日本集中治療医学会雑誌
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24 巻 , 2 号
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編集委員会より
原著
  • 森 貴子, 問田 千晶, 六車 崇, 齋藤 千恵子, 横尾 由希子, 金子 節志, 稲元 未来, 橋本 圭司
    2017 年 24 巻 2 号 p. 107-114
    発行日: 2017/03/01
    公開日: 2017/03/16
    ジャーナル フリー
    当施設PICUでは,2013年より重篤小児に対する早期リハビリテーション充実へ向けた取り組みを開始した。取り組み導入による効果を検証し,課題を呈示する。【対象と方法】PICUに3日以上滞在した16歳未満の小児に対する早期リハビリテーションの効果,施行率,PICU医師と看護師に対する意識調査を行った。【結果】重篤小児に対する早期リハビリテーションによる効果は実証できなかった。効果を認めなかった要因としては,リハビリテーション施行率の低さ,リハビリテーションに関する知識不足,理学療法士との協力体制の不備,効果の判定方法の問題が示唆された。【考察】今後は,小児の年齢や発達に応じた評価指標に基づき,リハビリテーションの効果を客観的に評価するとともに,年齢,疾患および重症度ごとに検証する必要がある。
  • 波多野 俊之, 松田 直之, 井口 光孝, 八木 哲也, 江嶋 正志, 足立 裕史, 沼口 敦
    2017 年 24 巻 2 号 p. 115-120
    発行日: 2017/03/01
    公開日: 2017/03/16
    ジャーナル フリー
    【目的】菌血症におけるプロカルシトニン(procalcitonin, PCT)の初期診断での有用性について,後方視的に解析した。【方法】2012年11月から2013年6月までの8ヶ月間において当院で血液培養検査が陽性となりPCTが測定されていた132例を調査対象とし,検出菌,PCTおよびC反応性蛋白(CRP)との関連性を評価した。【結果】感染症専門医により,菌血症102例,contamination(擬陽性)30例と判断された。菌血症と擬陽性でPCT(ng/ml)とCRP(mg/dl)の中央値は,それぞれ2.8と0.3,13.2と7.0であり,菌血症で有意に高かった(P<0.001,P=0.020)。ROC-AUC(receiver operating characteristic-area under the curve)(95%CI)は,PCT 0.76(0.65~0.86),CRP 0.64(0.52~0.76)だった。一方,菌血症の原因菌別でグラム陽性菌(n=48)とグラム陰性菌(n=54)のPCTは,それぞれ2.1と3.7で有意差を認めなかった(P=0.123)。【結論】PCTはCRPと比較して真の菌血症と擬陽性の鑑別に役立つと評価された。しかし,菌血症におけるグラム陽性菌とグラム陰性菌を鑑別できるものではなかった。
症例報告
  • 下野 謙慎, 勝江 達治, 佐藤 満仁, 野口 航, 吉原 秀明, 坪内 博仁
    2017 年 24 巻 2 号 p. 121-125
    発行日: 2017/03/01
    公開日: 2017/03/16
    ジャーナル フリー
    破傷風は破傷風菌による感染症で,開口障害や頸部硬直などの症状を呈し,呼吸不全や全身痙攣を来たすと致死的なことがある。呼吸不全や全身痙攣は筋強直により生じ,破傷風患者の治療において重要である。今回,筋強直の緩和のため漢方薬である芍薬甘草湯を破傷風患者3例に投与し,芍薬甘草湯を投与しなかった破傷風患者3例と臨床経過を比較し,芍薬甘草湯の効果を検討した。破傷風患者6例全例が,抗破傷風ヒト免疫グロブリンおよびペニシリンの投与を受けていた。芍薬甘草湯非投与群の3例は呼吸不全を生じ,人工呼吸管理に至ったのに対し,芍薬甘草湯投与群の3例では筋強直の改善が得られ,呼吸不全には至らなかった。芍薬甘草湯は,破傷風患者の筋強直に対し有効な治療法である可能性が示唆される。
  • 西島 功, 上門 あきの, 池村 綾, 渡慶次 賀博, 宮城 和史, 伊波 潔, 赤崎 満, 永野 貴昭
    2017 年 24 巻 2 号 p. 126-130
    発行日: 2017/03/01
    公開日: 2017/03/16
    ジャーナル フリー
    【目的】当院にて経験した,感染性胸部大動脈瘤(mycotic thoracic aortic aneurysm, MTAA)に対する胸部ステントグラフト内挿術(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)の成績を検討した。【対象】2012年3月より2013年11月のMTAA連続5例を対象とした。起因菌,術後合併症,遠隔期死亡について検討した。【結果】平均年齢は79.6歳,男性3例,女性2例。腸管・気管との瘻孔形成を合併した症例はなかった。広域抗菌薬で経験的治療を行い,全症例来院当日にTEVARを施行した。血液培養により起因菌は全症例で同定でき,6週間経静脈的に抗菌薬の最適治療を行った後,経口抗菌薬へと変更し退院となった。平均観察期間15.2か月(7~29か月)で,全症例生存中である。
  • 野島 宏悦, 内藤 宏道, 小崎 吉訓, 大谷 晋吉, 杉山 淳一, 川西 進, 萩岡 信吾, 森本 直樹
    2017 年 24 巻 2 号 p. 131-135
    発行日: 2017/03/01
    公開日: 2017/03/16
    ジャーナル フリー
    透視装置が使用できない状況下でも安全で短時間に送・脱血管を挿入するため,脱血管を右内頸静脈穿刺にて留置し,院外難治性心停止患者に対し体外膜型肺を併用した心肺蘇生法を行った。対象患者は4名,来院から体外循環開始までの時間は平均19.5(16[最小値]~23[最大値])分で,ポンプ流量は2.5(1.2~3.7)l/minであった。導入に伴う出血,虚血,感染,送・脱血管先端の誤留置は認めなかった。心拍再開までは十分なポンプ流量を確保できた。自己心拍再開後,1例で脱血不良のため大腿静脈からの脱血管再留置を行った。2例が体外膜型肺を離脱,1例が独歩で退院,3例が死亡した。本4症例では脱血管に径の小さい送血用カニューレを代用し,右内頸静脈穿刺で留置したため,脱血に制限があったものの,院外心停止患者に対し,合併症なく迅速に体外膜型肺を導入できた。
短報
委員会報告
  • 日本集中治療医学会JRC蘇生ガイドライン2015 ALS部門作業部会
    2017 年 24 巻 2 号 p. 151-183
    発行日: 2017/03/01
    公開日: 2017/03/16
    ジャーナル フリー
    成人心拍再開後の集中治療および予後評価における改訂の要点(学会担当分)を示す。
    心拍再開後の集中治療
    【呼吸管理】酸素化に関して,低酸素症の回避を推奨し,高酸素症の回避を提案する。また,心拍再開(return of spontaneous circulation, ROSC)後,動脈血酸素飽和度または動脈血酸素分圧が確実に測定されるまでは100%吸入酸素濃度の使用を提案する。PaCO2に関してバンドル治療の一部としてPaCO2を生理的な正常範囲内に維持することを提案する。
    【循環管理】バンドル治療の一部として循環管理の目標(例:平均血圧,収縮期血圧)設定を考慮することを提案する。
    【体温管理療法】ROSC後に刺激に反応がない場合は,体温管理療法の施行を推奨/提案し,体温管理療法を行わないことには反対する。体温管理療法は,初期ECG(electrocardiogram)波形が電気ショック適応の院外心停止に対しては推奨し,初期ECG波形が電気ショック非適応の院外心停止および全ての初期ECG波形の院内心停止に対しては提案する。体温管理療法施行時には,32~36℃の間で目標体温を設定し,その温度で一定に維持することを推奨する。体温管理療法を施行する場合は,維持期間を少なくとも24時間とすることを提案する。ROSC直後,急速な大量冷却輸液による病院前冷却をルーチンには行わないことを推奨する。体温管理療法終了後も昏睡状態が遷延している場合は発熱を防止し治療することを提案する。
    【てんかん発作の管理】てんかん発作の予防をルーチンには行わないことを提案する。てんかん発作の治療を推奨する。
    【血糖管理】標準的血糖管理プロトコルを変更せず適応することを提案する。
    予後評価
    【低体温による体温管理療法が施行されたROSC後昏睡患者の予後評価】ROSC後72時間以前に臨床所見のみで予後を評価しないよう提案する。鎮静や筋弛緩の残存が疑われる場合は,臨床所見を継続して観察することを提案する。 それにより予後評価の偽陽性を最小化することができる。単一の検査または所見のみを信用することなく,多元的な検査(臨床所見,神経生理学的な手法,イメージング,あるいは血液マーカー)を,予後評価のため使用することを提案する。予後不良を評価するには,ROSCから少なくとも72時間以後において,両側対光反射消失,もしくは両側の瞳孔および角膜反射消失を使用することを推奨する。予後不良を評価するためにROSCから少なくとも72時間後に計測された短潜時体性感覚誘発電位(short latency somatosensory evoked potential, SSEP)のN20波の両側消失を使用することを推奨する。予後不良を評価するために,BIS(bispectral index)の使用を避けるように推奨する。
    【体温管理療法を施行していないROSC後昏睡患者の予後評価】ROSC後72時間以降における対光反射消失を予後不良の評価に用いることを推奨する。ROSC後から72時間以内でのSSEP N20波の両側消失を,予後不良の評価に用いることを推奨する。
  • 日本集中治療医学会小児集中治療委員会JRC蘇生ガイドライン2015ワーキンググループ
    2017 年 24 巻 2 号 p. 184-198
    発行日: 2017/03/01
    公開日: 2017/03/16
    ジャーナル フリー
    2015年10月,日本蘇生協議会(Japan Resuscitation Council, JRC)により「JRC蘇生ガイドライン2015」が公表された。日本集中治療医学会はJRC加盟学会として,この改訂版作成の任に当たった。小児の蘇生(pediatric life support, PLS)部門は,日本集中治療医学会(小児集中治療委員会),日本小児科学会,日本小児救急医学会からのメンバーによる合同委員会を結成し,分担項目を設定した。日本集中治療医学会小児集中治療委員会は,委員および委員会外部学会員よりなるJRC蘇生ガイドライン2015ワーキンググループを立ち上げ,PLS全8項目中,1)特殊な状況(の蘇生),2)ショック,3)ECPR(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation),4)心拍再開後の集中治療,5)予後判定と原因検索を担当した。これは,ガイドライン記載PLS全内容量の42%を占める。本誌ではこのうち,4)心拍再開後の集中治療,に関する全文を再掲載した。
    本学会が対応した領域における改訂の要点を下記に示した。
    【敗血症性ショックに対する輸液蘇生】等張晶質液のボーラス輸液の制限は,特殊な状況下においては,小児敗血症性ショックの転帰を改善するかもしれない。発熱性疾患の小児において,ことに明らかな敗血症性ショックの兆候がない場合は,患者評価を繰り返し行いつつ慎重な輸液療法が施行されるべきである。
    【ECPR(extracorporeal CPR)】蘇生中あるいは蘇生後に,専門家,医療資源,医療体制において体外式膜型肺(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) 管理を適正化できる環境下では,院内心停止に陥った小児の心疾患患者に対してECMO の使用が考慮される。
    【心拍再開後の集中治療】院外心停止後に意識がない小児に対して,発熱を回避し,一定期間の中等度の低体温療法,あるいは正常体温に厳格に維持することで,転帰は改善するとした報告があった。自己心拍再開(return of spontaneous circulation, ROSC)後にPaO2を測定し,患者の状況に適した値を目標値とする。特定の患者データがない場合は,ROSC後は正常酸素血症を目標とする。ROSC後にPaCO2を測定し,患者の状況に適した値を目標値とする。特定のPaCO2の目標値を推奨する根拠に乏しい。少なくとも年齢相当の5パーセンタイル値を超える収縮期血圧値を維持するように,輸液や血管作動薬/血管収縮薬を使用する。
    【予後予測因子】小児の心停止後7日以内に行う脳波検査が,予後予測を補完しうる。小児の心停止後の予後予測のために脳波を単独で用いるには根拠が不十分である。院内心停止の小児については,患者年齢が1歳未満,初期波形がショック適応といった良好な転帰の予測因子を,予後判断の補助として使用する。院外心停止の小児については,患者年齢が1歳以上,初期波形VF/無脈性VTが良好な転帰の予測因子であった。心肺蘇生時間は,それ自体は有用ではない。重要なこととして,いまだ証明されていない予後予測因子に固執することなく,蘇生中の予後予測と方針決定の指針となる複数の因子を総合して判断すべきである。心停止後の小児の転帰を予測しようとする際には複数の変数を使用する。心拍再開後の集中治療が予後予測因子にどのような影響を与えるかは不確かである。
     小児蘇生領域のエビデンスについては,大規模な疫学データ解析や,海外におけるランダム化比較試験などを中心に徐々に知見の集積が進んでいるが,いまだ十分とはいえない。当学会会員を中心として,今後の知見集積への貢献が強く期待される。
  • 日本集中治療医学会J-PADガイドライン検討委員会
    2017 年 24 巻 2 号 p. 199-207
    発行日: 2017/03/01
    公開日: 2017/03/16
    ジャーナル フリー
    「日本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不穏・せん妄管理のためのガイドライン」(2014年)公表以降の,わが国の集中治療領域における痛み・不穏・せん妄管理の現状を明らかにすることを目的に,日本集中治療医学会会員を対象にアンケート調査を実施した。アンケートの回答数は466名(回収率5.2%)で,対象者のガイドラインの認知度・活用度は高いが,同職種内での周知度は低かった。過去の調査と比較して,評価スケールを使用した痛み・不穏・せん妄の評価率の増加,鎮痛を基盤とした浅い鎮静管理の実施,せん妄予防のための早期リハビリテーションの実施など,ガイドラインの推奨項目について,一定の実施状況が確認できた。ガイドラインの遵守率を高めるために,ガイドラインの活用方法の周知や評価スケールの教育ツールの提供などが今後の課題である。
  • 西村 匡司, 丸藤 哲
    2017 年 24 巻 2 号 p. 208-209
    発行日: 2017/03/01
    公開日: 2017/03/16
    ジャーナル フリー
  • 日本集中治療医学会倫理委員会
    2017 年 24 巻 2 号 p. 210-215
    発行日: 2017/03/01
    公開日: 2017/03/16
    ジャーナル フリー
    Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)の概念形成から約半世紀を経たが,いまだにその誤解と誤用が大きな問題になっている。日本集中治療医学会倫理委員会は,世界と本邦におけるDNAR指示の歴史と経緯を学び,その考え方を理解・把握して日本集中治療医学会会員諸氏に正しく伝えることを企画した。DNARは心停止時に心肺蘇生を行わない指示であり,ICU入室を含めて酸素投与,栄養・輸液,鎮痛・鎮静薬,抗不整脈薬,昇圧薬,人工呼吸器,血液浄化法など,通常の医療・看護内容に影響を与えてはいけない。倫理委員会は,本報告に基づきDNAR指示が正しい対象に正しい方法で運用されることを期待する。
  • 日本集中治療医学会倫理委員会
    2017 年 24 巻 2 号 p. 216-226
    発行日: 2017/03/01
    公開日: 2017/03/16
    ジャーナル フリー
    生命維持治療に関する医師による指示書(Physician Orders for Life-sustaining Treatment, POLST)は,事前指示の長い実践経験の延長上に米国で提唱された概念であり,指示内容に心停止時に心肺蘇生をしないDo Not Attempt Resuscitation(DNAR)を包含している。日本集中治療医学会倫理委員会は,DNAR指示の誤解と誤用が多い本邦においてPOLSTに基づくDNAR指示が可能かについて検討を加えた。POLST運用基盤は本邦では脆弱であり,急性期医療領域で合意形成がないPOLSTを検証なく導入し運用することに危惧がある。DNAR指示の正しい理解と運用が先決案件であり,現時点でPOLST(DNAR指示を含む)の使用は推奨できないと結論した。
  • 日本集中治療医学会倫理委員会
    2017 年 24 巻 2 号 p. 227-243
    発行日: 2017/03/01
    公開日: 2017/03/16
    ジャーナル フリー
    蘇生不要(Do Not Resuscitate, DNRまたはDo Not Attempt Resuscitation, DNAR)〔以後,DNR(DNAR)〕指示は,施設や医療者によって異なる解釈や運用がなされ,社会復帰可能な患者の生命が軽視されている懸念がある。本邦におけるDNR(DNAR) 指示の理解と運用,CPR(cardiopulmonary resuscitation)以外の医療行為の終了や差し控えなどへの影響を,本学会評議員と医師会員にアンケート調査した。結果,DNR(DNAR)指示で蘇生手技以外の差し控え・中止が多い,医師が一人でDNR(DNAR)を決めたり,複数でも多職種ではなく医師のみで決めることが多い,ADL(activities of daily living)が低い,後期高齢者や非終末期など本来適応ではない病態に対してDNR(DNAR)指示が出されている,指示は明記されても,DNR(DNAR)の協議過程は記されていない,DNR(DNAR)を患者や家族らと繰り返し評価し直すことが義務化されていない施設が多い,終末期医療とDNR(DNAR)が混同され両者の理解が不十分,などの問題が浮き彫りになった。
  • 日本集中治療医学会倫理委員会
    2017 年 24 巻 2 号 p. 244-253
    発行日: 2017/03/01
    公開日: 2017/03/16
    ジャーナル フリー
    日本集中治療医学会の正会員のうち,看護師免許を有する者を対象に,蘇生不要〔Do Not Resuscitate(DNR)またはDo Not Attempt Resuscitation(DNAR)〕〔以後,DNR(DNAR)〕指示の現状と看護師の意識調査を実施した。DNR(DNAR)について教育を受けたことがある者は3割にとどまり,そのうち約5割の者は学会主催のセミナーで教育を受けたと回答した。DNR(DNAR)指示により,心停止時の心肺蘇生以外にも多くの治療が終了または差し控えられている。DNR(DNAR)指示が検討される状況には,終末期であること以外に,高齢,認知症,身寄りがない,日常動作が制限されている,などが挙げられている。これらは,DNR(DNAR)がその対象外の人々に適応されて治療が差し控えられている現状を示し,大きな問題と考えられる。さらに,DNR(DNAR)指示の誤用は,看護師の臨床現場での混乱やジレンマにつながっていた。したがって,DNR(DNAR)の正しい理解に関する教育の機会を設ける必要性が急務である。
ガイドライン
  • 日本集中治療医学会早期リハビリテーション検討委員会
    2017 年 24 巻 2 号 p. 255-303
    発行日: 2017/03/01
    公開日: 2017/03/16
    ジャーナル フリー
    近年,集中治療領域での早期リハビリテーションが注目されているが,わが国の集中治療領域で行われている早期リハビリテーションは経験的に行われていることが多く,その内容や体制は施設により大きな違いがある。早期リハビリテーションへの期待が高まり,今後より高度急性期の病床機能の明確化が進む中で,集中治療領域での早期リハビリテーションの確立や標準化は喫緊の課題である。この度,日本集中治療医学会の早期リハビリテーション検討委員会では,「集中治療における早期リハビリテーション ~根拠に基づくエキスパートコンセンサス~」を作成した。このエキスパートコンセンサスでは,早期リハビリテーションの定義や早期リハビリテーションの効果,さらには早期リハビリテーションの禁忌や開始基準・中止基準,早期リハビリテーションの体制について解説する。
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