当院では，小児において全身麻酔下でMRI撮影を行っており，検査中の気道確保は主に声門上デバイスi-gelを使用している．i-gelサイズ2を使用した症例におけるi-gelの先端位置を，MRI画像から調査した．対象41症例を後方視的に調査し，先端位置のメルクマールとして頸椎の高さとした．結果，先端位置は頸椎（C）5-6が最も多く，解剖学的にも適切であった．さらにC5/6群における画像上の挿入長と身長，体重，年齢との関係を検討した．挿入長に関しては平均値8.9cm，体重と最も相関がある傾向であった．画像からi-gel先端の適切な位置が判断できた．i-gelサイズ2では，挿入長は平均8.9cmで先端は適切な位置と考えられた．

妊娠中に出現した原因不明の上腹部痛と嘔気に対して，オピオイドと抗精神病薬の長期投与を要した妊婦の1例を経験した．妊娠14週に出現した上腹部の激痛発作に対して，硬膜外ブロックに引き続いてモルヒネ注射剤の間欠的投与を18週間，嘔気に対して，ドロペリドール静注，クロルプロマジン内服，クエチアピン内服を20週間行い，妊娠を継続した．妊娠34週，痛みと嘔気が増強するため妊娠継続が不可能と判断し，帝王切開術を行った．麻酔は脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔で行い，術後2日間，硬膜外鎮痛を行った．手術中に異常所見は見られず，術後に上腹部痛と嘔気は消失した．児には新生児薬物離脱症候群を含む明らかな異常を認めなかった．

今回われわれは，劇症型心筋炎治療のため体外設置型両心補助人工心臓（BVAD）を植込まれた患者に対し，手術室において全身麻酔人工呼吸管理下に，右心補助人工心臓（RVAD）離脱の可能性評価と体外設置型左心補助人工心臓（LVAD）から植込型LVADへの移行手術を同時に行い，長期RVAD離脱に成功した症例を経験したので報告する．全身ヘパリン化により血栓塞栓症を合併することなくRVADを完全停止し，心電図や観血的動脈圧ラインに加え，経食道心エコー（TEE）および肺動脈（PA）カテーテルを使用し，右心機能をより適切に評価することが可能であった．

症例は83歳，女性．胸腔鏡補助下右上葉切除術および右中葉部分切除術を施行された．ダブルルーメンチューブ（DLT）を挿管する際，挿入抵抗があった．術中32Fr左用DLTを使用して分離肺換気を行い手術終了後抜管した．術当日は呼吸状態に異常を認めなかったが，術翌日より体動時の喘鳴を認め，術後3日目に高度の声門下狭窄による呼吸不全が進行し再挿管した．DLT挿管による気道損傷は数多く報告されているが，今回われわれは遅発性に声門下狭窄をきたした症例を経験した．DLTと気管支ブロッカーの比較や，抜管後上気道狭窄の評価・治療に関する文献的考察を加えて報告する．

非ST上昇型心筋梗塞によると思われる心室細動で，低体温療法を導入した際，敗血症によると思われるショックをきたした1例を報告する．症例は73歳の男性で，低体温療法ののち7日目に抜管され，左回旋枝の有意狭窄病変に対し経皮的冠動脈形成術を行った．また，胃癌による持続的な出血が存在したため，これらに対して胃全摘出術を受け，第68日目に神経学的な後遺症を残さず独歩退院となった．心肺蘇生後の敗血症は低体温療法中では診断が困難である．心肺蘇生中および，低体温療法中の敗血症症例の報告例から文献的考察を行う．

縦隔リンパ管腫症が疑われ，全身麻酔下に生検術を予定された21歳の女性．両側に多量の胸水を認め，再膨張性肺水腫を防ぐため術前に複数回に分けて胸腔ドレナージを行い，術中は呼吸状態の悪化を認めず管理できた．しかし，術後再度胸水貯留を認め，酸素化の維持に難渋し長期呼吸管理を要した．術中・術直後に呼吸障害を認めなくても，胸水貯留を伴うリンパ管腫症は術後に呼吸障害をきたす可能性が高いため，術前の計画と術後の呼吸・循環管理の対策を講じた上で手術に臨むべきである．

昨今の脳科学，とりわけイメージング技術の進歩により痛みは脳内のネットワークで理解するという考え方が普及しつつある．さらに，麻酔薬によって意識を低下させることにより脳内のネットワークに影響が生じるという報告がある．鎮痛薬に鎮静作用があること，われわれの研究の結果生じた鎮静薬による痛み評定の低下はネットワークの変化という事象で説明可能である．すなわち，痛みと意識は独立した事象ではなく，互いに影響を及ぼし合う事象であると言える．今後麻酔管理を行うときには，「鎮痛・鎮静・筋弛緩」ではなく，「脳内ネットワークの抑制・有害反射の抑制・筋弛緩」という概念により，鎮痛薬と鎮静薬を独立したものと理解するのではなく，相補的なバランスとして理解すべきである．

手術患者と麻酔科医間の相互作用過程を意味するインフォームドコンセントにより，手術患者には，術前に計画された麻酔の処置に関する包括的で偏りのない情報が提供される．また，手術患者には同意取得のために，麻酔に伴う合併症や危険性が知らされる．術前の手術患者への言葉でのインタビューを補足して，麻酔の処置，合併症，危険性の説明用映像が時に用いられている．麻酔説明用映像では，麻酔科医は麻酔計画に関する価値ある情報を提供している．術前の手術患者による麻酔説明用映像の視聴は，一般的に麻酔に関する情報獲得を高め，理解度を向上させ，満足度を高める．一方，麻酔説明用映像を通じた麻酔に関する術前情報の提供は，術前の手術患者の不安度を軽減することもある．術前の言葉でのインタビューを補足して，麻酔説明用映像が多くの手術患者に容易に提供されることで，より多くの手術患者に大きな利益がもたらされるであろう．

本邦においてインフォームドコンセント（以下IC）は医療行為を行う上で外すことのできないものになっている．最近の民事訴訟を概観すると，説明義務違反などのICに関する過失について争点となっていることが散見される．しかし緊急時には医療行為を迅速に行わなければ，患者の生命・身体に重大な危険が生じることから，患者からICを取得することなく医療行為を行うことが容認されているのが現状である．これにより各病院での緊急時ICの取り扱いはさまざまであり，今まで全体像について知る由がなかった．本稿では，神奈川県下の各病院群での緊急手術時の麻酔ICの状況を俯瞰し，問題点を抽出したのち，今後のあり方について述べさせていただく．

神経ブロックに関するインフォームドコンセントについて，近年の判例と，関連施設へのアンケートを基に実情と問題点を検討した．代替手段や合併症の頻度など，最高裁判決で求めている必要な情報の説明が不足している可能性がある．この要因として，高齢者へのわかりやすい説明が求められる一方，社会（判例）が求める情報量は増加していることがある．また，神経ブロックと関連した麻酔方法の選択肢が多彩で，手術を遂行するために必須の手技ではないことから，より丁寧かつ詳細な説明が必要である．その一方で，麻酔科医の人的・時間的制約から，インフォームドコンセントが不十分になりやすい．説明した内容の十分な記載も重要となる．

医療事故調査制度は，医療に起因あるいは疑われる予期せぬ死亡を対象に第三者機関が情報収集・分析し再発を防止することを目的としている．本制度施行からの9カ月間における相談件数は1,381例であり，約20％は患者遺族からの申し出であった．背景には不信と疑問があり，インフォームドコンセントの重要性がうかがわれる．起因となった医療は外科手術が最も多く，その管理を担当する麻酔科医にとっても無関係ではない．各施設においては，インフォームドコンセントのガイドラインを作成し，それに準じて行う必要がある．今回，医療事故調査制度における注意点，当院におけるインフォームドコンセントへの取り組みについて述べる．

インフォームドコンセント（IC）が法的に問題となるのは，医療紛争における説明義務の違反としてである．診療における説明義務に法律的な根拠^1）を求めるとすれば，まず医療機関と患者の間に存在する診療契約であろう．最高裁判決も医師の説明義務は診療契約に基づくものと示している．もともと診療契約は，委任契約という特殊な契約に準ずるものであり，その特殊な形態ゆえ，受任者（医師）側にはいくつかの義務が民法上規定されている^2）．診療契約における説明義務もこうした義務の延長線上にある^3）．麻酔にかかわる問題として，手術治療における術前の説明を考えてみると，説明義務に関する基本的な定義は固定しているものの，個別の臨床において，どんな場合にどこまでの説明を求められるのか，リスクの説明はどの程度すべきなのか等ICの課題について，必ずしも医療者の認識は定まっていない．現在もしばしば訴訟の場で争われているところでもある．IC再考の参考として，説明義務に関する最近の裁判例からいくつかを紹介する．

シミュレーション教育を広めることは大変難しい．その最も大きな理由としてシミュレーション教育の必要性をわからない人が多いためである．そのためシミュレーション教育の必要性を説明しなければならない．まず，起こるべき可能性の高い重篤な合併症を理解させる．その上でその合併症についての必要な知識を教える．そしてその教育が結果につながることを説明する．上記のことを実践するためには，実体験の講義やエビデンスだけではなく超音波やビデオ画像などイメージをつけやすい媒体をうまく利用することが重要である．

大阪医科大学麻酔科学教室教育病院群では定期的に多診療科・多職種・多病院参加型の周術期危機管理セミナーを開催している．2017年6月までに気道管理，循環管理，中心静脈管理，産科危機管理，災害管理，医療ガス安全管理，呼吸器外科危機管理，産科心肺蘇生対応，深部静脈血栓症管理，消化器外科危機管理の各テーマに関してシミュレーション講習会を10回開催した．多診療科・多職種連携を目的としたこの講習会に第10回までに合計445名が受講した．Off the job trainingによりさまざまな経験年数のスタッフの参加・討議が可能となる．さらに多病院で行うことによりさまざまな病院の特性，新たな知見や医療安全上の注意点を学ぶことができ，自身の病院に円滑に還元することができる．周術期管理チームの養成のために，学会活動だけでなく，各施設における実際的な訓練が必要でありさまざまなシミュレーション教育法が活用できる．

本稿では，看護教育で実施されているシミュレーション教育の中でも，看護師特定行為研修でのシミュレーション教育を実践例として示し，設計方法と実施結果について述べる．シミュレーションを実施する際には，シミュレーションに関する設計指針が必要であり，自治医科大学看護師特定行為研修センターではThe International Nursing Association for Clinical Simulation and LearningのStandards of Best Practice^SMを参考にした．この方法により，学習者の身体診察や医療面接の能力が向上しただけでなく，看護師の役割，相互理解や他職種連携の意識が深まる結果となった．

本論文ではTechnology Enhanced Learningという観点と医学シミュレーション教育との関連性，および医学シミュレーション教育を「評価」する際の理論について整理する．学生や医療者などの成人学習者を対象とした教育においては学習目標・評価方法・教育内容といった要素を考慮した教育設計が求められる．シミュレーション教育であれば，教育内容に関しては何らかのTechnology（シミュレータ，eラーニングなど）が活用されるが，その導入にあたっては学習目標や評価方法との関連性を考慮する必要がある．また，質の高い教育を目指すにあたっては，形成的評価と総括的評価，二つの異なる視点での学習者評価（assessment）に加え，教育全体の質評価（evaluation）という視点も考慮する必要がある．

区域麻酔は約100年前にCrileが提唱し，20世紀初頭にLabatが解剖学の重要性を示した．1980年代に硬膜外麻酔を利用したマルチモーダル鎮痛が一般化したが，末梢神経ブロックはランドマーク法や神経刺激法での成功率が60〜80％だった．簡便な超音波画像診断装置を用いて，2004年から企業・有志が「現代の蘭学事始」のごとく活動し，2006年11月に「超音波ガイド下神経ブロック法 ポケットマニュアル」を発刊，2007年日本超音波区域麻酔研究会（瀬尾憲正会長）を旗揚げ，2014年に日本区域麻酔学会が設立され，超音波ガイド下神経ブロックは「百聞は一見に如かず」のわかりやすさにより，すべての麻酔科医の必須技術として麻酔−術後鎮痛の中心となっている．

超音波ガイド下神経ブロックを成功させるためには，穿刺針を目標に向けて安全かつ正確に誘導することが必要である．針の視認性を向上させるための手段として，ニードルガイドや穿刺針の改良が積み重ねられてきた．これらに加え，近年はセンサーや画像処理技術を駆使した穿刺針の測位・誘導システムが実用段階を迎えつつある．これらのシステムの有用性の評価は今後の検証を待たなければならないが，技術の進歩や製造業者の競争が加速する中で，小型化や性能の向上が一層進むことが期待される．近い将来，新しい技術を利用したナビゲーションシステムが，超音波ガイド下神経ブロックと一体となり，日常的に利用される日がやってくるかもしれない．

超音波ガイド下神経ブロックの進歩において，胸壁の末梢神経ブロックは比較的新しい神経ブロック手技である．PECS（pectoral nerves）ブロックや前鋸筋膜面ブロックをはじめとする胸壁の末梢神経ブロックは，筋膜間の神経血管面に局所麻酔薬を投与するコンパートメントブロックである．内側・外側胸筋神経のほか，肋間神経外側皮枝や前皮枝などの遮断により，前胸部や側胸部の鎮痛効果が得られる．また，これらの神経ブロック手技は，合併症リスクが低いと考えられており，硬膜外麻酔や胸部傍脊椎ブロックの代替法として普及しつつある．臨床研究や臨床経験の報告が増えており，有効性を示すエビデンスの蓄積が期待される．

腹壁ブロックの歴史は浅く，近年の超音波ガイド法の導入後に発展した部分が多い．腹横筋膜面ブロックは複数のアプローチが報告され，その適応や有効性，合併症などを含めてまだこれから研究が必要である．超音波ガイド下ブロックの中でも腹壁ブロックは日本人研究者の貢献の割合が高いブロックであり，今後の研究も期待される．

仙骨神経叢から出る神経には上殿神経，下殿神経，後大腿皮神経，坐骨神経などがあるが，臨床麻酔において最も重要な神経は坐骨神経である．坐骨神経は人体で最大かつ最長の神経であり，骨盤から膝窩に至るさまざまな部位で神経ブロックを行うことができる．超音波ガイド下坐骨神経ブロックでは膝窩部が最も頻用されるが，殿下部，傍仙骨部でのブロックにもそれぞれ利点がある．薬液を坐骨神経のどの部位に注入すべきかについてはさまざまな議論がなされたが，効果発現の早さ，効果の強さと神経障害のリスクを考慮しなければならない．

超音波ガイド下神経ブロックの進歩により，運動機能を温存し，知覚だけをブロックする工夫も進んでいる．手指の運動機能再建術において，知覚神経だけに局所麻酔薬を作用させて行われるWide Awake Hand Surgery（WAHS）は，手術中に再建筋と拮抗筋の適切な筋緊張を残しながら運動機能が把握できるため，近年注目されている．われわれは簡単にWAHSを行えることを目的に，まず手指の各筋肉の役割と支配神経の分岐パターンを整理した．次に，固有示指伸筋腱を用いた母指伸展再建術など，手背から前腕背側のみに侵襲のある術式におけるWAHSに必要な4つの末梢神経ブロック（後前腕皮神経，橈骨神経浅枝，尺骨神経手背枝，および筋皮神経）についてまとめたので紹介する．