重症の救急患者にみられるショックや臓器障害の病態は侵襲に対する生体反応に起因し,その発生機序にサイトカインが重要な役割を演じている。サイトカインはエンドトキシンなどに対しマクロファージ,単球,リンパ球,好中球などが産生する生理活性物質で,多くの種類がある。腫瘍壊死因子(TNF),インターロイキン(IL)-1, IL-6, IL-8などは炎症性サイトカインと言われ,とくにTNF-αとIL-1とは侵襲直後に産生され,他のサイトカインや種々のメディエータの産生を誘導する。エンドトキシンなどの外因を投与しなくても,TNF-αやIL-1-βの投与によりショックや臓器障害が起こることは,外因に対する生体反応がショックや臓器不全を起こすことの証拠として重要な知見である。IL-6は急性相反応のalarm hormoneの役割を演じ,IL-8は好中球の走化・活性化因子としてARDSの病因となる。一方,IL-4, IL-10,可溶性TNFレセプター(TNFsr)やIL-1レセプターアンタゴニスト(IL-1ra)などは抗炎症性サイトカインであるが,侵襲下では炎症性サイトカインと抗炎症性サイトカインの両者とも産生が亢進する。サイトカインの多くはautocrineやparacrineとして局所で作用し,侵襲に対する生理的反応に不可欠な物質である。しかし,高度の侵襲によりサイトカインが多量に産生されたり,サイトカイン産生の制御機構が破綻すると,血中に種々のサイトカインが高濃度検出されるようになる。このような高サイトカイン血症で惹起される過大な全身性炎症反応から,自己破壊的なショックや臓器障害が起こる。この状態を筆者はサイトカイン・ストーム(cytokine storm)と称している。種々の病態におけるサイトカインの役割の解明とともに,抗サイトカイン療法が新しい治療法として注目され,とくにキー・メディエータであるTNFやIL-1の制御を目的として,抗TNF抗体,IL-1ra, TNFsrの応用が試みられている。抗サイトカイン療法はリスクの高いサイトカイン・ストーム下の患者でその効果が期待される。

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わが国では,災害時のストレスに関する検討はきわめて少ない。今回,津波災害後の5症例を対象に,受傷約1週間後に心理的ストレス反応尺度(psychological stress response scale,以下PSRSと略す)を用いて,ストレスの評価と対処行動について検討した。PSRSの合計の平均値は94点ときわめて高い値を示した。情緒的反応のなかでは抑鬱気分や不安,怒りの得点が高く,情緒的な不適応感や不安定感が目立った。認知・行動的反応のなかでは心配や無気力,焦燥の得点が高く,やる気が起こらずに引きこもる傾向が強かった。しかし,自信喪失や不信などの対人的ストレスや自分の能力についての悩みの関与は低かった。災害医療において,身体的治療を行うことの重要性は変わらないが,加えて負傷者の心理状態や精神状態を把握したうえでの対応が必要である。

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特発性食道破裂5例を検討した。全例が男性で,年齢は平均44.8歳であった。いずれも飲酒あるいは過食後の嘔吐に続発し,5例中4例が腹膜刺激症状を伴わない心窩部痛を主訴とした。前医において特発性食道破裂を診断あるいは疑診した症例は5例中3例であり,この3例は発症から平均9.0時間で当院へ転送された。前医にて肺炎やMallory-Weiss症候群と診断されていた症例は,発症から転送までに3日から6日を経過していた。胸部単純X線写真上,縦隔気腫を5例中4例で,胸水貯留を5例全例で,気胸を5例中3例で認めた。水溶性造影剤による食道造影(4例)と内視鏡検査(5例)で全例を診断し得た。全例を手術的に治療した。4例に破裂部の一次的縫合閉鎖術を施行し,このうちの1例に頸部食道瘻を造設した。術前の内視鏡検査で食道壁の広範な壊死性変化が確認されていた1例には,食道亜全摘術を施行した。発症から診断・治療までが長時間であった症例で胸水中細菌種が多かった(平均時間:単独菌種10.3時間vs複数菌種83.3時間)。頸部食道瘻造設例を除外した一次的縫合閉鎖術後の3例中2例に同部の縫合不全を合併した。死亡例は経験しなかった。嘔吐に続発して出現する腹膜刺激症状を伴わない心窩部痛に対しては,特発性食道破裂を考慮しての迅速な検索が望まれる。さらに,食道破裂に対する診断や治療の遅れは,検出される細菌種の増加や合併症率の増加に関係する可能性があり,早期の診断と治療が望まれる疾患である。

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当院救命救急センターおよび脳神経外科にて1986年より1990年の過去5年間に経験した,破裂脳動脈瘤によると思われるクモ膜下出血症例215例中,明らかにminor leakageによると思われるwarning signを有した症例は47例(21.9%)を占めた。この47例について,医療機関の受診の有無,再出血発作の時期,来院時のHunt & Kosnikのgrading,手術施行率,転帰等についてminor leakageのない168例と比較検討を行った。医療機関を受診した症例は28例(59.6%)と6割を占めた。再出血発作の時期については72時間以内が24例(51.1%),2週間以内が44例(93.6%)と早期に再破裂が多かった。来院時の重症度は,minor leakageを認めた症例群においてHunt & Kosnikのgrade I, IIは19.1% (9例)と,minor leakageを有さない症例群の35.8% (60例)に比較して重症例が多かった。このため手術施行率は42.5% (20例)と低く,転帰に関してもminor leakageを有さない症例群に比較して悪い。本来,minor leakageの時点で診断がつけばHunt & Kosnikのgrade I, IIであり,これらの症例はよい状態で治療を開始することができる。このことより,一般の人やprimary careに携わる医師に,minor leakageの存在およびその重要性を啓蒙することにより,破裂脳動脈瘤によると思われるクモ膜下出血症例に対する治療成績の向上がみられると思われる。

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目的:内因性突然死の半数以上が,虚血性心疾患によるといわれている。そこで,虚血性心疾患に由来するdead on arrival(以下DOAと略す),突然死の症例を予防できないか検討した。対象:1986年1月から1992年3月までに当院救命救急センターに搬入された215例(内因性DOA109例,突然死106例)。方法:データはすべて当院および他院(前医,かかりつけ医)のカルテ,および患者本人,家族,他院の医師からのインタビューによる後向き調査により収集した。死因を,諸データより特定し得たdefinite群119例,病歴および発症時の状況より強く推定し得たprobable群49例,まったく不明のunknown群47例に分類し,このうちdefinite群とprobable群の計168例を検討した。結果:心血管系死因が54例(32%)を占め,そのうち急性心筋梗塞(以下AMIと略す)は30例(56%)であった。AMI 30例中23例(77%)に梗塞前狭心症の既往を認め,そのうち22例が新規狭心症,1例が増悪型狭心症であった。梗塞前狭心症の初発からAMI発症までの期間と医療機関受診の有無との関係の検討では,1日以内の症例12例中医療機関を受診したものは2例のみであり,2日以上の症例11例中10例が医療機関を利用していた。医療機関を受診した12例中6例は狭心症との診断を受けることなく放置され,6例は狭心症の診断のもとに投薬が開始されたが,入院のうえ冠動脈造影を受けた例は1例もなかった。結語:患者側に対しては狭心症,とくに新規狭心症の重大性につき認識を深め,速やかに医療機関を受診するよう啓蒙する一方,医療機関に対しては薬物療法のみで安心することなく速やかに冠動脈造影を施行し,最も適した治療法を選択することが重要であることを認識してもらう必要がある。これらのことにより,虚血性心疾患に由来するDOA,突然死を減少させることが可能である。

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A 67-year-old female was taken to the emergency room for anemia related to rectal carcinoma. Following condensed red blood cell (CRC) transfusion, she had a high fever and petechiae for 11 days. Diarrhea, melena and liver dysfunction were subsequently recognized, and she ultimately died of pancytopenia and multiple organ failure. Regarding the clinical course and HLA typing, a diagnosis of GVHD was made. Her immunological disorder was not particularly severe, and CRC had been made 14 days before. This kind of GVH reaction is very rare, but suggests that we should consider GVHD as a side effect CRC transfusion even in an emergency situation.

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Two patients with intracranial carotid injury, intracranial carotid occlusion (ICO) in one case and carotid-cavernous sinus fistula (CCF) in the other, diagnosed by transcranial Doppler sonography (TCD) are reported. The left ICO was diagnosed by TCD findings, showing a marked decrease in the flow velocity of the left middle cerebral artery (MCA) as compared to that of the right MCA and a normal flow velocity of the left ophthalmic artery. On the other hand, left CCF accompanied by significant steal was diagnosed by abnormal TCD flow patterns, i.e. an increased flow velocity in the left superior ophthalmic vein with an anterior direction, high flow velocity in the left cervical carotid artery, and decreased flow velocity in the left MCA. Both ICO and CCF were confirmed by angiography. Since TCD is non invasive and can be easily repeated at the bedside in critically ill patients, cerebral hemodynamics can be effectively evaluated. TCD is now commonly used to evaluate cerebral hemodynamics. Furthermore, in order to diagnose the acute phase of traumatic cerebral arterial injury by TCD, it is important to assess flow velocity information from many cerebral arteries using insonations.

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The mechanism underlying the ocular signs associated with severe cases of bothrop bite is unknown. We subjected one case to various examinations including MRI of the brain, electrooculography and the tensilon test. The patient, a healthy 20-year-old male, had been bitten in the right index finger. Eight hours after the injury, he showed swelling over the right shoulder and ocular signs including double vision and ptosis. He was diagnosed as having a severe grade of bothrop bite associated with oculomotor and abducens palsies. No other neurological signs, including synergestic divergence, were detected and the brain MRI revealed no abnormal intensities in the midbrain. The tensilon test was negative. The electroculogram showed paralysis in the bilateral inferior oblique muscles, the left inferior rectus muscle, the left median rectus muscle and the left lateral rectus muscle. Administration of antiserum improved the swelling and the ocular signs. On the 39th hospital day, he was discharged with no neurological deficits. It is assumed that the mechanism of ocular signs in cases of bothrop bite is neuromuscular blockade by a neurotoxin.

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A case of liver injury following blunt trauma treated by hepatic vascular exclusion using a Bio-pump^® is presented. A 49-year-old man was struck in the upper abdomen in a traffic accident. After admission, CT and ultrasound demonstrated intraabdominal hemorrhage and liver injury. Angiography of the inferior vena cava showed extravasation from the middle hepatic vein. He was diagnosed as type III b according to the classification of the Japanese Injury Association for the Surgery of Trauma. Laparotomy was carried out about 7 hours after injury, revealing massive hemorrhage, severe injury in the middle and anterior segments of the liver, and injury of the middle hepatic vein and inferior vena cava. Resectional debridement and repair of the inferior vena cava were safely carried out by hepatic vascular exclusion using a Bio-pump^®. His condition was stablized at 2 days after the operation, but he died of multiple organ failure 56 days postoperatively.

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We report a 6-year-old boy with acute stress reaction and dissociative disorders, who suffered multiple injury in a traffic accident without cerebral contusion. He was still crying, suffered sleep disorders, was unable to communicate and showed hemiplegia a week after the injury. Brain CT showed no high or low attenuation areas. Cervical X-ray revealed neither fractures nor dislocation and cervical MRI showed no high or low intensities. His psychogenic symptoms improved temporarily both times 2.5mg of midazolam was intramusculary administered for CT scans and MRI. His psychogenic symptoms and hemiplegia remarkably and permanently disappeared after an intramuscular administration of 5mg of midazolam. The clinical course suggested acute stress reaction and dissociative disorders. Like adults, children may exhibit psychogenic symptoms despite the absence of cerebral contusions on CT scan and MRI, as a result of acute stress reaction following extremely frightening experiences. Focal neurological signs which are inexplicable by X-ray, CT or MRI may indicate dissociative disorders.

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A rare case of Wallenberg's syndrome associated with a depressed facture in the posterior cranial fossa is reported. A 37-year-old male was admitted to our hospital because of a consciousness disturbance, immediately after falling from a height. On admission he was found to be in a state of drowsiness. Initial CT scans showed a depressed fracture with disappearance of the fourth ventricle and the cisterns, and his condition gradually deteriorated. Suboccipital decompressive craniectomy was then performed, and his condition improved. Neurological examination on day 5, however, disclosed signs of a typical right Wallenberg's syndrome. The right posterior inferior cerebellar artery (PICA) could not be identified on vertebral angiography. Magnetic resonance imaging (MRI) showed a small infarct in the right dorsolateral medulla. Occlusion of the vertebral artery territory due to a nonpenetrating injury is discussed, and comments are made on the mechanisms involved in our patient, with a selective review of the literature.

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