広範型の急性肺塞栓症では，急性の右心不全からショックに陥る。適切な治療が行われない限り，多くは数時間以内に死亡する。したがって，救命のためには迅速で的確な診断，治療が重要になる。循環虚脱例には経皮的心肺補助装置を導入する。広範型急性肺塞栓症への標準治療は血栓溶解療法である。肺動脈内血栓の溶解により肺動脈血管抵抗が減少し，血行動態や右室機能の早期改善がもたらされる。一方，出血リスクが高い症例には，カテーテル治療あるいは外科的血栓摘除術を行う。カテーテル治療では血栓塞栓の範囲，量に合わせて手技の選択や血栓溶解薬量の調節が可能であり，速やかに肺血流の改善や肺動脈圧の低下がみられる。ICUでは重症度の高い循環虚脱例や血栓溶解薬の禁忌例が少なくないため，呼吸循環管理，診断，治療を実施するにあたり，集中治療医だけでなく，循環器内科医，放射線科医，心臓血管外科医，臨床工学技士などにより集学的にアプローチすることが重要である。

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【目的】全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）では，頻脈性心房細動となり治療に難渋することがある。本研究ではSIRSによる頻脈性心房細動に対するランジオロールの効果を検討した。【方法】過去3年間にSIRSによる頻脈性の発作性心房細動に対して，ランジオロールを投与した術後症例16例で心拍数と血圧を，うち9例で血行動態を後ろ向きに調べた。また，過去3年間のSIRS患者の頻脈性の発作性心房細動に対するランジオロール，ジゴキシン，シベンゾリン，ベラパミルの効果を後ろ向きに調べた（計63例）。【結果】ランジオロール投与により心拍数は大きく低下し，血圧は軽度低下した。心係数は低下し，一回拍出係数は増加した。また，ランジオロールは他剤より心拍数低下作用が強く，血圧低下作用は同等であった。除細動効果はジゴキシン，ベラパミルより高く，シベンゾリンに匹敵した。【結論】SIRSによる頻脈性の発作性心房細動に対してランジオロールは有効であった。

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播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation, DIC）に対する遺伝子組換え型ヒトトロンボモジュリン製剤（recombinant human soluble TM, rTM）の併用効果を評価するため，敗血症性DIC症例のうち従来の治療にrTMを併用した17症例（投与群）と，併用しなかった16症例（非投与群）を対象に，止血凝固・線溶系，血管内皮細胞傷害，臓器不全の変化，90日後の死亡率に関して後ろ向きに検討した。投与群では，第1病日と比較して第7病日の可溶性フィブリン（P＝0.039），E-セレクチン（P＝0.044），旧厚生省DIC診断基準スコア（P＝0.017）やSequential Organ Failure Assessment（SOFA）スコア（P＝0.030）に有意な低下が認められた。一方，非投与群では有意な変化を認めなかった。第7病日のplasminogen activator inhibitor-1（PAI-1）は，2群間の比較検討において非投与群に比べて投与群で有意に低いことが示された（P＝0.025）。生存分析では有意差は認めなかったが，投与群で90日後の予後改善傾向が示された（P＝0.064）。今回の結果より，rTMの併用療法は敗血症性DICに対し有効な治療法になる可能性が示唆された。

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【目的】本研究は，看護行為の安全性の強化に向けた建設的行動変容の影響要因を明らかにすることを目的として実施した。【方法】対象は，200～300床規模の病院に勤務する看護師で，無記名自記式質問紙による調査を郵送回収により行った。調査票の中の質問項目については信頼性・妥当性の検討を行い，これらの項目にコーピング特性と組織風土の尺度を加え，建設的行動変容との関連性について分析した。【結果】建設的行動変容と関連を認めた項目は，「看護師長によるサポート」「コーピング特性」「組織風土」であった。【結論】建設的行動変容には看護師長の「評価的サポート」が有用であり，問題に直接焦点を当てて解決を図ろうとする「問題焦点型のコーピング特性」と「伝統自由・組織活発型」の組織風土が有用であることが示唆された。

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【目的】高齢者における開腹手術では術後に高率に譫妄が生じる。本研究では周術期理学療法が譫妄抑止に対して有効か検討した。【方法】対象は，2002年から2009年までに待機的に上部開腹手術を施行した338例とし，2004年より理学療法が介入した202例を実施群，介入前の136例を非実施群とした。検討項目は譫妄発症率，発症日，有病期間とした。【結果】術後譫妄発症率は実施群16例（7.9％），非実施群35例（25.7％）であり，実施群において有意に減少した。譫妄発症日は実施群で術後1.5±1.1日，非実施群で術後2.5±1.7日と非実施群で有意に遅く，有病期間は実施群1.1±0.4日，非実施群2.1±1.5日と非実施群で有意に遷延した。多重ロジスティック回帰分析では，譫妄発症に影響した因子は周術期理学療法〔odds ratio（OR）0.20，95％ confidence interval（CI）0.10～0.39，P＜0.001〕，年齢（OR 1.09，95％CI 1.05～1.14，P＜0.001），脳血管障害の既往（OR 3.52，95％CI 1.43～8.70，P＝0.006）であった。【結論】周術期理学療法は譫妄の発症率を減少させ，また遷延化を予防する効果があると示唆された。

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The cases of intake of organophosphate pesticides reported in Japan are mainly due to oral ingestion associated with attempted suicides. We report a case of organophosphate pesticide poisoning in which percutaneous absorption was suspected to be the cause. A 61-year-old woman was brought to our hospital because of consciousness disturbance. She was found lethargic, lying in the bathroom, by her husband. She had a significant medical history of hypertension. On admission, her Glasgow coma scale (GCS) score was 14/15. Her vital signs were as follows: body temperature, 35.3°C; blood pressure, 185/102 mmHg; heart rate, 106 /min; and respiratory rate, 23 /min. Her oxygen saturation was 100%. Her pupils were 2 mm in diameter, equal in size, round, and reactive. The rest of the examination was unremarkable. Chest X-ray, head CT, and head MRI were performed, but failed to identify the cause of the consciousness disturbance. Three hours after arrival, her oxygen saturation level had fallen and diaphoresis, miosis, and lacrimation had developed, while she was intubated under sedation. Prior to tracheal intubation, we asked her whether she had taken any organophosphate agent, which she denied. No organophosphate smell was detected from the endotracheal tube. Nine hours after arrival, her cholinesterase level was reported to be 11 IU/l, and we could finally confirm the diagnosis. Pralidoxime and atropine therapy was accordingly started. Seventeen hours after arrival, her family brought bottles of pesticide (smithion^®) to the hospital. It transpired that she had handled this organophosphate pesticide without wearing gloves, and that earlier she had received abrasions to her hands. Therefore, it was assumed that the organophosphate was easily absorbed through her skin. Critical care physicians should bear in mind that whenever they see patients with consciousness disturbance, percutaneously absorbed organophosphate poisoning could be one of the causes.

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ヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）が疑われた患者に対して経皮的心肺補助（percutaneous cardiopulmonary support, PCPS）維持のためアルガトロバンを長期間投与した症例を経験した。本症例ではヘパリン依存性自己抗体（HIT抗体）は陰性であったが，HITが疑われる症例ではHIT抗体の結果を待たず，ヘパリン投与を中止し代替抗凝固療法を開始するべきとされている。HITに対してアルガトロバンは有効とされるが，体外循環維持のためのアルガトロバンの有効性，使用法は確立されていない。今回，ヘパリン使用時と同程度のactivated clotting time（ACT）を目標としてアルガトロバン投与量を調節し，15日間PCPSを施行したが，血栓形成や出血を認めず，安全に使用できた。HIT症例において体外循環を必要とする場合，ACTの目標値にはさらなる検討が必要であるが，抗凝固薬としてアルガトロバンが有効と考える。

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原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）は稀に急性膵炎の原因となる。今回，我々はPHPTによる高Ca血症により，両側尿管結石と重症急性膵炎をほぼ同時に発症した若年男性の1例を経験した。患者に特記すべき家族歴，既往歴はなく，飲酒は機会飲酒のみであった。腰痛と腹痛で発症し，両側尿管結石の診断で前医に入院となったが，入院時より高Ca血症を認めていた。第4病日に急性膵炎を発症し，一時軽快したが，第15病日に再燃した。意識障害と血清アミラーゼ値の著増を呈したため，第17病日に当院に緊急搬送されICUに収容された。患者は重症急性膵炎の診断基準を満たし，高度の多臓器不全を呈したが，集中治療により救命された。高Ca血症のコントロールに難渋したが，パミドロン酸が有効だった。ICU入室24日目に一般病棟に退室し，精査の後に副甲状腺腫摘出術と経尿道的尿管結石除去術が行われた。

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42歳，男性。20年前に交通事故により脾臓摘出の既往あり。発熱と全身倦怠感を主訴に近医を受診。翌日には顔面に無数の点状出血，四肢遠位部及び耳介に紫斑を認めた。循環は保たれていたが播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation, DIC），肝機能障害，急性腎不全を呈し当院へ搬送された。上述の症状に加え肺炎球菌尿中抗原が陽性と判明したため，急性感染性電撃性紫斑病（acute infectious purpura fulminans, AIPF）と診断した。人工呼吸管理，持続的血液濾過透析に加え，抗DIC療法としてアンチトロンビン製剤，新鮮凍結人血漿（fresh frozen plasma, FFP）の補充，及び遺伝子組換えトロンボモジュリン製剤（recombinant human soluble thrombomodulin, rTM）を開始した。翌日より四肢遠位部，耳介の紫斑は著明に改善し，壊死に陥ることなく入院50日目に社会復帰を果たした。本症例の経験より，FFPによる未活性型protein Cの補充とrTMの早期使用はAIPFのDIC改善に有効である可能性が示唆されたと考える。

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While iodoform gauze has a good antiseptic effect, cases of iodoform toxicity are not common. Iodoform can cause neurological symptoms such as disturbance of consciousness, and intoxication occurs with relative ease under certain suitable conditions. Medical practitioners may often misdiagnose disturbance of consciousness for various reasons, and the actual cause of disturbance of consciousness should be clarified. We now report a case of prolonged disturbance of consciousness caused by the use of iodoform gauze in the treatment of necrotizing fasciitis. A 70-year-old diabetic female, who used insulin injections, acquired necrotizing fasciitis in her left buttock and underwent surgery involving release of purulent discharge and debridement. The surgical area was packed with iodoform gauze following surgery, and the gauze was replaced daily. The patient's general condition gradually improved, but disturbance of consciousness, around Glasgow coma scale E2VTM4, was prolonged. We discontinued iodoform gauze treatment, following which consciousness improved slowly. The blood serum iodine level was too high. Although we often use iodoform gauze as an effective treatment for infected sites, we must take heed of its potential toxic neurological effects.

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症例は50歳代，女性。歯科治療後の顔面浮腫にて当院救急外来を受診した。当初，薬剤アレルギーを疑いそれに準じた治療を行ったが，治療効果は認めなかった。問診による既往歴，家族歴からhereditary angioedema（HAE）を疑い，compliment component 4（C4）濃度，C1-esterase inhibitor（C1-inh）濃度・活性を測定し，HAE-type I の確定診断を得た。入院中にトラネキサム酸の投与と退院後にダナゾールによる長期予防対策を行い，その後，約1年間の外来フォローを行ったが重篤発作を認めていない。更に，同一家系内での死亡事例の存在が判明したため，【症例2】として調査した。本邦においても，欧米地域で実施されているHAEの疫学調査やHAEに関する診断・治療・予防情報のフリーアクセスシステムの整備，加えて急性発作時にC1-inh補充製剤の緊急投与を可能とする供給体制の早期構築と運用が必要である。

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症例は59歳，女性。左肺腺癌に対して胸腔鏡下左肺下葉切除術を受けた。手術終了2時間後に血圧低下を認め，腹部造影CTでの脾臓からの造影薬の血管外漏出像により，脾破裂に伴う出血性ショックと診断し，緊急で経カテーテル的動脈塞栓術を施行した。塞栓術後の血管造影で動脈相での血管外漏出像は消失したが，門脈相では血管外漏出像を認めていたため，緊急で脾臓摘出術を施行した。脾臓には，病理学的にうっ血所見は認めるものの動脈瘤や腫瘍の転移を認めなかった。胸部外科術後に脾破裂を生じた症例は過去に2例報告されており，いずれも左開胸による肺葉切除術後であった。いずれも脾破裂の原因や機序は不明である。胸部外科術後であっても，出血性ショックをきたした場合は，腹腔内出血を疑う必要があると思われる。

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来院時心肺停止となった81歳男性の蘇生症例を報告する。患者は統合失調症の既往があり，抗精神病薬の大量服用による中毒を疑ったが，蘇生から13時間後にbispectral indexのモニタリング値が70を超えていたため，リチウムを含めた薬物中毒の可能性は低いと考えられた。適切な救急処置も奏功し，神経学的後遺症をほとんど残さずに軽快退院した。

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Objective: We retrospectively assessed the clinical incidence and risk factors for ICU-attributable muscle weakness by surveying the medical records of patients admitted to the emergency ICU. Materials and methods: We investigated the medical records of patients who required mechanical ventilation between 2006 and 2007. Muscle weakness was determined as Medical Research Council (MRC) score of <48, manual muscle test (MMT) level of <4 evaluated by nurses in at least one extremity, or medical recordings that indicated abnormal activities. Clinical factors and laboratory data that could influence the onset of muscle weakness were collected from the medical records. Results: Out of 916 patients admitted to the ICU who required mechanical ventilation over the 2-year study period, 495 were evaluable. Among these, 82 (16.6%) had muscle weakness. The incidence of muscle weakness was 47 (34.1%) among 138 patients who required ≥7 days of mechanical ventilation. Independent predictors of muscle weakness were duration of mechanical ventilation, use of muscle relaxants, neurological disease and blood urea nitrogen (BUN). Conclusions: ICU-attributable muscle weakness was some degree of feature in critically ill patients who required mechanical ventilation. The duration of mechanical ventilation, muscle relaxants, neurological disease and BUN was associated with ICU-attributable muscle weakness.

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