日本集中治療医学会雑誌
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19 巻 , 2 号
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今号のハイライト
総説
  • 細川 康二, 江木 盛時, 西村 匡司
    2012 年 19 巻 2 号 p. 165-175
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    【目的】人工呼吸患者に対し鎮静プロトコルや鎮静中断を行い,深鎮静を防ぐことにより,人工呼吸期間やICU在室期間が短縮するとされるが,いずれの方法が有効であるかに関する文献レビューは不足している。【方法】1990年1月から2010年10月までに発刊されたPubMed上の文献に関してシステマティック・レビューを行い,人工呼吸患者の鎮静方法と予後の関係を調べたランダム化比較試験を抽出し,分析した。【結果】鎮静プロトコルや鎮静中断は,従来の鎮静管理に比べ人工呼吸期間を8.2%,ICU在室期間を15.3%短縮させるが,死亡率は下げない。鎮静中断は人工呼吸期間に影響を与えない可能性があるとともに,自己抜管などの合併症増加の報告がある。【結論】鎮静プロトコルや鎮静中断を用いることは有用であるが,鎮静プロトコルと鎮静中断の優劣をつける強い根拠はない。ただし,鎮静中断で合併症が多く,安全面で劣る可能性がある。
  • 射場 敏明, 和田 英夫
    2012 年 19 巻 2 号 p. 177-184
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    ICUにおける静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism, VTE)予防を目的とした抗凝固療法は,海外では標準治療とされている。しかし本邦では,未だ十分に普及しているとはいえない。普及を妨げている要因の一つは,使用される未分画ヘパリンやワルファリンの出血リスクや調節性の問題であるが,現在はこれらの欠点を改善した薬剤が開発されている。低分子量ヘパリンであるエノキサパリンと活性化凝固第X因子(Xa)阻害薬であるフォンダパリヌクスは,ともに血中濃度が安定し個体差が少なく,半減期が長いために1~2回/dayの皮下投与が可能である。しかし半減期が長い点については,一旦出血した場合には対応に苦慮することにもなる。これらのアンチトロンビンを介する間接的Xa阻害に加えて,直接Xaを阻害する新薬の開発が精力的に進められており,これまでのところ良好な成績が報告されている。これらの新薬を加えて,ICUにおけるVTE予防は新時代を迎えようとしている。
  • 芳賀 克夫
    2012 年 19 巻 2 号 p. 185-189
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    2006年にPronovostらは,catheter-related blood stream infection(CRBSI)の予防法として5つの対策であるバンドルケアを発表した。これは,(1)カテーテル挿入前に手指消毒を行うこと,(2)central venous catheter(CVC)挿入はmaximal sterile barrier precautions(MSBP)で行うこと,(3)CVC挿入前に2%クロルヘキシジンで皮膚消毒を行うこと,(4)CVC穿刺部位に大腿静脈は避けること,(5)不要になったカテーテルは速やかに抜去することである。この対策は,現在全米で強く推進されているところである。しかし,我々が日本で外科入院患者を対象に行った無作為比較試験では,MSBPの有用性を見出すことはできなかった。CRBSI対策のエビデンスは混沌としており,確固たるゴールド・スタンダードが確立している状況ではない。本稿では,これらCRBSIをめぐるエビデンスについて,多方面から解説する。
原著
  • 中橋 奨, 早川 峰司, 方波見 謙一, 和田 剛志, 澤村 淳, 石川 岳彦, 丸藤 哲
    2012 年 19 巻 2 号 p. 191-196
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    【目的】Intrapulmonary percussive ventilation(IPV)は,急性呼吸不全の血液ガス改善に優れるとされているが,その主要因は明らかでない。そこで本研究では,IPVの効果をpercussionを伴わないPEEPと比較した。【方法】対象は人工呼吸管理を受けている急性呼吸不全患者8例で,「synchronized intermittent mandatory ventilation(SIMV)+PEEP」モードに,IPVによるpercussion圧を重畳した換気法(IPV法)と,PEEPを追加上昇させた換気法(PEEP法)でクロスオーバー法対照試験を行った。【結果】P/F比の改善は両換気法で差がなかったが,PaCO2と1回換気量の改善はIPV法がPEEP法より優れていた。【結論】IPVのガス交換改善効果は単純な気道内圧上昇によるものではなく,percussion作用が影響していると考えられた。
  • 谷口 彩乃, 細川 康二, 志馬 伸朗
    2012 年 19 巻 2 号 p. 197-202
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    【目的】小児心臓手術後の抜管時期は近年早まってきている。当院における早期抜管の現状と,関連する因子を検討した。【方法】2006~2008年に小児心臓手術を受け,pediatric ICU(PICU)に入室した395名の挿管時間と背景因子を後ろ向きに収集した。抜管時期が入室後3時間以内(≦3時間群)と3時間を超えた場合(>3時間群)の2群に分類して,早期抜管に関連する因子を検討した。【結果】≦3時間群は219例(55.4%),>3時間群は176例(44.6%)であった。多変量解析により,早期抜管の関連因子は,体重(P=0.005),Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery(RACHS)-1カテゴリー(P=0.0001),術中フェンタニル投与量(P<0.0001)であった。≦3時間群の再挿管率は0.5%,呼吸器合併症発生率は4.6%であった。【結論】体重,手術複雑度,術中の麻薬投与量が早期抜管に関連する。入室後3時間以内の抜管では再挿管率と呼吸器合併症発生率が低かった。
症例報告
  • 大塚 恭寛, 米田 宏
    2012 年 19 巻 2 号 p. 203-206
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    症例は,既往歴に特記事項がなく,術前腎機能正常の58歳男性。直腸癌に対して全身麻酔下に直腸低位前方切除術を施行した。術中・術後早期の経過は順調で,術野感染症の予防目的でセフメタゾールナトリウム(cefmetazole sodium, CMZ)1 gを術直前から12時間毎に投与した。術後36時間目に突然,輸液負荷とフロセミド投与に抵抗性の乏尿が出現し,6時間後に無尿となった。血液・尿検査にて血中尿素窒素25.8 mg/dl,クレアチニン3.37 mg/dl,尿中ナトリウム排泄分画15.7%と上昇を認め,単純CTにて尿管閉塞所見は認めず,CMZによる薬剤性急性腎不全(急性尿細管間質性腎炎)と診断した。CMZ投与を中止し,無尿出現6時間後より持続的血液濾過透析(continuous hemodiafiltration, CHDF)を開始したところ,43時間目より排尿が出現し,以後,急速な尿量増加を認めたため,48時間でCHDFを終了した。以後の経過は順調で,術後29日目に軽快退院した。
  • 鵜澤 康二, 森山 潔, 小谷 真理子, 神山 智幾, 大橋 夕樹, 安田 博之, 巌 康秀, 萬 知子
    2012 年 19 巻 2 号 p. 207-210
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    多発性骨髄腫に伴う多発肋骨骨折により胸郭動揺を伴う呼吸不全をきたし,長期の人工呼吸管理を要した症例を経験した。症例は63歳の男性で,多発性骨髄腫に伴う肋骨骨折に起因する胸痛および呼吸困難感を訴えていた。化学療法開始1ヶ月後に薬剤性過敏症症候群が疑われ,化学療法を中断した。呼吸時の胸痛が増強し,吸気時に胸郭下部前壁の動揺が著明となり,入院後54日目にICUへ入室した。気管挿管の後,人工呼吸管理を開始したが,胸郭動揺を消失させるには15 cmH2OのPEEPが必要だった。人工呼吸管理期間が長期化することが予想されたため,気管切開を施行してPEEPを漸減し,人工呼吸管理開始後27日目には6 cmH2Oまで低減した。人工呼吸管理開始後73日目より大量デキサメサゾン療法を開始したところ,徐々に呼吸時の胸痛も減弱した。胸部CT撮影で胸郭動揺は消失したと判断し,開始後131日目に人工呼吸器より離脱した。
  • 藤澤 美智子, 武居 哲洋, 福島 紘子, 高橋 哲也, 伊藤 敏孝, 八木 啓一, 佐藤 望, 小林 正樹
    2012 年 19 巻 2 号 p. 211-214
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    症例は75歳,女性。機械的換気を要する喘息重積状態でICUに入室した。神経筋遮断薬を用いずに深い鎮静で呼吸管理を行い,大量ステロイド療法で重積状態を乗り切った。鎮静薬中止後も昏睡状態が遷延し,その後CKが9,150 U/lまで上昇した。意識障害の改善と共に弛緩性四肢麻痺が顕在化した。電気生理学的検査とミオシンフィラメントの選択的脱落を示す筋生検所見より,acute quadriplegic myopathyと診断した。大量ステロイド療法に加え,鎮静と昏睡による不動化が発症に関与した可能性が考えられた。
  • 宮本 和幸, 三宅 康史, 渡邉 真樹子, 福田 賢一郎, 森川 健太郎, 中村 俊介, 土肥 謙二, 有賀 徹
    2012 年 19 巻 2 号 p. 215-217
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    神経性食思不振症では,一般的に安静時代謝量(resting energy expenditure, REE)が低下している。今回,間接熱量計で実測したREEに基づく適切な熱量投与で軽快した神経性食思不振症の一例を経験した。症例は26歳,女性。意識障害にて入院。重症神経性食思不振症と診断され,少量より熱量投与を開始したが,増量に伴い循環動態の不安定化と高血糖,低リン血症,低カリウム血症などのrefeeding syndromeをきたした。間接熱量計で測定したREEに基づき栄養管理を実施したところ,状態は安定した。重症神経性食思不振症では過剰な熱量投与はrefeeding syndromeの原因となる一方,REEを下回ると状態の悪化をきたし,適切な熱量投与が要求される。REE実測値を指標とした熱量投与を早期から行うことにより,refeeding syndromeに陥らなかった可能性が考えられた。
  • 三浪 陽介, 菅野 正寛, 上垣 慎二, 久保田 信彦, 早川 峰司, 澤村 淳, 丸藤 哲
    2012 年 19 巻 2 号 p. 219-223
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    症例は34歳,男性。統合失調症にて近医通院中であった。シアン系製剤(シアン化第一金カリウム)を服用後に悪心,嘔吐,腹痛が出現し,救急搬入となった。搬入時は意識清明で呼吸・循環は安定していたが,右上半身優位の間代性痙攣を認め,服用事実ともあわせシアン中毒と診断した。解毒薬として亜硝酸ナトリウムおよびチオ硫酸ナトリウムを投与したが,高乳酸血症が進行し,頻回の嘔吐とともに喀痰喀出困難となり低酸素血症を来した。気管挿管後にヒドロキソコバラミン投与を開始した。服用薬物には金が含まれていたため,ジメルカプロールを投与した。以後全身状態は速やかに改善し,第2病日に抜管,食事も摂取可能となった。第5病日に統合失調症の管理目的にかかりつけの病院に転院した。本邦では比較的まれなシアン中毒の1例であり,解毒薬投与の留意点ともあわせて報告する。
  • 高橋 哲也, 武居 哲洋, 藤澤 美智子, 伊藤 敏孝, 八木 啓一
    2012 年 19 巻 2 号 p. 225-229
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    症例は39歳,男性。飲酒飲食直後のプールでの溺水による心肺停止に,口対口人工呼吸を含む約2分間のバイスタンダーcardiopulmonary resuscitation(CPR)が施行され,現場で自己心拍が再開した。当院搬送時に腹部膨満,吐血,胃内容物誤嚥による気管閉塞を認めた。胸部CTで両側肺野に散在性の網状・小粒状陰影とすりガラス状陰影を,腹部CTで緊満した胃と大量の腹腔内遊離ガス像を認めた。CPRに伴う上部消化管穿孔と診断し,緊急開腹術を施行した。腹部食道の右前壁から胃小弯側に約7 cmの裂傷が縦走していたため,縫合閉鎖した。術後はacute respiratory distress syndrome(ARDS)の呼吸管理に難渋したが,第9病日に人工呼吸器から離脱し,第30病日に神経学的後遺症を残さず退院した。びまん性肺傷害による肺コンプライアンス低下や気管閉塞による気道抵抗増加が人工呼吸による胃への送気を促し,飲食後の胃拡張状態と相まって短時間のCPRにもかかわらず胃破裂を誘発したと考えられた。
  • 竹本 正明, 岡本 健, 福田 健太郎, 盧 尚志, 井本 成昭, 中澤 武司, 松田 繁, 田中 裕
    2012 年 19 巻 2 号 p. 231-235
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    動物の常在菌Pasteurellaが,ヒトへの全身感染を引き起こすことは稀である。今回,軽微な猫掻傷後に敗血症性ショックに至った症例を経験した。症例は68歳男性。胸部打撲後のショックとして搬送されたが,来院時の炎症反応が強く,左肘・左前腕・左側胸部に軽度腫脹・発赤を認めた。外傷は胸部打撲痕と11日前に受傷した左前腕の猫掻傷のみであった。全ての発赤部を切開したところ,壊疽性筋膜炎は否定的であったが,同部浸出液および血液培養よりPasteurella multocidaが同定され,同菌による敗血症性ショックと診断した。来院日より広域抗菌薬投与を含む集中治療を行ったが,第2病日にdisseminated intravascular coagulation(DIC)を合併した。DICは一時改善したものの,耐性菌による混合感染を併発し,第24病日に死亡した。
  • 金本 匡史, 松本 直樹, 志賀 達哉, 楢原 創, 大川 牧生, 日野原 宏, 國元 文生, 齋藤 繁
    2012 年 19 巻 2 号 p. 237-240
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    重症大動脈弁狭窄症(severe aortic valve stenosis, severe AS)に対する大動脈弁置換術(aortic valve replacement, AVR)の術前検査として施行した肺動脈カテーテル検査(pulmonary artery catheterization, PAC)中にガイドワイヤーによる肺動脈損傷を生じ,ショック状態となったものの,分離肺換気下に肺動脈コイル塞栓術を施行して救命し得た一症例を経験した。PACによる合併症の一つに,致死率50%とも言われる肺動脈損傷がある。今回の症例は迅速な対応と処置によって事なきを得,2日後には気管チューブを抜管して,5日後にICU退室となった。12日後にAVRが施行された後,42日後に合併症なく退院となった。
研究速報
  • 竹本 正明, 井上 貴昭, 伊藤 敏孝, 武居 哲洋, 角 由佳, 松田 繁, 岡本 健, 田中 裕
    2012 年 19 巻 2 号 p. 241-243
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    Objective: Insulin-like growth factor I (IGF-1) has neuroprotective and neurogenerative functions, and is a prognostic factor for cerebral ischemia. We measured serial changes in serum IGF-1 levels in patients resuscitated after cardiopulmonary arrest (CPA) and evaluated the relationship between IGF-1 levels and patient outcomes. Method: Patients who survived for at least 12 hours after return of spontaneous circulation (ROSC) were included in this study. All subjects were at least 15 years old, and none of them had potentially fatal trauma. Serum IGF-1 level was measured immediately after ROSC, and 1, 3, 6, 9 and 12 hours later. We divided the patients into 2 groups: survival group, patients who survived for at least 1 week after ROSC and non-survival group, patients who died within 1 week. Results: There were 16 objective cases; of these, 9 were in the survival group. The IGF-1 levels immediately after ROSC was 98.1±16.9 ng/ml in the survival group and 64.8±9.6 ng/ml in the non-survival group (mean±standard error of mean). Serial changes in IGF-1 levels differed significantly between the 2 groups (P < 0.05). Furthermore, IGF-1 levels were significantly lower in the non-survival group at all measurement time points (P < 0.05). Conclusions: Our preliminary data suggest that IGF-1 levels in patients with ROSC might predict patient outcomes.
短報
調査報告
  • 江尻 晴美
    2012 年 19 巻 2 号 p. 269-272
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    活動型と低活動型せん妄に対する看護師の認識について,経験年数,勤務部署での違いを調査した。3,755名に質問紙調査を行い,有効回答1,681名分を分析した。活動型・低活動型せん妄症状に対し,せん妄と考える強さを5段階リッカートスケールで測定した。その結果,低活動型せん妄の症状認識値は,活動型より有意に低かった。経験年数5年未満と以上の比較,およびICUとその他の部署の比較では,低活動型の症状認識値に有意差はなかった。このことから,経験年数や部署にかかわらず,低活動型せん妄の症状は看護師に認識されていないことが示唆された。
  • 野口 綾子, 細川 康二, 志馬 伸朗, 橋本 悟, 中村 尚美
    2012 年 19 巻 2 号 p. 273-276
    発行日: 2012/04/01
    公開日: 2012/10/01
    ジャーナル フリー
    【目的】冷罨法は患者安楽の目的で発熱患者に適用されてきた。しかし,解熱目的の冷罨法適用に議論が生じていることから,ICU看護師の冷罨法の適用と目的を調査した。【方法】7施設のICUに勤務する看護師を対象に半構成型質問紙にて調査した。【結果】197名より回答を得た。その結果,発熱の定義は37.5[37.15~38.0]℃(中央値[四分位範囲]),冷罨法の開始体温は38.0[38.0~38.5]℃であった。看護師の99.0%が冷罨法の手法に氷枕・氷嚢を選択し,85.1%が解熱効果があると回答した。開始基準は,患者の希望(78.6%)と体温の上昇(84.2%)であり,看護師の44.7%が鎮静レベルで適用基準は変えず,70.7%が感染症の有無によって適用基準を変えないとした。【結論】冷罨法の適用に際して,ICU看護師の知識と判断が不十分な可能性が示唆された。
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