手術を契機に発症したクリーゼにより筋特異的受容体型チロシンキナーゼ（MuSK）抗体陽性重症筋無力症（MG）の診断に至った1例を経験した．60歳代男性．頚椎症性脊髄症と診断されたが，病巣だけでは説明のつかない頚部と体幹の保持困難を認め，歩行障害のため椎弓形成術を施行した．術後11日目に呼吸停止による心肺停止となり，蘇生後にICUに入室した．精査の結果，MuSK抗体が陽性でMGと診断した．免疫グロブリン療法，血液浄化療法，ステロイド投与を行い，術後79日目に非侵襲的陽圧換気装着下で転院した．MuSK抗体陽性MGは急激発症で，クリーゼの頻度は高い．診断に苦慮することもあり，注意すべき疾患である．

Pericapsular nerve group（PENG）ブロックは，前股関節包に分布する神経をターゲットとしている．大腿骨骨折の術後鎮痛として有用だが，股関節由来の痛みの診断にも有用であった症例を経験した．症例は70歳代女性．腰椎変性側弯症に伴う腰下肢痛に対して腰部神経根ブロックとパルス高周波法を施行し，右腰下肢痛は一旦軽減した．しかし，経過観察中に新たに右股関節周囲の痛みが出現した．右変形性股関節症による疼痛を疑い，診断目的にPENGブロックを施行したところ，疼痛軽減を認めた．PENGブロックの効果から腰下肢痛の原因には股関節の病変も関与していたと診断し得た．

Pericapsular nerve group block（PENGブロック）と外側大腿皮神経ブロックにより，良好な鎮痛が得られた肝硬変合併患者の人工股関節置換術を経験した．症例は49歳男性．Child-Pugh分類Cのアルコール性肝硬変と診断されていたが両側股関節痛のため整形外科を受診，両大腿骨骨頭壊死と診断され右人工股関節置換術が予定された．全身麻酔にPENGブロック，外側大腿皮神経ブロックを併用し，良好な鎮痛，術後経過を得た．3カ月後に同様の麻酔にて左人工股関節置換術が施行されたが，経過は良好で術後3カ月で退院となった．

当院周術期管理センターでは，麻酔説明を行う案内ロボット（Pepper）を導入した．説明動画の理解度と取り組みへの意見収集を目的として調査を実施した．2021年1月4日から同年3月31日に，周術期管理センターでPepperの説明を視聴された患者本人，家族，親族・後見人の代表者1名を対象に，Pepperが提供した麻酔説明，説明中の画面，音声，導入に関する調査を行った．391名のうち325名から有効回答が得られた．Pepperの画面，音声，導入への取り組みについて89%以上の肯定的な回答が得られた一方で，Pepperの説明中の動きの改善を希望する回答も得られた．説明動画の内容理解度は良好であった．

喫煙者では術中の喀痰が多い上，術後も創感染，肺合併症などの合併症が多く，死亡率が高いことが知られている．術前の禁煙は周術期合併症を予防することが知られている．手術は禁煙の絶好の機会であるが，麻酔科医だけで禁煙指導を行うことは困難である．岡山大学病院周術期管理センターPERiOでは，看護師によるカウンセリングや禁煙補助薬を使用して術前に禁煙外来を行っている．麻酔科医が禁煙補助薬を処方し，薬剤師による服薬指導も行う．希望する患者には退院後も禁煙外来を継続する．周術期管理チームと協働しての多職種による周術期禁煙指導は有用であり，看護師と薬剤師がその中心となりうる．

超高齢化社会に突入したわが国では，治療技術の向上により，高齢患者への手術適応が以前にも増して拡大した．高齢患者では，呼吸循環器系の合併症に加え，認知機能の低下やサルコペニアおよびフレイルなどが，周術期に問題視される．ERAS protocolでは，高齢者に対する術前環境適正化策の一つとして，プレハビリテーションが推奨されるようになった．プレハビリテーションでは，運動療法，心理的サポートおよび栄養サポートの3つの介入をする．標準的なケアと比較してプレハビリテーションにより術後疼痛，在院日数および身体機能が改善することが示されている．一方，わが国では，術前準備期間の不足や保険制度上の支援がないことから普及がいまだ進んでいない．

高齢化社会を迎え，医療の高度化等により，周術期医療も大きく変化した．従来は外科系医師や麻酔科医が各々実施してきた術前・術中・術後管理に代わり，さまざまなスタッフが活躍するチーム医療を周術期全体にシームレスに提供できる周術期支援センターが注目を浴びている．周術期支援センターは上手に運用することで，安全や安心の向上および早期回復を目指せるほか，従来の医師の業務の多くをメディカルスタッフにタスクシフトすることで効率化も図れる．この組織をうまく運用するにはいかに良質なチームを構築できるかにかかっており，これからの麻酔科医は周術期管理医としてこの組織のファシリテーター型のリーダーを目指すべきではないだろうか．

手術の成功とは治療をミスなくこなすことのみならず，患者の生活にも配慮できる一連のサポートに他ならない．これらを実現するためには多職種によるチーム医療が必要不可欠となる．当院では2014年に周術期管理チームが立ち上がり，リハビリテーション（以下，リハ）科は外来からの術前呼吸リハ指導と身体機能の底上げを行っている．術後は早期離床を心がけ，可及的早期からのリハ介入に努めている．2018年からは食道癌を中心に術前強化リハ入院を開始した．これにより体力が向上した状態で手術に臨めるケースが増え，術後入院期間も短縮している．周術期管理チームが有機的に連携することによる恩恵を当院の取り組みから紹介する．

腹腔鏡手術の循環への影響とはつまり，気腹による循環への影響を理解することである．まず，気腹による刺激でカテコラミンの分泌，レニンアンギオテンシン系の賦活化が促進され平均血圧，末梢血管抵抗が上昇する．心拍出量は，気腹初期は上昇するが，その後徐々に静脈還流量の低下，後負荷の増加を反映して軽度低下，または気腹前と変わらない値となる．この気腹初期の心拍出量の上昇は，気腹後に内臓の静脈に蓄えられていた血液が中心静脈に押し出されて，一時的に静脈還流量が増加し，前負荷が増加するためである．高齢者，併存症を多く抱える患者では，気腹により心拍出量が大きく低下することもあるため慎重に管理する必要がある．

低侵襲な腹腔鏡手術の割合は年々増加している．しかし腹腔鏡手術中は，気腹と，術式により必要となる頭低位により，無気肺が形成され低酸素血症など呼吸器合併症のリスクがある．そのため呼吸への影響を最小限にすべく呼吸管理に注意を払う必要がある．また，術後の呼吸器合併症は周術期の死亡率と関連し，手術中の肺保護戦略により術後の呼吸器合併症を減らせることが報告されている．腹腔鏡手術中の呼吸への影響について解説し，推奨される呼吸管理について述べる．

腹腔鏡下大腸手術の周術期管理の体位に関連した3つの主な合併症，神経障害，Well Leg Compartment Syndrome，褥瘡について述べた．それらの発生要因，危険因子，その予防対策について概説した．合併症予防のために，術前に危険因子について理解し，術中は無理のない体位で過度の圧力がかからないように配慮する．筆者らの術中に体圧モニタリングをしたデータからは，長時間の圧負荷も問題となることが推察された．合併症は早期発見・早期対処が重要であり，発症した場合は，要因と今後の対策を検討することも必要である．

手術室外での緊急気道確保は手術室内と比べると危険性が高い．緊急気道確保に伴う重篤な合併症が発生する背景には，気道確保の知識や技術以外の要因も存在する．東京女子医科大学病院麻酔科は，病院内での患者急変発生時には病棟からの要請を受けて手術室外での緊急挿管を担当している．われわれは手術室外での緊急気道確保時の問題点の把握のため，当院麻酔科医を対象としたアンケート調査を行った．アンケートにより，手術室外での緊急気道確保時の問題点は物品の準備不足，気管挿管介助者の技量不足などが明らかになった．この状況を改善させるためにわれわれ麻酔科医は職員教育や必要物品の整備に関与することが求められている．

手術室における気道確保の安全性は向上したが，手術室外における気道確保困難に対する診療体制は十分に構築されておらず，安全性の向上が望まれている．DART（Difficult Airway Response Team）導入に向けて，DART要請基準の検討が必要である．筆者が経験した事例をもとに，手術室外における気道確保困難の問題点を分析した．そして，DART導入に向けていくつか検討すべき課題に着目し考察した．

困難気道症例の治療において非侵襲的気道確保が適応外となった場合は，侵襲的気道確保を選択する．侵襲的気道確保には外科的気管切開，経皮的気管切開があり，どちらかを適切に選択するためには，各手法の利点，欠点，手術手技などのテクニカルスキルに習熟する必要がある．そして，上記のようなテクニカルスキルを上手く運用するためには，平時の継続的な教育や救急科，麻酔科，耳鼻咽喉科，看護師など多職種間のコミュニケーションの醸成などのノンテクニカルスキルを強化することが重要と考えられる．急性喉頭蓋炎の症例を提示して，上記2つのスキルがどのように影響して緊急気道確保が可能となったかを解説する．

気道管理に最適化された手術室と比べて手術室外では困難気道が発生した場合に重篤な転帰となる危険性が高い．救命のためには確実な換気と酸素化が重要である．換気不能時に声門上器具（supraglottic airway device：SGD）を活用することでより安全な気道管理につながる可能性がある．手術室外でのSGD活用を進めるためには，①使用するSGDを具体的に選択する，②実際にSGDを緊急カートへ配置する，③SGD使用方法も含めた気道管理教育を行う，という3つがポイントである．手術室外でのSGD活用を考えることで院内の気道管理を見直すきっかけとしたい．