外傷直後から6時間後までnNOSの免疫染色を行った。結果:1.常温群については外傷直後から,外傷側大脳半球では大脳皮質,線条体にnNOS陽性ニューロンが増加し,長期にわたり細胞数は維持された。対側は出現部位は同様であったが,ニューロン数が少く早期に外傷前のレベルに復した。2.外傷直後冷却群すなわち外傷直後からの冷却では,冷却後2時間までnNOS陽性ニューロン数は高いレベルを維持した。しかし冷却後6時間になると抑制効果は明らかに観察された。穿頭+冷却ラットではnNOS発現が抑制された。考察:脳内におけるNOは,血管拡張・血管透過性亢進作用,細胞障害作用がある。常温に比し低体温で外傷後nNOSの発現が減弱し発現期間も短縮したことは,低体温の効果のひとつにnNOSの抑制があると考えられる。結論:低体温がNOの発生をコントロールすることは報告されているが,今回の実験からnNOSが低体温により抑制され,それがNO発生を抑制するものと考えられた。低体温の導入に関しても,今後は重症度に見合った低体温の実施期間と脳温の設定温度が,臨床面での低体温療法の真の意味での評価を決定すると考えられる。

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国際的に共通な様式として提案されたUtstein様式に基づき,大阪北摂の7市における(総人口168万人,総面積340km²),病院外心停止患者の記録集計を行った。この地域にある3つの救急施設の救急医と,7市消防本部の救急救命士が集まり,北摂CPA研究会を組織した。一般病院の協力も得て運用にあたった結果,この地域における全人口を対象とした,前向き研究として記録収集を行うことができた。1996年11月より1997年10月までの1年間に救急隊が関与した病院外心停止症例は784例であり,うち615例が蘇生の対象となった。この数値は,人口10万人あたりでは,年間,それぞれ46.8人,36.7人に相当した。心原性の心停止例308例,非心原性の症例は307例であった。蘇生の評価上重要だといわれている心原性の目撃された心停止例は,バイスタンダーに目撃された症例112例,救急隊員に目撃された症例23例であった。心拍再開例は全体で201例,入院となったものは163例であった。社会復帰例は全体で8例あったものの,心原性目撃例からの社会復帰例はわずか1例にすぎなかった。われわれが開始したUtstein様式に基づいた独自の記録により,蘇生に関して,他の地域との比較検討が可能となるとともに,独自のデータ集積が行えた。

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A 68-year-old man who had suffered from interferon encephalopathy was admitted to our hospital due to cardiopulmonary arrest (CPA) resulting from suffocation. Immediately after recovery of spontaneous circulation, a head CT demonstrated no causative lesions in the brain. On the fifth hospital day during hypothermic cerebral resuscitation, the patient manifested dilated fixed pupils. The second head CT revealed marked brain swelling and high density regions on the falx, tent and subarachnoid space. He died on the seventh hospital day, when an autopsy showed an absence of subarachnoid hemorrhage and vascular thrombosis. We discuss here the me chanism of a high density region on the head CT after whole-brain ischemia and emphasize the importance of a head CT examination for CPA patients to evaluate the situation.

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This is a case report of a 22-year-old female whose tracheomalacia, caused by the long term respiratory management with cuffed tubes, was successfully treated with a Dumon stent. The patient was injured in a fall accident and suffered from severe cerebral contusion. She was intubated on admission and underwent tracheostomy on the 4th hospital day. Although we succeeded in treating her head injury, she suddenly became asphyxiated due to granulomas of the trachea where we concluded that the tip of the tracheostomy tube had scraped occasionally. We removed the tracheostomy tube and had to manage her under nasal tracheal intubation. Endoscopic examinations 30 days after re-intubation revealed a near-complete obstruction of the trachea during expiration located approximately 3-4cm above the carina. Endoscopic findings showed a typical crescent type tracheomalacia. Her trachea easily collapsed when the tracheal tube was withdrawn beyond the lesion. A Dumon stent was inserted into the collapsed lesion to avoid asphyxia. This airway management succeeded in preventing her airway collapse and she has been asymptomatic for 6 months. Judging from the lesion, tracheomalacia in this case seems to be associated with the long term management with an inflated cuff of a tracheal tube. The application of a Dumon stent to a focal tracheomalacia provides sufficient relief from airway collapse without the need for operative intervention.

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This paper reports a case of systemic emphysema associated with the use of the Esophageal-tracheal Combitube (ETC) during pre-hospital management of cardiac arrest. A 53-year-old female lost consciousness after serious hematemesis. Cardiopulmonary resuscitation was started and the ETC was inserted by emergency life saving technicians. About 55 minutes after arrival at the emergency room, the patient was declared dead. Computed tomography demonstrated the presence of air in the subcutaneous tissues, mediastinum, thorax, abdomen, hepatic vein, inferior vena cava and right ventricle. An autopsy was not performed, and the source of air leak could not be identified. However, computed tomography revealed that tracheal laceration had caused the air leak to the surrounding tissues. The systemic emphysema and tracheal laceration would not be main factors in the death of the patient presented here. However, the possibility of these complications should be kept in mind.

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Impaired glucose tolerance is a well-known complication of acute pancreatitis. However, transition from acute pancreatitis to insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) is rare. Recently we encountered a case of IDDM due to diabetic ketoacidosis (DKA) subsequent to acute pancreatitis. We report the present case and also discuss several studies on this pathological condition. The patient was a 38-year-old woman who visited a nearby hospital with high fever and epigastric pain. Hematological and X-ray examinations indicated that the patient was suffering from acute pancreatitis. On the sixth hospital day, she was transferred to this hospital due to hyperglycemia, consciousness disorder and metabolic acidosis. Insulin therapy and continuous hemodialysis were effective in the improvement of these symptoms. However, insulin therapy was necessary after the amelioration of the pancreatitis. Although the patient has a family history of diabetes mellitus, she has no past history of this disease and her HbAlc level was within the normal range. Furthermore, her blood glucose level was normal at the onset of the pancreatitis. A diagnosis of IDDM was made because the blood and urinary C-peptide levels measured at the onset of DKA were low, and the β cell functions were suppressed.

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