心臓手術後脳障害の発生率は高次脳機能障害を含めると10～70%と言われているが, 未だ確立した管理法はない。そこで, 脳指向型の周術期管理法について術前, 術中, 術後に分けて概説した。脳指向型の術前管理とは, 脳血管障害や頚動脈疾患などの検索を行うとともに, 術前検査所見などからさまざまな脳障害危険因子を予測し, 周術期の脳障害を回避する対策を立てることである。術中管理では, 脳梗塞などの一次性脳損傷を引き起こす原因の回避 (大動脈遮断や送血チューブ挿入部位の決定) と, 一次性脳損傷に伴って引き起こされる二次損傷の予防 (体外循環中の厳重な体温管理や適切な復温の速さと体温設定) を行う。術後は, 二次性脳損傷を軽減するための脳保護療法を中心とし, 術後に高体温にならない管理を行う。脳障害発生が強く示唆される場合には, 低体温に伴う合併症も考慮した上で脳低体温療法を導入すべきである。

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【目的】新規ポリスルホン膜持続緩徐式血液ろ過器AMP-1311の有効性, 安全性の検討。【対象】急性腎不全又は循環動態が不安定な慢性腎不全の患者。【方法】持続血液濾過 (continuous hemofiltration, CHF) を実施し, 有効性は濾過性能, 尿素窒素及びクレアチニンの除去性能で評価。安全性は副作用の有無とその程度で評価。【結果】有効率98.4% (61/62例)。累積濾液量は5,000±1,650ml (6時間後), 20,900±7,250ml (24時間後), 尿素窒素, クレアチニンのふるい係数 (24時間後) はそれぞれ0.99±0.12, 1.00±0.13であった。安全性は「問題がない」が96.8% (60/62例) であった。副作用は2例3件 (低血圧1件, WBC減少2件) で, 体外循環に通常認められる有害事象であった。【結論】AMP-1311は, 腎不全患者のCHFにおいて, 有効性が高く, 安全な血液浄化器であることが確認された。

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諸外国の報告を見ると, 救命救急センターICUに集中治療専従医が常駐することにより患者の予後が改善することが示されている。しかし, 本邦では未だ, そのような報告は行われていない。そこで我々は, 埼玉医科大学総合医療センター高度救命救急センター内ICU病棟において, 集中治療専従医の勤務形態が変更となった前後1年間ずつの外傷患者の予後を比較検討した。変更前後において, 患者背景, 重症度及び死亡率には差が認められなかった。しかし, 多変量解析にて後期群は予後が改善している傾向が認められた (odds ratio: 0.537, P = 0.096)。本邦の救急医療は諸外国と異なった発展をしてきており, 現在も外傷患者の予後を改善するための取り組みが行われている。施設の整備の充実, 外傷外科医の育成とともに, 救命救急センターICUに集中治療専従医が常勤することで, 今後の外傷治療の成績が改善する可能性が高いと思われる。

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2003年に日本集中治療医学会新生児・小児集中治療委員会が行った「小児集中治療の全国アンケート調査」で得られたデータを使用し, 小児集中治療の有効性を明確にするために “総死亡率” と “不慮の事故による死亡率” に分けて, 年齢別に, 小児集中治療室 (pediatric intensive care unit, PICU) を有する16施設のある都道府県とそれ以外の地域で比較した。次に, 諸外国のデータを基に, 実際に日本全国で必要とされるPICU病床数を試算した。更に, 今後小児集中治療体制が確立し, 現在, 先進諸国との比較で死亡率の高い1～4歳までの小児について, これを改善できたと仮定した場合の, 全国の救命人数を試算した。その結果, “不慮の事故” においては16施設の地域で有意に死亡率が低いことが明らかとなった。さらに, 諸外国のデータにより, 日本全国で少なくとも約500床以上のPICU病床数が必要であると試算された。また, このような小児集中治療体制を確立することにより, 年間約500人の1～4歳児の救命が可能であると試算された。以上, 我が国で初めて小児集中治療の有効性を示唆する結果を得た。

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患者は56歳, 男性。膿胞性乾癬の診断で当院皮膚科入院中, 腎機能検査のため左肘部より動脈血採血を行った。その後, 圧迫を行うも左肘部が次第に腫脹し, 翌日には肩から前腕まで腫脹が拡大したため, 血腫除去術を行った。手術所見は, 凝血塊は認めず筋間に漿液性の血液のたまりを認め, 動脈からの明らかな出血点はなかった。術後, 創部より漿液性の出血を認め, 輸血・輸液を行った。活性化部分トロンボプラスチン時間 (activated partial thromboplastin time, APTT) は118秒と延長を認めた。血圧低下, 頻脈状態となり術後1日目に死亡した。術後に保存していた血漿から凝固活性第VIII因子1%以下, 凝固抑制因子15ベセスダU・ml ^-1が明らかになり, 凝固抑制第VIII因子による後天性血友病が考えられた。後天性血友病は第VIII因子や第IX因子に対する自己抗体を保有する稀な疾患である。術前の凝固能検査はプロトロンビン時間 (prothrombin time, PT) だけでなくAPTTの検査も必要であり, APTTのみ延長を認める場合には後天性血友病を疑い, APTTの交叉混合試験を行う。陽性の場合には早期に出血に対する止血療法と凝固抑制因子の低下・消失を目標とする免疫抑制療法を必要とする。

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再膨張性肺水腫 (reexpansion pulmonary edema, RPE) に伴う重篤なhypovolemic shockの管理を行い救命した1例を経験したので報告する。患者は47歳男性。受傷後11日目の外傷性気胸に対し, 胸腔ドレーン挿入を行った。激しい咳漱とともに呼吸循環が不安定となった。収縮期血圧が120mmHg, 心拍数80min^-1であったものが収縮期血圧60mmHg, 心拍数120～140min^-1となった。中心静脈圧は0mmHg, ヘマトクリットは32%から45%となった。Hypovolemic shockと考えられたため, 輸液の大量負荷を行い, 救命することができた。RPEによる呼吸不全は文献にも散見されるが, それに伴い重篤なhypovolemic shockを呈することはあまり知られていない。胸腔ドレーンを挿入する際は, RPEに伴う呼吸および循環不全に対応できる部署で行う必要がある。

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我々は, 多臓器不全をきたした新生児に対し, 重炭酸をバッファーとして使用した腹膜透析 (peritoneal dialysis, PD) を行い救命できたので報告する。患者は日齢2日の女児。出生直後よりチアノーゼが出現。人工呼吸管理を行ったが酸素化は改善せず, 高度循環虚脱の状態であった。動脈血液ガスにて, BE-23.5mmol・l ^-1と著明なアシドーシスを認め, 多臓器不全に陥っており, 無尿に対しPDを開始した。PD開始後も高度の乳酸アシドーシスが継続, 循環動態も不安定であったため, PDのバッファーを乳酸から重炭酸に変更した。その後, BEは0.7mmol・l ^-1まで改善, それに伴い循環動態も安定し, PD開始後4日目には尿量が得られ, 6日目にはPDを, 12日目には呼吸器を離脱した。多臓器不全に伴う難治性アシドーシスに対し重炭酸バッファー腹膜透析液 (peritoneal dialysis fluid, PDF) を使用することにより, 乳酸アシドーシスだけでなく, 全身状態の改善に有効である可能性が示唆された。

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試験開腹術にて早期診断できなかった非閉塞性腸管虚血症 (nonocclusive mesenteric ischemia, NOMI) の一例を経験した。症例は76歳男性で, 腹痛を主訴に来院し, S状結腸憩室穿孔に対して, 発症から9時間後にS状結腸切除と人工肛門造設を行った。入室24時間後にショックとなり, 腸管壊死を疑い試験開腹術を行った。術中, 腸管壊死を示唆する所見はなかった。その後も血清乳酸値が上昇し, 再手術から30時間後の胸腹部造影CTでは腸管全体の造影効果の低下を認めたが, 腸間膜動脈・門脈などに血栓を示唆する所見はなかった。その後, 血清乳酸値は低下傾向を示した。しかし, 創が離開し腹腔内を観察したところ, 十二指腸から大腸まで壊死しており保存的治療としたが, 多臓器不全により死亡した。開腹による一回の腸管漿膜面からの肉眼的な判断では, NOMIの診断を見誤る可能性がある。血管造影はもちろんであるが, 開腹にて判断がつかない場合には, 滅菌ドレープを用いて被覆した状態での腹壁開放創とした腸管観察も一つの手段と考えられた。また, 腸管虚血による血清乳酸値の上昇を示す症例で, 上昇後にみられる血清乳酸値の低下は腸管虚血の病態改善を示すものではない可能性が示唆された。

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Purpose: The purpose of the present study was to evaluate the efficacy and safety of micafungin (MCFG) in the cases of deep-seated mycosis. Subjects: The subjects were nine patients admitted to this advanced emergency medical center. They had a fever that was resistant to broad-spectrum antimicrobial agents and were suspected of deep-seated mycosis because of inflammatory findings and abnormally increased β-D-glucan levels. Results: The dose of MCFG was either 100 mg · day^-1 or 150 mg · day^-1 and the duration of its administration ranged from 2 to 19 days. The overall clinical efficacy was evaluated by comparing the data obtained before and after MCFG treatment in terms of improvement in the following aspects: clinical symptoms and findings, results of serological tests of fungi, cultivation of fungi, and results of imaging test. Consequently, clinical efficacy was judged in seven patients, while it was judged impossible to evaluate the other two patients. In this result, β-D-glucan levels decreased in all cases, especially 3/7 cases (42.9%) indicated negative point after MCFG treatment. Both of cultivation of fungi and the canditec test were disappeared. Moreover, in all seven patients, body temperature, WBC, CRP, and interleukin-6 (100%) decreased. In addition, chest X-ray resulted in complete response (CR) 2/7 (28.6%), partial response (PR) 5/7 (71.4%). Seven patients were discharged with survivor. No MCFG associated adverse reactions were recognized. Conclusion: Pre-emptive administration of MCFG, which was effective in treating the both albicans and non-albicans Candida infection, to patients diagnosed as β-D-glucan positive led to satisfactory treatment results. MCFG seems to be a first-choice drug for empiric or pre-emptive therapy in the field of emergency or intensive care.

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Objective: To evaluate the effect of genotypic differences and the blood interleukin-1 receptor antagonist (IL-1ra) / interleukin-1β (IL-1β) levels ratio within IL-1 gene cluster polymorphisms on the outcome. Methods: One hundred and ninety consecutive critically ill patients recruited on admission to the ICU, regardless of diagnosis, were studied. Interleukin-6 (IL-6) blood levels were measured daily with chemiluminescent enzyme immunoassay. IL-1β and IL-1ra blood levels at corresponding time when routinely measured IL-6 showed maximal values were measured retrospectively with enzyme amplified sensitivity immunoassay. Single nucleotide polymorphisms at position -511 and +3953 sites of the IL-1β (IL-1β-511^*C/T and IL1β+3953^*C/T) were identified with restriction fragment length polymorphism method. IL-1ra intron 2nd various number of tandem repeat polymorphism (IL-1RN^*1-5) was identified after polymerase chain reaction with gel electrophoresis. Results: IL-1RN^*1.1 homozygotes had significantly higher survival (P = 0.04) and higher blood IL-1ra/IL-1β ratio (P = 0.01) than the other genotypes in IL-1RN^*1-5. However, all those three polymorphisms (IL-1β-511^*C/T, IL-1β+3953^*C/T, and IL-1RN^*1-5) solely affect neither IL-1β nor IL-1ra blood levels in each. Conclusions: Non-IL-1RN^*1 alleles are associated with poor outcome and decrease in IL-1ra/IL-1β ratio causing overproduction of IL-6. Therefore, IL-1ra/IL-1β imbalance is considered to have induced the cytokine network collapse in those genetically high risk patients for hypercytokinemia.

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