この総説では平均への回帰,multilevel model,ポアソン回帰について解説した。同じ対象者を2回測定すると,「平均への回帰」という問題が起こる。これは,2回目以降の測定値は1回目の測定値より平均値に近い傾向がある,という現象である。例えば,1回目の検査値が高値だった対象者だけを選んで臨床試験や経過観察を行うと,その後の介入に何ら医学的効果がなくても,2回目の測定時には検査値の低下が観察される。この現象の起こる統計学的要因を説明するとともに,平均への回帰によるバイアスに影響されない統計解析の方法として共分散分析を解説した。繰り返し測定で得られたデータの解析にはmultilevel modelが有効である。複数の治療法の効果をある測定値に注目して比較する場合,この統計学的方法を適用することによって,治療法による測定値の差,測定値の時間的変化,測定値の時間的変化の治療法による違い,等に分解でき,それらが統計学的に意味のある差なのかを検定することが可能となる。目的変数が来院人数や患者発生数といったeventの発生数である場合,通常の直線回帰は適用できない。この場合の統計解析にはポアソン回帰が適切である。ここではポアソン回帰を発生率の解析に使う方法を解説した。医学データの解析では注目している発生数を解析する際に,しばしば観察時間を考慮に入れる必要があるからである。最後に統計解析パッケージ・ソフトウェアを簡単に紹介した。

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び漫性軸索損傷症例の急性期にMRIを実施しその病態について解析した。MRIはCTよりもその病変描出能力がすぐれているといわれるが,実際の臨床ではMRIの撮像時間の長さや患者の安定しないvital signのため,急性期に実施するのは困難なことが多く,その施行はあまりなされていなかった。われわれは非磁性体人工呼吸器および,脈圧計を導入し,重症頭部外傷急性期においても1.5 Teslaの高磁場下でも安全に撮像して病態を解析した。重症頭部外傷症例でCTにてmass lesionが指摘され得ず,いわゆるび漫性軸索損傷と診断された95例に急性期MRIを実施した。症例はGennarelliの分類に従い軽症(14例),中等症(17例),重症(64例)に分類された。軽症,中等症例ではCTでは脳実質内に病変は指摘されなかったが,MRIでは全例で白質や大脳基底核で病変を描出した。重症例ではCTは14例で脳実質病変を捉えたが,MRIでは全例で白質,大脳基底核,脳梁,脳幹で病変を認めた。これらの結果は1986年のGennarelliの実験モデルに作成された病変部位とよく一致した。今回の研究では急性期から施行し得たMRIが,び漫性軸索損傷症例の病態解明に有用であった。

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わが国における外傷症例の現場での重症度評価や搬送先病院の適正さに関する検討は検索した範囲では報告されていない。そこで外傷症例におけるアンダートリアージが患者の治療経過・短期機能予後に及ぼす影響について検討した。対象は1997年4月から1999年3月までの2年間に都市型三次機能病院(横浜市立大学医学部附属市民総合医療センター救命救急センター)に搬送された15-55歳の鈍的外傷症例のうちinjury severity score (ISS 85) >15かつrevised trauma scoreを構成する3つの因子(Glasgow Coma Scale,収縮期血圧,呼吸回数)のいずれかのcodeの点数が3点以上であった29症例(頭部abbreviated injury scale (AIS) ≧3の症例,来院時心肺停止症例,24時間以内死亡・転院例を除く)とし,当センターへの直接搬送群(DT群)と他院を経た間接搬送群(IT群)に分類,検討した。デザインは後ろ向きコホート研究。ICU滞在日数はDT群に比較してIT群では長い傾向にあり(DT群vs IT群=3.7±3.3 vs 9.0±11.2(日),p=0.09),退院時または転院時のGlasgow Outcome ScaleはIT群で有意にSDの転帰をとる症例が多かった((GR+MD)/SD: (5+3)/2 vs (4+1)/11(人),p=0.04)。以上の結果から,重症度に合った病院への適正搬送が患者の予後を改善すると推測された。今後は現場での重症度判定と病院選定の基礎となるトリアージツールの導入が必要である。また外傷診療システムの科学的評価のために診療圏におけるアンダートリアージ率とオーバートリアージ率を算出する必要がある。そのために消防局と病院に共通なテンプレートを有した記録の下で,地域診療圏における全外傷症例の疫学的調査を行っていくことが重要であると考えられた。

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背景と目的:わが国では超選択的血栓溶解療法は心房細動による急性の心原性脳梗塞患者にのみ適応されてきた。今回われわれは,この治療法を急性期アテローム血栓性脳梗塞の患者にも施行し,急性期脳塞栓の患者に対する結果と比較検討を行った。方法:21名(10名が血栓性群,11名が塞栓性群)の急性期脳梗塞患者に血栓溶解剤としてウロキナーゼ(UK)を使用し超選択的血栓溶解療法を行った。UKの最高量は24万単位とし,再開通しなかった症例や90%以上の狭窄が残存した症例にはpercutaneous transluminal angioplasty (PTA)を追加した。両群間で,再開通率,症状改善率,PTA施行率,急性期出血発現率,UK使用量を比較した。結果:両群のすべての患者が超選択的血栓溶解療法で再開通することができた。血栓性群と塞栓性群で症状改善率はそれぞれ90%と73%, PTA施行率は10%と9%,急性期出血発現率は10%と18%, UK使用量は11万4000単位と13万単位で両群間に有意差はみられなかった。結論:今回われわれは,適応外とされてきた急性期アテローム血栓性脳梗塞患者に対し超選択的血栓溶解療法を行い,塞栓性脳梗塞患者同様の好成績をおさめた。超選択的血栓溶解療法は急性期アテローム血栓性脳梗塞に対しても最も安全で有用な治療法であり,今後カテーテルの進歩とともにさらに好成績をおさめるものと考える。

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Brachial plexus injury often causes severe chronic upper limb pain that persists for a long time. We present 2 cases in which brachial plexus avulsion pain was managed by epidural block. Brachial plexus avulsion caused by motorbike accidents elicited severe abnormal sensations in the upper limbs, where there was complete loss of motor and sensory neurological functions. There was continuous burning and intermittent cutting pain such as causalgia in the forearm of 1 patient and an oppressive sensation such as extraction of the upper arm from the shoulder in the other patient. Continuous cervical epidural blocks were applied to both patients immediately, resulting in obvious reduction in the degree of acute pain and in the induction of chronic pain in the upper limbs. This suggests that application of cervical epidural block in the early phase is an effective therapy for patients suffering brachial plexus injury for inhibiting the chronic upper limb pain. Note that should notice application of satisfactory analgesia even in emergency cases should be as fast as possible if there is a possibility that trauma will lead to chronic pain.

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Several symptoms following acute suppression of thyroid function during antihyperthyroid therapy remain yet to be uniformly recognized. We present a case manifesting electrolyte disorder, psychosis, and cardiac arrest during antihyperthyroid therapy. A 46-year-old woman diagnosed with hyperthyroidism and treated with propylthiouracil and β-blocker for a month was admitted to another hospital reporting dyspnea. A few hours after admission, she suddenly underwent cardiac arrest. After immediate cardiopulmonary resuscitation, severe hypocalcemia and cardiomegaly were diagnosed. She was transferred to our emergency room due to her obscure clinical course and severe hypocalcemia. She also experienced hallucinations. Electrocardiography, echocardiography, and chest radiography showed no abnormalities. Calcium administration gradually lowered her serum calcium to within normal range on day 5 after admission. Her mental disturbance disappeared and thyroid function returned to normal. Her severe electrolyte disorder also improved after treatment. She was discharged from the hospital in good condition. Hypocalcemia following acute suppression of thyroid function has been recently recognized as “hungry bone syndrome.” Different psychiatric symptoms and cardiocirculatory disturbances are observed during antihyperthyroid treatment. As our case showes, the importance of intensive care for patients with hyperthyroidism cannot be overemphasized.

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