敗血症治療の基本は，感染源除去を含む感染制御と輸液負荷や心血管作動薬投与による循環動態の維持である。しかし敗血症心筋は，重要臓器への酸素供給を担う一方，早期より機能的ならびに構造的に障害されている。よって，酸素供給量の増加を目的とした敗血症早期からのカテコラミン投与は，障害された敗血症心筋にはさらなる負荷となりえる。一方，慢性心不全や虚血性心疾患など，その機序を問わず心機能が障害されている場合，β遮断薬により心臓への負荷を軽減する手段の有用性が広く認められ，多くのガイドラインが推奨している。基礎代謝亢進と高心拍出量を呈する循環動態が敗血症と著しく類似した熱傷患者でも，β遮断薬により双方を抑える治療の有用性が認知され始めている。本稿では，敗血症治療の基本となる輸液負荷や心血管作動薬投与と敗血症心機能障害に焦点を当て，心筋保護の必要性とβ遮断薬の可能性について考察した。

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心臓血管手術関連の急性腎傷害は頻繁に起こる合併症で，死亡率増加の危険性を増す。そこで，心臓血管手術患者における心房性ナトリウム利尿ペプチド（atrial natriuretic peptide, ANP，カルペリチド）投与の血行動態や腎機能への影響を，PubMed検索により無作為対照試験11研究を選び出し，評価した。評価対象の研究は，患者数が少ないものが多く，全て単一施設からの報告であった。ANP群では，尿量，クレアチニンクリアランス，あるいは糸球体濾過率が増加し，利尿薬の投与量も減り，血清クレアチニンやblood urea nitrogen（BUN）濃度も低かった。しかし，血液浄化療法や死亡率に言及したものは3研究のみであった。これらのデータから，心臓血管手術の周術期におけるANP投与の長期予後への有効性を示すには不十分である。心臓血管手術関連の急性腎傷害において，ANP投与が腎機能，入院日数，転帰，医療費に及ぼす影響をさらに検討するには，大規模多施設共同研究が必要である。

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Objective: Enteral diets enriched with eicosapentaenoic acid (EPA), γ-linolenic acid (GLA) and antioxidant vitamins have been demonstrated to improve outcomes in patients with acute lung injury (ALI) and acute respiratory distress syndrome (ARDS). There is ethnic difference in the distribution of genetic polymorphisms, and therefore, the efficacy of nutritional treatment may differ among races. We evaluated the efficacy of the enteral diet enriched with EPA, GLA and antioxidants in a Japanese-descendant population with ARDS secondary to severe sepsis or septic shock through a retrospective assessment of the original database of our previous study. Materials and methods: 18 Japanese-descendant patients were identified from the original study based on the ethnic answer on their clinical research forms. All patients were randomly assigned to two groups either with a diet enriched with EPA, GLA and antioxidant vitamins or with an isonitrogenous and isocaloric control diet, delivered at a constant rate to achieve a minimum of 75% of basal energy expenditure x 1.3 during a minimum of 4 days and monitored for 28-days. Results: Those who received the study diet experienced significant improvements in oxygenation status, more ventilator-free days (12.0±2.6 vs. 4.2±1.7, P = 0.0362) and more ICU-free days (8.9±2.2 vs. 2.6±1.2, P = 0.0348). No significant changes were observed in terms of the development of new organ failures and mortality outcomes. Conclusions: In Japanese-descendant patients with severe sepsis or septic shock and requiring mechanical ventilation and tolerating enteral nutrition, a diet enriched with EPA, GLA and antioxidants contributed to better ICU outcomes.

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術後の発作性心房細動の発生は，ICUや病院滞在日数，医療費の増加につながることが報告されており，その管理は重要である。我々は，食道癌術後に難治性の発作性心房細動を合併し，短時間作用型β₁選択的遮断薬である塩酸ランジオロールを使用した7例を経験した。症例は51～87歳で，いずれも男性であった。複数の抗不整脈薬が無効であり，塩酸ランジオロール投与を開始した。初期の急速投与は行わず，4.3～33.5μg/kg/minと低用量の範囲で開始し，投与前と投与1時間後の心拍数は平均153［140, 167］［95％信頼区間］ /minから101［88, 116］ /min（P＜0.0001）と有意な低下を認めた。平均血圧は88［78, 94］ mmHgから82［74, 89］ mmHg（P＝0.37）と有意な変化を認めず，重症な低血圧に陥る症例もなかった。6例では投与開始24時間以内に洞調律に回復した。複数の抗不整脈薬に抵抗性の食道癌術後発作性心房細動に対する低用量の塩酸ランジオロール投与は，大きな血圧の低下なく心拍数の安定をもたらした。

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【はじめに】三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant, TCA）大量服用による急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）の1例を経験したので報告する。【症例】34歳，女性。クロミプラミン3.5 g（70 mg/kg）を服用から約4時間後に搬送された。意識レベル以外，バイタルおよび一般検査結果に異常は認めなかった。服用から11時間後に意識は回復したが，SpO₂ 94％と低下した。服用から20時間後，突然血圧とSpO₂の低下を認めた。集中治療室に入室した。入室時，呼吸循環不全の状態であった。CRP高値のため，ARDSは誤嚥が増悪因子の一つと考え抗菌薬を投与し，炎症所見は改善したが，呼吸状態は改善しなかった。第12病日からメチルプレドニゾロン500 mgのパルス療法を3日間施行した結果，呼吸状態は改善し，第14病日に抜管した。第22病日，軽快退院した。【考察】TCAによるARDSの報告は海外では散見される。TCAによる肺傷害の動物実験での報告もある。【まとめ】TCA大量服用時，急性呼吸不全の発症に留意する必要があると考えた。

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ジスチグミン臭化物10 mg/dayを1年間にわたり内服し，3ヶ月以上続く難治性の下痢や嘔吐など消化器症状のため入院したが，ジスチグミン臭化物中毒によるコリン作動性クリーゼを発症し，救命し得なかった一症例を経験した。背景に肝硬変があり，慢性的にコリンエステラーゼ値が低値であったため，ジスチグミン臭化物中毒の診断に時間がかかった。コリンエステラーゼ残存率は約7ヶ月前から異常低値であり，難治性の消化器症状が出現した時期と合わせて慢性中毒と考えた。難治性の消化器症状およびコリンエステラーゼ値が異常低値を示す高齢者では，ジスチグミン臭化物の中毒を疑い，早期から集中治療の対象とするのが望ましい。

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精神症状や痙攣発作などの辺縁系障害を認める辺縁系脳炎の中でも抗N-methyl-D-aspartate（NMDA）受容体脳炎が近年話題となっており，若年女性の卵巣奇形腫に合併する頻度が高いことが報告されている。我々は，若年女性の腫瘍合併を伴わない抗NMDA受容体脳炎の1症例を経験した。抗痙攣薬や鎮静薬投与下でも痙攣抑制が困難な状況が継続したが，ステロイドパルス療法による一時的な症状の改善は認められた。血液検査，脳波検査，画像検査などでは特に有意な所見は得られず，また腫瘍の検出にも至らなかった。しかし，髄液中のグルタミン酸受容体抗体が検出され，本症例の辺縁系脳炎における自己抗体の介在が示唆された。重度の辺縁系障害のために長期の人工呼吸管理を余儀なくされたが，緩徐な症状軽快を認め，ICUを退室した。辺縁系脳炎は稀な疾患であるが，比較的治療反応性であるため，本疾患を疑った場合には早期に抗体検査や腫瘍検索を行うべきである。

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新生児の重症ジゴキシン中毒を経験したため報告する。症例は生後23日の女児。生後2日目に心室中隔欠損症（ventricular septal defect, VSD），動脈管開存症（patent ductus arterious, PDA），心房中隔欠損症（atrial septal defect, ASD）を指摘され，フロセミド，スピロノラクトン，ジゴキシン，マレイン酸エナラプリルで加療が開始された。前医退院後（生後8日目）より嘔吐が出現し，生後23日目に当院紹介入院となった。入院時，体重減少，大泉門陥凹，乏尿，末梢冷感著明とショック状態を呈しており，血液検査にて血清ジゴキシン濃度，blood urea nitrogen（BUN），creatinine（Cre），血清カリウム濃度の上昇を認めた。以上より，高カリウム血症を伴う重症ジゴキシン中毒，急性腎不全と診断し，内服薬を中止。輸液負荷，glucose-insulin therapy（GI療法）を行い救命した。本邦ではジゴキシンの特異抗体が未発売であり，またジゴキシンは分布容積が大きく血液浄化療法では除去できない。したがって，ジゴキシンが排泄されるまでは血清電解質の補正や不整脈への対症療法を行い，重篤な合併症を予防することが重要である。

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80歳の女性が市中肺炎から急性呼吸促迫症候群をきたした。間欠的強制換気を開始し，メロペネムとシベレスタットナトリウム水和物の投与を行った。P/F比が87 mmHgであったため，高圧相を27 cmH₂Oとした気道圧開放換気（airway pressure release ventilation, APRV）に変更した。12時間後にP/F比は230 mmHgに上昇したが，循環動態悪化のため高圧相を22 cmH₂Oに下げた。第2病日に播種性血管内凝固症候群を発症したため，アンチトロンビン製剤とトロンボモジュリンを投与したところ，その後のP/F比は200 mmHg前後となった。入室時の喀痰から検出された肺炎球菌はメロペネムに感受性を示した。第7病日にP/F比300 mmHg以上となり，炎症反応と凝固異常も改善に向かったため，人工呼吸から離脱した。APRVはある程度までP/F比を改善できると考えられるが，循環動態の悪化に注意が必要である。

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Previous reports have indicated that intravenous immunoglobulin (IVIG) preparation reduces some types of inflammatory cytokines. In the present study, we investigated the short-term and direct effects of IVIG in 16 patients with sepsis. Following the administration of 5 g of IVIG for 1 hour, we took blood samples immediately following IVIG treatment and at 1 hour after IVIG treatment. Blood samples taken at 1 hour and just prior to IVIG administration were used as controls. While there was no difference between 1 hour before and just prior to IVIG treatment, statistically significant decreases were observed in the levels of interleukin-6 (IL-6) after the administration of IVIG. No significant changes were observed in the plasma levels of tumor necrosis factor-α and high mobility group box 1. We confirmed the results of previous animal studies. While we reported that the administration of IVIG directly reduces the plasma levels of IL-6 in patients with sepsis, a further prospective study of the anti-cytokine effects following IVIG treatment will be conducted in the near future.

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Objective: Pulmonary edema is divided into cardiogenic and permeability types. There are no quantitative diagnostic criteria for differentiating between the pathologic mechanisms. The purpose of this study is to establish quantitative differential criteria for cardiogenic pulmonary edema and acute lung injury/acute respiratory distress syndrome (ALI/ARDS) (permeability edema). Methods: In this multicenter study, 91 patients ventilated for acute respiratory failure with a P/F ratio < 300 and bilateral infiltration on chest radiographs, necessitating transpulmonary thermodilution technique monitoring, were enrolled. We assessed the pulmonary vascular permeability index (PVPI) as the extravascular lung water index (ELWI)/pulmonary blood volume index. Pulmonary edema was defined as ELWI > 10 ml/kg. The cause of pulmonary edema was determined by three or more experts, taking into account medical history, clinical features, respiratory and hemodynamic variables, and clinical course with therapy. The experts were blinded to the PVPI data. Results: ALI/ARDS was diagnosed in 58 cases, pleural effusion/atelectasis in 11, and cardiogenic pulmonary edema in 6 (16 suspected cases). The ELWI of pleural effusion/atelectasis was below that of pulmonary edema (7.7±1.2 ml/kg). The PVPI in ALI/ARDS was significantly higher than that of non-ALI/ARDS (ALI/ARDS, 2.91±0.92; pleural effusion/atelectasis, 1.51±0.55; cardiogenic pulmonary edema, 1.53±0.31). The area under the curve (AUC) of receiver operating characteristic (ROC) curve using the PVPI to distinguish ALI/ARDS from non-ALI/ARDS was 0.926. A PVPI of 2.0–2.2 was thus proposed as the differential value. There was a positive correlation between PVPI and ELWI in ALI/ARDS (Sr = 0.652, P < 0.001), but not in non-ALI/ARDS. Conclusions: PVPI combined with ELWI may be useful for determining the pathologic mechanisms of pulmonary edema and respiratory failure in the critical care setting. (UMIN-CTR number, UMIN 000003627)

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【目的】診断群分類（diagnosis procedure combination, DPC）に基づく包括評価下でのICU機能評価の方法を検討する基礎資料として，人員配置あるいは運営方針の違いが患者転帰に与える影響を明らかにする。【方法】厚生労働科学研究「包括払い方式が医療経済及び医療提供体制に及ぼす影響に関する研究」班（松田研究班）に日本集中治療医学会ICU機能評価委員会が協力し，2008年に実施したICU調査で収集した情報を分析した。重症度予後評価にはAcute Physiology and Chronic Health Evaluation（APACHE）II scoring systemを用いた。分割患者群間の比較には標準化死亡比（standardized mortality ratio, SMR）を用いた。また，分割患者群間の平均予測死亡率に差を認めない場合には，観察された死亡率を比較した。【結果】ICU病床数は，2～67床（中央値：8床，四分位範囲：6～12床）で，病院間に大きな差を認めた。専任・専従医が入退室を決定しているICUでは，在室日数が有意に短かった（3.53±3.35日vs. 4.07±5.47日，P＜0.001）。専任・専従医が平日の20時にICU内に「いる」ICUと「いない」ICUを，SMRで比較すると「いない」ICUが低く，観察した死亡率で比較すると，「いる」ICUで死亡の危険が有意に高かった（odds比：1.394，信頼区間：1.078～1.803, chi-squared: 6.16，P＝0.013）。専任・専従医が人工呼吸器の設定と離脱の方針を決定しているICUの死亡率は，それ以外のICUと比較して低い傾向を認めた（odds比：0.849，信頼区間：0.596～1.209, chi-squared: 0.665, P＝0.415）。臨床工学技士と認定看護師の配置は患者転帰に良い影響を及ぼす傾向を認めた。本学会認定専門医あるいは本学会認定施設が患者予後に与える影響は明らかにできなかった。【結論】専任・専従医の配置は，ICU在室日数を短縮する。専任・専従医が人工呼吸器の設定や離脱の方針を決定することは患者転帰を改善する。集中ケア認定看護師，臨床工学技士の配置は患者転帰を改善する傾向を示した。

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