病院前医療を担う前方型ドクターカーシステムの有用性は確立されているとはいえない。大都市中心部の3次救急施設として, 前方型ドクターカーを運用し, 119番通報段階での重症患者抽出方法と現場医療の有用性, 安全性, 問題点を明らかとして, 課題を抽出した。119番通報内容から脳血管障害, 急性冠症候群, 重症外傷の3病態を抽出するためのフローチャートを作成し, ドクターカー派遣システムを構築してのべ87日間運用した。派遣症例94例を検討対象とした。119番通報覚知から救急隊, ドクターカー現着までの時間はそれぞれ4.88±0.20分 (n=74), 10.01±0.53分 (n=90) で, 救急隊現場活動時間の平均は13.37±0.66分 (n=73), 119番通報覚知からセンター収容までの平均時間は23.22±0.86分 (n=60) であった。通報表現から推定された脳血管障害42例, 急性冠症候群13例中で実際に中枢神経系, 心血管系の異常が判定されたものはそれぞれ42.5%, 61.5%であった。3次救急適応患者の割合は, 約10%であった。派遣医療班による医療行為は23例 (24.5%) に施行され, 3例は病態に即した病院前医療と評価された。現場医療施行群と非施行群の救急隊現場活動時間の平均はそれぞれ13.78±1.04分と13.18±0.85分で有意差はなかった。接触時重症18例のうち, 現場治療がなされなかった10例の現場からの平均搬送時間は1.49分であった。今回のドクターカー派遣システムにおいて, 時間的な不利益はなく, 設定されたフローチャートも適切と考えられたが, 大都市圏においては, 現場医療の有用性には搬送所要時間が大きく関連し, 有効性の高い適切な患者抽出が重要である。また, 最終的な重症的中率は約10%であり, 90%近い, いわゆるオーバートリアージを許容できる対応能力が必要で, 自治体全体でシステム構築に取り組む必要がある。

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目的 : 船橋市における脳卒中患者の病院前救急搬送・治療・リハビリテーションの現状を明らかにして脳卒中診療のあり方を探ることを目指した。方法 : 平成14年4月から平成15年3月までに, 人口約56万人の船橋市において船橋市消防局救急隊により搬送された21,853件を対象とした実態調査で, 脳卒中 (脳出血, クモ膜下出血, 脳梗塞) と確定診断された868件を分析した。結果 : 1年間に搬送された脳卒中患者868例のうち75歳以上の患者が29.6%を占めていた。脳卒中の87.6%は船橋市内の病院に搬送されていた。脳梗塞が532例 (61%), 75歳以上の例は48.3%であった。脳梗塞は47例 (10.9%) のみが市立医療センターで, 残りの384例は市内の各医療機関に搬送されていた。脳卒中の87%の症例は積極的な内科的治療とリハビリテーションのみを施されていた。2週間後の転帰ではクモ膜下出血の死亡率が有意に高値であった。また脳梗塞で自宅退院したのは102例 (19%) に過ぎず, 多くの症例で長期入院とリハビリテーションを要した。3カ月後の転帰は入院例484例のうち自宅退院したのは194例 (40.2%) であった。考察 : 急性期治療からリハビリにいたる診療体制を地域内で供給することが脳卒中診療の目標である。市外に搬送されていた脳卒中患者を市内に搬送し, 線溶療法のような急性期治療を地域内で完結して, さらに地域リハビリテーションを確保すれば船橋市の脳卒中診療を今以上に充実させると考えた。結論 : 不足している急性期から回復期に至るリハビリテーション施設を地域内で供給することは, 脳卒中の地域救急医療体制の充実に寄与する。

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We report two cases of severe methemoglobinemia caused by accidental oral ingestion of volatile nitrites. Amyl nitrite, isobutyl nitrite, and other volatile nitrites are used as aromas and video head cleaners. However, they are also inhaled and abused to achieve arousal and mood-enhancement. Case 1 was a 26-year-old female who accidentally drank one 10 ml bottle of the inhaled stimulant “KIX^®”, the primary ingredient of which is amyl nitrite and experienced dizziness, vomiting, and prominent systemic cyanosis. Arterial blood gas analysis demonstrated a Met-hemoglobin value of 58.3 percent. One hour after intravenous administration of 1.0 mg/kg methylene blue, Met-hemoglobin had decreased to 17.4 percent, and cyanosis had also disappeared. Case 2 was a 45-year-old male who accidentally drank a 9 ml bottle of the inhaled stimulant “RUSH^®”, the primary ingredient of which is isobutyl nitrite. After 30 minutes, the subject experienced vomiting, loss of consciousness, prominent systemic cyanosis, and urinary and fecal incontinence. Arterial blood gas analysis demonstrated a Met-hemoglobin value of 54.7 percent. One hour after intravenous administration of 1.0 mg/kg methylene blue, Met-hemoglobin had decreased to 3.8 percent, and cyanosis had also disappeared. Intravenous administration of methylene blue was effective against methemoglobinemia caused by volatile nitrite poisoning. In severe methemoglobinemia, the proportion of oxygenated hemoglobin is reduced and exposes tissues to a hypoxic state in the first hour after treatment, even if oxygen partial pressure by arterial blood gas is high. In the interest of rapid treatment, we believe that pharmacies at emergency treatment facilities should prepare aqueous solutions of methylene blue in advance.

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症例は29歳の男性。軽自動車運転中, トラックと正面衝突した。来院時, 意識障害・出血性ショックの状態で, X線撮影とCTにて軸椎歯突起骨折・右血気胸・肝損傷 (Ib)・脾損傷 (IIIb)・右腎損傷 (II)・恥骨骨折・右大腿骨転子部骨折・両側大腿骨骨幹部開放骨折を認めた (ISS 50)。気管挿管・胸腔ドレナージ後, 経カテーテル的動脈塞栓術 (TAE) を施行した。また両大腿骨は創外固定を行い, 出血コントロールを行った。MRIにてC2 levelに頸髄損傷を認めた (Frankel B)。第6病日に環軸椎後方固定術 (Magerl+Brooks法), 第21病日に両大腿骨骨接合術 (Ender nail) を施行した。約5カ月後に松葉杖にて退院となった。Damage control orthopedicsに基づく初期治療, 頸椎の早期内固定, 侵襲の少ない骨接合術の選択が救命できた要因と考えた。

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