[目的] 感染性のある者の隔離の視点より, 現在, 日本において必要な結核病床数を, 結核患者数と結核患者在院期間の値を用いて検討する。 [方法] 結核隔離のために必要な病床数を, 急性期と, 慢性排菌に分けて計算した。急性期については, 地域単位ごとに, 人口, 罹患率および想定される在院期間を乗じて必要な病床数を計算し, 総計して全国の値とした。地域単位としては, 県単位と二次医療圏単位で計算した。患者の発生頻度と在院期間はばらつくので, 各日の患者発生数についてはボアッソン分布を, 在院期間は対数正規分布をとるものと仮定し, モンテカルロ・シミュレーションを用いて必要病床数を算出した。ランダムなばらつきのほかに, 10%の季節変動と5%の非結核性疾患の混入を考慮した。慢性排菌については, 慢性排菌患者数の年次推移と, 多剤耐性結核発生率とその予後, の情報を組み合わせて推定した。 [結果] 急性期の期間に必要な病床数は, 全国で6, 413床 (県単位で計算し在院期間が90日/60日という基本的な仮定で行って計算の場合), 慢性排菌で必要な病床数は全国で200～400床であった。急性期の必要病床数が30床以下となる県が見られた。 [考察] 感染性結核患者の隔離の観点からは, 現在の基準病床数あるいは現存する結核病床数よりも少ない病床で十分と思われる。患者のアクセスに配慮した結核病床の配置と, コンサルテーションなどによる専門性を維持した治療の質の確保が必要である。非感染性の結核患者の治療を中断させないためには, 外来DOTのシステム, DOTシェルターや高齢者養護施設などのインフラが必要である。

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[目的] 多剤耐性以外での肺結核の治療失敗の要因を臨床および結核対策の立場から検討する。 [対象と方法] 1993～2003年に複十字病院に治療失敗を理由に入院した患者のchart review。 [結果] 分析可能な24例中4例に穿孔性結核性慢性膿胸が合併しており1例では治療失敗の主因と推測された。6例では不規則内服が確認ないし疑われ, うち2例ではmiss-managementを伴っていた。Missmanagementのみが認められた例9例中8例はこれが治療失敗の主因と考えられた。明らかな治療失敗の要因が認められない5例中2例では薬剤感受性検査の無視が強く疑われた。全体では24例中10例 (41.7%) で治療失敗の主因がmiss-managementにあるものと推測され, 不規則内服よりも大きな問題であることが示唆された。 [考察と結論] 膿胸, 菌陰性例での弱い治療, 治療初期からのrifampicin+ethambutolのみの弱い治療, 副作用への対処の拙劣さは治療失敗のrisk factorとなり得ることに注意が必要である。また, 薬剤耐性結核対策の観点からは, DOT以外に結核医療の質を確保する方策が必要であると考えられる

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症例は28歳女性。職業は看護師。妊娠35週5日の時点で喀痰よりガフキー2号が検出され, 肺結核と診断された。妊娠末期の結核として, まずINH, RFP, PZAを投与し, 治療開始後21日目に帝王切開にて出産した。手術は, 陰圧換気の手術室で行われ, 術後は産婦は結核病棟に戻り, 新生児は羊水の結核菌PCR陰性を確認後, 新生児室に入室した。産婦には出産後, EBを追加した。結核病棟を有する総合病院において, 結核と妊娠の合併例に対する対応は重要な問題である。排菌陽性の結核と妊娠の管理について報告する。

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症例は52歳, 男性。肺の既往症や全身性基礎疾患は認めなかった。職場検診で胸部異常影を指摘され紹介受診。胸部X線とCTで両肺に結節影の多発を認めた。肺結核の疑いで入院となりINH+RFP+EBで化療を開始したが, 後日喀痰 (3回) および気管支洗浄液からMycobacterium fortuitumが同定され, American Thoracic Societyおよび2003年の結核病学会基準を満たすM. fortuitum肺感染症と診断した。抗結核薬に対する薬剤感受性はINH, RFP, EBに対していずれも耐性であったが, 画像所見が改善傾向にあったため, INH+RFP+EBを継続し計12ヵ月間投与したところ, いずれの陰影も縮小した。本例は肺に既往症はなく, 全身性基礎疾患をもたない健常成人に発症したまれな例と考え報告した。

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1999年7月, 精神病院の入院患者である60歳代の女性が肺結核 (喀痰塗抹陰性, 培養陰性) として保健所へ届出された。この患者を発端として, 2001年3月までのおよそ2年間に, 入院患者等8名, 職員2名の計10名の肺結核患者が届出された。これらの結核患者のうち, 培養陽性となった3名の菌株についてRFLP検査を実施したところ, すべて同一系統の菌株であることが判明した。このことから, 結核院内集団感染と考えられた。定期外健康診断では感染源と考えられる患者は発見されなかったが, 退院患者等を検討したところ死亡退院患者で肺結核の可能性のあった者が1名浮かび上がった。この患者は死亡直前の胸部CT検査で空洞を認め, 喀痰PCR検査で結核菌群陽性であったが, 保健所への届出もなく, 放置されていた。また, この患者は発生した結核患者のほとんどの者と長期の接触があることが判明した。このことから, この患者が集団感染の感染源であると推定された。精神病院等の患者が長期療養する施設では, 定期的な胸部X線検査や呼吸器症状を有する患者への抗酸菌検査など, 適切な結核対策が必要であると考えられた。

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結核予防法は1951年に施行されたが, その間結核の疫学的状況と対策を巡る環境 (技術革新や諸制度の普及・向上) は大きく変わった。加えてEBM, 人権, 地方分権といった対策立案の基本理念への対応も新たな課題となっている。これに応えるための新たな結核対策の方向性は2002年3月に出された厚生科学審議会結核部会の「提言」に示されたが, これを受けて結核予防法の改正が行われ, 2005年4月の実施に向けて政省令等の整備が進められている。本講演では新たな結核対策の内容とその背景を検討し, くわえて新しい対策の技術開発の展望について議論を加えた。
1. 患者発見: 定期健康診断については従来の無差別健診を廃止し, 特定対象を限定してふるい分けを行うこととした (選択的健診) 。基本的には65歳以上の高齢者を中心に行われ, これに特定職業 (医療職員など) を対象とする事業所での健診, 市町村長の裁量での社会的ハイリスク者 (ホームレスやスラム地域, 零細企業など) への健診が行われるようになった。後者については実効性あるものにするための市町村の努力が決定的な意味を持つ。定期外健診は患者接触者に限定され, 従来なかった強制力をもった健診として強化される。これを支援する技術として地域集団で行う結核菌RFLP分析 (DNA指紋法) と, 感染診断のための免疫学的診断 (特異抗原に対する全血IFN-γ 応答測定法) が有力であろう。また患者発見の約8割を果たしている臨床の場での患者発見については, 結核菌検査の精度管理, とくに外部精度管理が重要な課題である。
2. 化学予防: 今回の予防法改定には含まれていないが, 中高齢者が発生の大半を占めている日本の対策上は, 一次予防の重大な課題として今後取り組まれなければならない。これについても感染診断の新技術は重要な技術的支えとなろう。薬剤方式にも今後技術革新が望まれる。
3. 予防接種: 既に再接種の廃止 (小中学校入学時のBCG接種の廃止) は一部前倒しで実施されているが, 唯一の機会として残された乳幼児期の接種については先行するツベルクリン反応検査を廃止した「直接接種」方式の導入が定められた。それを安全かつ効果的に実施するために接種対象年齢は1歳に達するまでと政令で定められた。ただ1歳までに接種率が現在よりも下がらないように実施するためには市町村の大きな努力が必要と考えられる。また少数とはいえ必然的に発生する「既接種者への接種」の最大限の回避と接種後の反応 (コッホ現象) に対する対応は行政上無視できない課題である。
4. 治療: 今回の改定では, 保健所と主治医が患者の治療完遂のために提携して具体的な努力をすべきこと (日本型DOTSの推進) が明確にされている。また近未来にはより強い抗結核薬の開発も夢でなくなっている。その一方で日本の結核医療には, より質の高い標準治療の適用という医療側への課題, また未承認抗結核薬の早期採用や非結核性抗酸菌症への適正な対応といった行政の緊急課題が残されていることを忘れてはならない。
5. 都道府県結核予防計画: 地域格差 (疫学格差や様々な結核対策資源の格差) に対応した対策が行われるように, 新結核予防法では都道府県に独自の対策計画を立案することを求めている。
あらたな結核予防法が効果をもたらすためには, 強い政治的関与と技術革新が必要であり, そのために結核病学会は国民とともに世界規模の「ストップ結核運動」に積極的に参加する必要がある。

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[Introduction] The issue of implementing tuberculosis countermeasures in the city of Osaka is of an incomparably large scale with that in regional areas, and is accompanied by a correspondingly level of difficulty. The national government has no intention of solving the problem in a single blow by concentrating assistance in areas of human, monetary and physical resources, but rather has deployed a more widespread approach in the name of regional decentralization of authority. Although attention tends to be focused on large cities, progress has also been slow in regional areas, and although effects are difficult to be seen, “hardworking tuberculosis health care personnel” are striving with what little resources they have to continue with the struggle of implementing countermeasures against tuberculosis.
Dr. Makito Sato discussed screening in the city of Sendai from the viewpoint of finding tuberculosis patients as related to the present state of regional tuberculosis health care and future accommodations. Even the city of Sendai with its population of one million residents is confronted with considerable problems, and its screening program, including new efforts such as early evening screening times, has entered its third year. Dr. Sato discussed the present state of that program along with its track record. Next, Dr. Hideo Maeda discussed the present state and countermeasures regarding patient transport. Last year, patients in the Tohoku region presenting with multi-drug resistant tuberculosis were brought in from across three prefectures, exposing specific problems including their accommodation and transport. Dr. Maeda provided a detailed description of these topics by focusing primarily on the tuberculosis emergency care network in Tokyo.
There are also facilities in large cities where public health centers have been reorganized and integrated into a single tuberculosis screening center for testing numerous cases. In regional areas however, there are locations that have difficulties even in establishing such screening centers. There is the problem of the absence of tuberculosis specialists. Dr. Takayoshi Miyakawa discussed the real problems facing regional areas in view of the current situation while also offering some suggestions.
Next, a presentation was also made by a physician who is actively involved in tuberculosis countermeasures despite working at a regional facility having only a small number of beds. Dr. Kiyoyasu Fukushima introduced the concept of critical path to tuberculosis treatment, and is concentrating efforts on the implementation of educational activities by holding information meetings with patients and their family members. Dr. Fukushima has also held numerous conferences from the viewpoint of the importance of patient education.
Finally, Dr. Kosho Yoshikawa, the progenitor of the theme of this gathering, provided a discussion of the accommodations made by acute stage hospitals and their collaboration with regional public health centers. There is considerable need for collaboration between hospitals and public health centers in regional areas, and this has gotten underway in some areas. However there are also locations where collaboration is not proceeding smoothly. Dr. Yoshikawa discussed some of the problems and solutions actually encountered at such facilities.
Although the results of these discussions may not have led to a definitive conclusion, it was found that regional areas have their own concerns and problems and that so-called “hard-working tuberculosis health care personnel” are doing the best they can to deal with these concerns and problems. It appears that an approach involving the deployment of a “TB package”, in which local public health centers play a central role in providing services ranging from uncovering tuberculosis patients, diagnosing and treating those patients and finally providing support, is likely to be the most effective.

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