急性A型大動脈解離は救急領域において迅速な診断と初期治療開始を要する疾患のひとつである。最近10年間に当院に搬入され急性A型大動脈解離の診断となった146例を対象として早期および遠隔成績を検討し,教室での初期治療方針を報告する。急性A型大動脈解離は一部の早期血栓閉塞例を除いて外科治療の適応としているが,32例(21.9%)が術前死となった。死亡原因は28例(87.5%)が心タンポナーデであり,搬入時心肺停止例は救命が困難であった。初期生存114例中101例(88.6%)が外科治療の適応となり,99例にエントリー切除を目的とした人工血管置換術を施行した。術前ショック32例では在院死亡13例(40.6%)と不良であったが,非ショック69例では10例(14.5%)であった。全体での在院死亡を含めた手術後5年での生存率は68.5%であった。上行置換群と弓部全置換群で早期成績は同等であり,拡大手術による侵襲の影響は少ないと考えられた。また遠隔成績が同等であることより,上行大動脈にエントリーを認める場合は拡大手術の必要性は少ないと考えられた。広範囲解離例において,術後に下行大動脈偽腔の血栓閉塞が確認された群では偽腔開存群に比して解離関連イベントの発生率が有意に抑制されており,末梢吻合側での偽腔血栓化への工夫が今後の課題と思われた。早期血栓閉塞38例(33.3%)に対して,13例に内科治療を選択したが3例が早期再解離にて死亡した。術前ショック例を除き外科治療を選択した17例に在院死亡を認めなかった。早期血栓閉塞症例に対する内科治療の選択には慎重な態度が必要であろう。

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最重症くも膜下出血(SAH)に対する可及的早期脳低温療法の有用性の検討するため,1999年4月以降に経験した75歳未満のWFNS Grade VのSAH 16名に診断確定直後より脳低温療法を施行し,脳動脈瘤根治術を施行した。内訳は男性10名,女性6名,年齢50-72歳(平均63.1歳),Glasgow Coma Scale (GCS)は,心肺停止から蘇生しGCS 3となったもの2名,3が6名,4が1名,5が3名,6が4名であった。CT上4名が10mm以上の正中偏位を伴う血腫を合併し,4名が鋳型状脳室内血腫を伴った。SAHの診断確定後,速やかに脳低温療法を開始し,クリッピング術,外減圧術を施行した。経過時間(中央値)は発症後搬入まで33分,脳血管撮影まで86分(7名は3D-CTAのみ施行),手術まで174分であった。33-34℃の脳低温療法を2-3日施行後,復温した。復温終了まで平均8.3日であった。発症24時間以内に経腸栄養を開始,穿刺式気管切開を行い肺理学療法を徹底した。脳低温療法施行16名のGlasgow Outcome Scaleによる転帰はgood recovery (GR) 2名,moderate disability (MD) 3名,severe disability (SD) 8名,persistent vegetative state (VS) 2名,death (D) 1名であった。脳低温療法の合併症による症状の悪化や中断例はなく,一次性脳損傷が転帰不良の原因と考えられた。脳低温療法導入直前のGrade VのSAH連続24名と導入後,脳低温の適応外となった6名を含む連続22名を比較すると,転移良好(GR+MD)率に関しては有意差は認めなかったが(12.5% vs. 22.7%), VS+Dの率は71.8%から29.2%と有意に低下した。最重症SAHに対する超急性期からの脳低温療法は少なくとも植物症への移行と死亡を減少させ,一次性脳損傷を軽減させる可能性がある。

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大阪市立総合医療センターでは大阪市消防局の協力を得て,臨床研修医の救急車同乗実習(以下実習)を行っている。実習は救命救急センター研修の最終月に24時間の同乗を2回とし,目的は,まず運用面からは救急現場と搬送先病院との間での各種認識のずれを少なくすること,また研修医個々は救急現場や病院前処置の体験に加えて,医療チームのリーダーとしての職務を実際に経験することとした。そして実習終了後に搬送患者の概要と実習の感想を報告させている。実習研修医は平成12年1月時点で33名であった。研修医報告からみると,1回の実習での救急出動件数は2回から13回で,平均は8.2回であった。これらの多くはいわゆる1次症例で,救命処置を要する症例に1まほとんど遭遇しなかった。院内で研修医は自立した医師としての扱いをまったく受けないにもかかわらず,現場では処置を要するような患者を目の前にすると自然に医師としての自覚をもつようになったとの報告が多かった。また救急現場や搬送の実態を初めて経験して,救急隊員へのねぎらいの言葉や各種制度上の矛盾を感じたとの報告がほぼ全員にみられた。今回,本実習を評価すべく,実習を担当してきた24人の救急隊長にアンケート方式で実習に関する意見を聞いた。その結果(複数回答),まず24時間いっしょにいること自体で研修医から救急関係以外にも医学的に学ぶところがあったとの意見が16回答と多数を占めた。また救急出動時に研修医は現場や搬送中に医師として役立ったとの答えが最も多く(17),救急患者に対する実践的な医学的知識を研修医から得られることができたとする意見も16と多かった。以上のように,救急隊長アンケートから本実習の目的はほぼ果たされているものと判断し,現在も本実習を継続している。

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目的:過去10年間当院にて入院加療した高血圧性小脳出血29例をretrospectiveに検討し,その保存的治療および手術成績について興味ある知見を得たので報告する。対象と方法:29例のうち保存的に加療したものは15例(以下C群),手術治療を行ったものは14例(以下S群)であった。これら2群について年齢,来院時意識レベル,血腫量,血腫部位,および第4脳室穿破,急性水頭症の有無と予後につき検討した。結果:平均年齢はC群65.9歳,S群69.1歳で有意差はないもののS群においてやや高齢者が多かった。来院時意識レベルはGlasgow Coma Scale (GCS)スコアでC群14.0, S群10.1で両群間で有意差を認めなかった。血腫量の平均は有意にS群の方が多かった。血腫部位に関してはS群では半球と虫部がほぼ同数だったのに対し,C群では半球が虫部の2倍であった。第4脳室穿破を認めたものはC群5例(40%)に対し,S群8例(60%)とS群に多く,急性水頭症を認めたものはC群では1例のみであり,S群では6例(50%)であった。予後を検討するとC群ではGlasgow Outcome Scale (GOS)で,good recovery (GR) 10例,moderate disability (MD) 3例であり,この2群で86%を占めたのに対して,S群ではsevere disability (SD) 4例,death (D) 4例で,この2群で70%を占めた。S群の予後は明らかに不良であり,独歩退院例でも眩暈感,ふらつきなどが復職を妨げる要因となっていた。結語:以上より,高血圧性小脳出血の予後は血腫の量で決定される傾向があり,手術を要した症例の予後は概して不良であるといえる。したがって,急性期においては血腫増大をいかにして阻止するかがきわめて重要である。また,血腫の第4脳室穿破はほとんどの例で急性水頭症の原因とならず,血腫量10mlまでのものは,血圧のコントロール,止血剤の投与など保存的治療を第一選択とすべきである。

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We report a 26-year-old woman suffering from sepsis due to severe pneumonia successfully managed with sufficient irrigation of airpassages under differential lung ventilation (DLV). The patient had attempted suicide by jumping from a building, sustaining a unilateral pulmonary contusion, multiple rib fractures with hemothorax, liver injury, pelvic fracture, and open fractures of the lower leg. Although we successfully treated the multiple injuries, she went into septic shock due to severe bacterial pneumonia in the lung opposite the contused one. Both sputum and blood culture revealed Pseudomonas aeruginosa. Her condition did not improve despite antibiotic therapy specific to the organism. Frequent bronchoscopy with sufficient irrigation of the left bronchial tree appeared necessary to drain transbronchial pus. DLV was used to avoid hypoxemia and prevent the spread of infection to the opposite lung during irrigation. This airway management from day 21 after injury ameliorated bacterial infection and enabled her to recover from sepsis. DLV was maintained for 26 days and replaced by conventional ventilation through a single lumen tube. DLV thus was beneficial in sepsis due to severe unilateral pneumonia.

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We report a sudden death due to meningococcal meningitis type B. A previously healthy 40-year-old man was transferred to our emergency center with cardiopulmonary arrest and a 2-day history of severe headache and chills. Cardiopulmonary resuscitation was unsuccessful. Brain computed tomography (CT) showed brain edema and mildly dilated ventricles. A culture of the cerebrospinal fluid was positive for Neisseria meningitidis. Autopsy to determine the cause of death showed the most marked pathological change to be myocardial microabscesses in the cardiac conduction system. No change was seen in other parts of the myocardium nor was any sign of congestive heart failure found. No cerebral herniation or adrenal hemorrhage were noted. Death was thus probably acute damage to the cardiac conduction system. We suggest that patients with meningococcal meningitis be observed carefully for the development of fatal arrhythmia.

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We report 2 cases in which transcatheter arterial embolization (TAE) was successful in treating blunt thoracic trauma. Case 1: A 23-year-old man was found by chest computed tomography (CT) to have multiple rib fractures and lung hematoma. Hemorrhage from a chest tube was estimated at more than 1000ml. We immediately conducted bronchial and intercostal angiography and found stains suggesting hemorrhage. We conducted TAE for these arteries, successfully controlling hemorrhage. Ensuing surgery confirmed the success of TAE. Case 2: A 58-year-old man was found by chest CT to have multiple rib fractures and lung hematoma. Hemorrhage from an endotracheal tube was estimated at more than 100ml/hr. Bronchial angiography showed stains suggesting hemorrhage. TAE of the bronchial artery enabled hemorrhage from the tracheal tube to be controlled. Both cases showed TAE to be successful in avoiding lung resection and thus useful in blunt thoracic trauma treatment.

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