乳癌術後の患側上肢のリンパ浮腫などの合併症はQOLを大きく損ねている.そこで,治療法を腋窩郭清と乳房照射の有無により乳房部分切除術,乳房部分切除術+乳房照射,乳房部分切除術+腋窩郭清,乳房部分切除術+腋窩郭清+乳房照射,胸筋温存乳房切除術に分類し,上肢の機能障害の程度をアンケート調査した.その結果,腋窩郭清に乳房照射を加える現在の標準的乳房温存療法は患肢の運動,しびれ,疼痛,浮腫のすべての項目でQOLが障害されることが判明した.したがって,適応を選んだ上で,腋窩郭清,または乳房照射のどちらかを省略する努力が必要である.

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冠状動脈病変(CAD)合併の有無による腹部大動脈瘤(AAA)手術症例の検討を行った.対象は連続して施行した待機的AAA手術47症例で,全例術前に冠状動脈造影検査にてCADの有無を評価した.狭窄率が50%以上のものをCAD合併症例とした. CAD合併は47例中25例(53%)であった. 25症例中,薬物治療のみで加療した症例が14例, PTCAが先行した症例が9例,さらに冠状動脈バイパス術が先行(二期的手術)した症例が2例であったが,いずれも術中術後CADに起因した合併症はなかった. AAAにおいては, CADの有無を術前に評価し,必要であれば積極的にPTCAあるいはCABGによる冠血行再建術を施行した上で,適切な周術期管理をすることが重要であると考えられた.

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急性虫垂炎の手術適応を超音波検査で判定できるように,ファジィ理論を応用して診断基準を構築した.
方法: (1) 超音波検査を行った後に手術を施行した37例で,虫垂の境界,腫大および壁肥厚の程度,虫垂の屈曲,虫垂内異物および周囲の液体貯留の有無の7項目について, 0から1の間で点数化し,保存的治療先行ゾーンと手術適応ゾーンを設定した. (2) 実際にニューキノロン系抗菌薬を経口投与し,保存的治療を行った急性虫垂炎16例に対し,治療前後での超音波像を今回構築した診断基準で評価した.
結果: (1) この診断基準での手術適応の正診率は83%で,白血球数や体温よりも高率であった. (2) 保存的治療成功例は治療後の超音波検査ですべて保存的治療先行ゾーンに含まれていたが,手術を行った2例は手術適応ゾーンに移行した.各項目の点数の重みを細かく調整すれば,超音波像から手術適応をかなり正確に判定できる.

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教室におけるリンパ節転移陽性大腸sm癌の臨床病理学的特徴を明らかにし,大腸sm癌の治療方針について検討した.リンパ節郭清を伴う腸管切除を施行した大腸sm癌90例を対象とし検討したところ, 7.8% (7/90) にリンパ節転移を認めた (n1 (+)が5例, n2 (+)が2例).リンパ節転移陽性例は全例sm 2以深,リンパ管侵襲陽性であり,また肉眼的分類では7例中6例が陥凹成分を有していた.これら3つの因子,すなわち, sm 2以深,リンパ管侵襲陽性,陥凹成分(+)は,リンパ節転移の危険因子と考えられた.以上の結果から,術前診断でSM 2以深と判断した症例やpolypectomy (EMRを含む)後の病理組織学検討でsm 2以深あるいは脈管侵襲陽性であった症例についてはD2以上のリンパ節郭清を伴う腸管切除を施行する必要があると考えられた.

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早期胃癌の再発形式で最も頻度が高いのは肝転移である.われわれは早期胃癌肝転移high risk groupの臨床病理学的特徴を明らかにするため,今までに経験した早期胃癌肝転移症例の原発巣14例を用い,その臨床病理学的所見を他の肝転移のない早期胃癌症例304例と比較検討した.肝転移例の臨床病理学的特徴は1. 胃下部特に幽門前庭部に多い, 2. 肉眼型は混合型が多く,陥凹型が少ない, 3. 粘膜下層浸潤癌(sm2～sm3), 4. 組織型は分化型管状腺癌または低分化腺癌で,間質は髄様型が多い, 5.背景粘膜は腸上皮化生高度例が多い, 6. 脈管侵襲陽性, 7. リンパ節転移率が高いことであった,これらの臨床病理学的特徴をもつ早期胃癌症例は肝転移再発のhigh risk groupであり,進行癌に準じた手術,経過観察,状況に応じた補助化学療法が必要である.

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(目的) B型肝炎関連のHCCはC型肝炎関連に比し減少傾向にあるがまだ一定の割合で見られ,若年発生例が多く,しばしば進展しており治療成績も満足すべきものではない.とくに50歳未満の症例に注目し当科の治療成績を検討した.
(方法)過去15年間の肝癌肝切除例中HBsAg陽性56例を50歳未満 (A群: 18例)および50歳以上 (B群: 38例)の2群に分け臨床・病理学的成績を比較した.
(成績および結語)臨床病型,肉眼型, LC合併率,主腫瘍径,ステージ分類,術式,切除量で差はなく,両群とも半数がステージIII以上で,1区域以上の切除が多数を占めた.根治度および生存率で差はなかったがA群はB群より男性が多く, AFP値が高値で組織所見でVP (+) 症例が多く,より進展し悪性度が高い傾向が見られ,再発率も68.9%と高率であった.しかしステージがI, IIであれば予後は比較的良好で10年生存例5例中4例はA群に属し若年症例では早期診断・早期治療がとくに重要と考えられた.

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先天性胆道拡張症23例をもとに総胆管の拡張形態を嚢腫型(12例)と紡錘型(11例)の2種類に分類し,拡張形態に関連する諸因子の検討を行った.対象は,過去20年間に経験した23例(男児5例,女児18例)で,平均手術時年齢は2.8歳(2カ月～10歳)であった.検討項目は発症年齢,初発症状,血液生化学検査(白血球数, CRP値,血中総ビリルビン値など),膵・胆管合流異常型および総胆管壁の病理組織所見であり,以下の結果をえた.発症年齢は,嚢腫型が紡錘型より低年齢(とくに1歳未満)であった.血中総ビリルビン値は,嚢腫型が高値を示した.膵・胆管合流異常型では,嚢腫型に胆管合流型,紡錘型に膵管合流型が多かった.総胆管壁の病理組織所見では,嚢腫型は紡錘型に比べ炎症所見が高度であった.つまり,発症年齢,下部総胆管の閉塞機転の存在および膵・胆管合流異常型が拡張形態に関連する因子である可能性が示唆された.

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われわれはHIV感染を合併した血小板減少症患者に対し,文献を検索しえた限り本邦で初めての腹腔鏡下脾摘出術を施行し,良好な経過を得たので報告する.症例は31歳男性.同性愛者.主訴は両下肢紫斑.血小板数0,1×10⁴/mm³, 骨髄巨核球の増多を認め,特発性血小板減少症の治療にて準じてprednisolone投与を開始.また抗HIV剤投与, γ-globulinの大量投与を試みたが,いずれにも反応せず,腹腔鏡下脾摘出術を施行した.術後血小板は8.0×10⁴mm³前後で推移,下肢紫斑も消失した.
本例のようにHIV感染に伴う血小板減少症に遭遇する機会は外科臨床の場でも増加するであろうと予想され,安全かつ有効な治療法として腹腔鏡下脾摘出術を選択すべきと考える.

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頸動脈小体腫瘍は内外頸動脈分岐部に発生し,分岐部頸動脈を巻き込み,腫瘍の摘出時にしばしば頸動脈の合併切除が行われる.今回,頸動脈小体腫瘍の剥離にCavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA) を用いることで,頸動脈を損傷することなく腫瘍を摘出し得たので報告する.
症例は66歳,女性.右頸部無痛性腫瘤を主訴に来院.腫瘤は頸部超音波検査で右総頸動脈から内外頸動脈分岐部裏面を占拠し,頸部血管造影検査では,右内外頸動脈の分岐角の開大と腫瘍濃染像を認めた.頸動脈小体腫瘍の診断のもと, CUSAを用いて腫瘍を剥離摘出した.術後脳循環障害をきたすことなく, 4年を経過した現在,健康に暮らしている.

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極めて稀で予後不良とされる乳腺原発血管肉腫の1例を経験した.症例は42歳,女性で自発痛を伴う左乳房腫瘤を主訴に当院を受診した.左乳房AC領域に5×5cm大の境界不明瞭で弾性軟の腫瘤を触知した.切開生検にて乳腺症,リンパ管腫と組織診断された. 2年後,再び左乳房の自発痛を主訴に来院した.前回と比べて腫瘤は6×6cm大とやや増大し,その直上の皮膚は暗赤色調を呈していた.腫瘤からの穿刺吸引細胞診はclassIVであり,乳腺悪性腫瘍を疑い非定型的乳房切除術を施行した.病理組織学的には乳腺血管肉腫であった.術後にインターロイキン2の全身投与を含めた集学的治療を施行したが, 13カ月後に再発をきたし,いかなる補助療法も無効で手術後19カ月目に癌死した.剖検所見では肝臓,右副腎,肋骨,大腿骨に転移がみられた.

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症例は65歳,女性.平成9年1月頃より右乳頭部硬結に気付くも放置. 4月に検診にて右乳頭部腫瘤の精査を勧められ当科受診となった.右乳頭は15×15mm,高さ10mmと左乳頭に比べやや大きく,乳頭直下に発育する境界明瞭な弾性硬の腫瘤を触知したが,皮膚に出血,びらんはなかった. MMGでは乳頭部に境界明瞭な腫瘤陰影を認め, USでは18×17×10mm大の辺縁やや不整で,内部エコー不均一な低エコー腫瘤影を示した-細胞診では乳管癌疑いで,乳頭部腺腫の可能性もあり乳頭部腫瘍切除を施行した.病理診断は浸潤性乳管癌で切除断端に腫瘍の残存は認めず,残存乳房および腋窩部に放射線照射を行った.乳頭に限局した疾患としてPaget病,乳頭部腺腫がよく知られ,乳癌との鑑別が重要である.乳頭部の癌の大部分は非浸潤性乳管癌を伴ったPaget病で,本症例のような乳頭部原発の浸潤性乳管癌は非常に稀である.

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症例は47歳の女性,無痛性の乳房腫瘤を主訴に来院.右乳房C領域に3.5×4.5cmの表面平滑,弾性硬,可動性のある腫瘤を認め,腋窩リンパ節腫大はみられなかった.マンモグラフィーでは濃い腫瘤像,超音波検査では形状不正な腫瘤像を認めた.術中迅速顕微鏡検査で癌を確認し, Halsted定型的乳房切除を行った.病理組織所見は髄様癌で,しかも癌巣内に多量の粘液産生を認めた. ER, PgR陰性,腋窩リンパ節転移を認めず,術後carmofurを投与し,術後4年8カ月を経過した現在再発なく生存している.低分化な髄様癌が大量の粘液産生を伴うことは珍しく,予後についても興味深いため報告した.

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症例は33歳男性.突然の強い心窩部痛を主訴に入院となった.入院時,筋性防御などは認めなかったが,入院後第1日目に胸部単純X線検査で左胸水を認めた.胸部CT検査を施行し,消化管穿孔による縦隔膿瘍が疑われ,緊急手術を施行した.手術所見から,食道裂孔ヘルニアに合併した胃潰瘍の穿孔による縦隔膿瘍と診断した.膿瘍壁の除去,穿孔部の縫合閉鎖を施行し,胸腔内洗浄を行った後,胸腔ドレーンを挿入した.経過は良好で術後第34病日に退院となった.食道裂孔ヘルニアに合併した胃潰瘍は腹腔内だけでなく,縦隔内へ穿孔する可能性もあり得る.特に,胸部単純X線写真で胸水を認めた場合は,縦隔内への穿孔も考慮し,胸部CT検査等による早期診断に努め,早急な外科的治療を施行し,救命することが重要と考えられたので報告した.

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椎体切除を必要とした肋間神経由来神経鞘腫の1切除例を経験した.症例は35歳男性.3年前より時々右側腹部の鈍痛を自覚していたが放置.会社の検診で胸部異常陰影を指摘されCTを施行したところ胸椎第10～11椎間孔に腫瘤陰影を認めたため,摘出目的に入院となった.手術は第8～12胸椎棘突起にかけてト字型に皮切を置く後方よりのアプローチにて第10, 11肋骨の一部を切除し,第10胸椎椎弓下半を削りとり硬膜を露出しながら腫瘤を摘出した.腫瘤は第10肋間神経由来の神経鞘腫であった.傍脊柱の神経原性腫瘍は末梢神経由来,神経節由来にかかわらず,椎間孔に嵌入しDumbbell型に発育することがあり,腫瘤の増大により脊髄圧迫症状が出現するため,早期発見,早期治療が必要であると考えられる.

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症例1は72歳,女性,胸部異常陰影を主訴に受診した. CTにて右S8に径2cm大の不整形の結節影を認め,開胸下に肺部分切除術を施行した.病理組織学的に異物肉芽腫の中にPAS反応陽性の球状の菌体を多数認めた.症例2は38歳,女性.検診にて胸部異常陰影を指摘され当院を受診した. CTにて右S6に径1cm大の境界明瞭な結節影があり,娘結節を伴っていた.胸腔鏡下肺部分切除術を施行し,凝固壊死に陥った腫瘤の内部にPAS反応およびGrocott染色陽性の球状の菌体を多数認めた. 2症例とも基礎疾患はなく肺のみに病変を認め,原発性肺クリプトコッカス症と診断した.症例1は手術後4年,症例2は1年6カ月を経過し,再発を認めていない.
本症は比較的稀な疾患で,臨床像と画像所見は特徴に乏しく,術前確定診断が困難な症例も多い.胸膜直下に病変をつくりやすく孤立結節影を呈することが多いため,侵襲の少ない胸腔鏡下手術の良い適応と考えられる.

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今回われわれは,喘息様呼吸困難を主訴として来院した食道裂孔ヘルニアの症例に対し手術を行い良好な結果を得たので報告する.
患者は,高度の亀背を有する80歳の女性で徐々に進行する労作時の呼吸困難を主訴として来院した.労作時に出現する呼気の延長を伴う喘息作の喘鳴を有していた.術前の肺機能検査では1秒率59.8%,%VC 49%と混合性の呼吸障害を認めたが,内視鏡検査では逆流性食道炎の所見は全く認めなかった.ヘルニア嚢の肺および縦隔への圧迫による呼吸困難と判断しヘルニア根治術を行った.食道裂孔は5×4.5cmと開大しヘルニア嚢は7×10×6cm大の大きさであった.短縮した食道を剥離し食道胃接合部を腹腔内に戻しヘルニア門を閉鎖した.術後経過は良好で,術前に認められた呼吸困難は消失し良好な結果を得た.
ヘルニア嚢の圧迫による心肺機能障害などの症状を呈する場合も,よい手術適応になると考えられた.

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血友病Aを合併した進行食道癌患者に対する1手術例を経験したので報告する.症例は72歳の男性で, 40歳の時血友病Aと診断された. 44歳の時に急性虫垂炎で手術した際,連日第VIII因子活性を測定し,その結果にしたがい第VIII因子製剤の投与が行われた.吐血,タール便が出現したために来院し,緊急内視鏡検査にて,出血を伴う食道腫瘍が発見された.胸部進行食道癌と診断され, 3領域リンパ節郭清を伴う食道亜全摘術が施行された.虫垂切除時の第VIII因子活性の推移を参考にして周術期の管理が行われた.凝固因子活性を60%以上に保つことを目標に,術前日より第7病日まで1日2,000単位の第VIII因子製剤を投与し,出血による合併症は認められなかった.血友病を合併する癌患者においても的確な凝固因子の投与により通常のリンパ節郭清を伴う切除術が可能である.

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われわれは潰瘍を合併した巨大な食道胃境界部平滑筋腫のきわめてまれな1例を経験した.症例は31歳,男性. 1991年11月に食道胃接合部の潰瘍を指摘されていたが難治性であった. 1997年2月CTにて胸腹部におよぶ腫瘤が認められ当科を紹介された.上部消化管造影と内視鏡検査で下部食道から胃体上部小彎側の隆起性病変と食道胃接合部の深い潰瘍が認められた.隆起性病変は表面平滑で,潰瘍部以外の粘膜は正常であった. CTとMRIで腫瘤は胸部下部食道右後壁から胃上部小彎側に認められ,内部構造均一,境界明瞭であった.腫瘍は大きく潰瘍を伴っており,悪性も否定できなかったため,左開胸開腹下に下部食道および噴門側胃切除術を行い,再建は二重空腸間置術を行った.摘出した腫瘍の大きさは12×8.5×6cmで,病理組織学的に平滑筋腫であった.患者は術後22カ月を経過し再発なく,特に愁訴は認めていない.

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臨床的に乳癌の胃転移に遭遇することはきわめて稀である.今回われわれは乳癌術後の胃転移を術前診断し,胃全摘術を施行した1例を経験したので報告する.症例は52歳の女性で左乳癌 (t 3 n 1 m 0 stage III) のため胸筋温存乳房切除術を施行し,術後放射線,化学療法を施行していた. 3年4カ月後に胃の不快感,嘔吐を訴え,上部消化管の精査にて胃体下部から前庭部にかけlinitis plastica様の病変を認めた.胃生検組織の病理結果と既往より乳癌の胃転移と診断し,胃全摘術を施行した.乳癌の胃転移の病理組織所見は胃癌のそれと類似することが多い.乳癌術後の患者が消化器症状を訴えた場合,乳癌の胃転移が起こり得ることを理解して原発性胃癌と鑑別することが重要である.

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肝転移巣切除後2年7カ月生存した胃原発の小細胞癌の1例を経験したので報告する.症例は58歳男性.腹痛,下痢を主訴に近医を受診し,胃透視で胃体中部大彎に潰瘍性病変を指摘され,本院紹介となった.胃内視鏡下生検にて低分化型腺癌と診断し,幽門側胃亜全摘術, Billroth I法再建, D2郭清を施行した.胃体中部大彎に2×2cmの2型の腫瘍を認めた. 1群のリンパ節に転移あり,腹膜播種,肝転移はなかった.病理組織学的には血管侵襲が著明で,腫瘍細胞は小型で核,細胞質比が高く,クロマチンに富んだ核を有していた.所々ロゼット形成を示しており,形態的に小細胞癌と診断した.原発巣切除後約半年で肝再発を来したので肝部分切除を行った.肝切除後2年7カ月に肺転移,骨転移を来して死亡した

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症例は55歳の男性.既往歴として20年前に十二指腸潰瘍に対して広範囲胃切除術を受け, 6年前より吻合部潰瘍を指摘されていた.突然の激しい心窩部痛を主訴に来院し,腹部レントゲン写真で遊離ガス像を,腹部CT検査で胃壁の肥厚を認めた.臨床経過と症状から吻合部潰瘍穿孔性腹膜炎と診断し,緊急手術を施行した.術中所見では,吻合部潰瘍穿孔に加え残胃噴門部にBorrmann 2型腫瘍が発見されたため,残胃全摘と可及的なリンパ節郭清を施行した.病理組織学的には胃内分泌細胞癌の形態を示し,Grimelius染色陽性,免疫組織化学ではNSE, Chromogranin-Aおよびセロトニンが陽性を示した.術後は全身化学療法を施行し, 2年を経過した現在まで再発なく健在である.胃内分泌細胞癌は比較的稀な疾患であるが,急速な発育・転移をきたすため予後不良といわれている.詳細の判明した本邦報告例は42例であり,残胃発生例は自験例を含め4例のみであった.

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大動脈十二指腸瘻は重篤で予後不良な疾患である.今回われわれが経験した症例は44歳女性,子宮頸癌根治手術・放射線治療の後,間欠的な吐下血を反復した.腹部血管造影では出血源の同定はできず,内視鏡にて十二指腸水平脚に潰瘍性病変が認められた.緊急開腹にて大動脈十二指腸瘻と診断,子宮頸癌の再発所見はなく放射線治療により発症したと考えられた.瘻孔の閉鎖を行ったがその後も吐下血を反復し,腋窩大腿動脈バイパス増設を含む3回の手術を施行したが救命し得なかった.
一次性大動脈十二指腸瘻の中で,放射線治療が原因と思われるものは4例の報告しかなく,稀な病態である.術前に内視鏡にて瘻が確認できたのは本邦で6例にすぎず,術前診断が非常に困難ではあるが,放射線治療後の間欠的な吐下血では本症も念頭に置く必要がある.迅速な手術対応が必要であり,術式として大動脈切除.断端縫合閉鎖と腋窩大腿動脈バイパス増設を検討する必要がある.

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われわれは極めて稀な腹壁転移を契機に発見され急速に進展した十二指腸原発悪性リンパ腫の1例を経験したので報告する.症例は51歳男性.臍上部に腫瘤を自覚し来院した.腹部超音波検査で皮下に3.0×3.0×2.Ocmの腫瘤を認めたため局所麻酔にて摘出した.病理組織検査結果Malignant lymphoma Diffuse, B cell lymphoma, Medium-sizedtypeであった.創傷処置のため外来通院していたところ胃部不快感を訴え始めたため消化管精査施行した.幽門部が浮腫状に腫大し幽門狭窄を呈していた.生検の結果,十二指腸からMalignant lymphoma Diffuse, B celHymphoma, Mediumsized typeの診断であった.腹壁の腫瘤は臨床所見およびその他の画像所見から腹壁転移と判断した.なお,腹部CT,胸部CTなどにて肝転移およびに肺転移が発見されたためVEPA療法1クール施行したがMOFとなり死亡した.

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症例は61歳女性で腹痛を主訴に来院,腹痛発症前に魚介類摂取の既往がある.下腹部を中心に圧痛と腹膜刺激症状があり,腹部単純X線検査にて腹腔内遊離ガス像と異物の存在を示唆する石灰化陰影を認めた.腹部CTで腸管内にhigh densityの線状陰影を認め,異物による汎発性腹膜炎と診断し,緊急手術を行った.回腸末端より約2m口側に穿孔部を認め長径44mmの魚骨を摘出した.
誤飲魚骨による消化管穿孔,穿通例の報告は本邦でも多数報告されているが,術前診断に腹部CTが有用であった1症例を経験したので報告する.

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小腸平滑筋芽細胞腫は極めて稀な疾患である.今回,小腸平滑筋芽細胞腫術後に腹膜播種再発を認めた1例を経験したので報告する.症例は70歳女性. 2年前に前医で下血発症により小腸腫瘍の診断で空腸切除術施行.術後病理診断は平滑筋芽細胞腫であった.リンパ節転移や他臓器浸潤は認めなかった.核分裂像は2～3/10視野であった.今回,他疾患で当院入院.腹部腫瘤を触知し,腹部CT上腹腔内に累々とした腫瘍が認められた.開腹術施行するに,腹膜播種と考えられる多数の腫瘍を腹膜,大網,腸間膜に認めた.根治的切除は不可と判断し,可及的切除で閉腹した.術後病理検査より腹膜播種再発と診断した.小腸平滑筋芽細胞腫について本邦報告例を集計し検討した.

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症例は78歳女性.腹痛を主訴に当院受診.イレウスの診断にて入院となった.小腸造影で回腸に腫瘤陰影を認め,小腸腫瘍の診断にて手術を施行した.手術所見では回腸の腫瘤を先進部とする重積を認め用手的に整復した後,悪性腫瘍も考慮したリンパ節郭清を含む小腸切除を施行した.組織型は高分化腺癌であり深達度はm, リンパ節転移は認められなかった. 1981～1998までに本邦で報告された小腸悪性腫瘍による腸重積症例52例を集計し検討した.腸重積の術前正診率は81%であり特にUS, CT検査が有用であった.

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1978年から1997年に当院で経験した原発性虫垂癌手術症例は4例で,全大腸癌手術症例の0.7%の頻度であった.男性1例,女性3例で,平均年齢は56.7歳(38～68歳)であった.主訴は下腹部痛2例,腹部腫瘤1例で, 1例は無症状ならびに直腸癌の術中検索にて発見された.術前診断は急性虫垂炎, S状結腸癌,卵巣腫瘍,直腸癌で術前診断が困難であった.術中所見で1例に腹膜偽粘液腫の状態を,2例に隣接臓器への浸潤を認めた.術後病理診断はいずれも粘液嚢胞腺癌であった. 2例が癌死した.
原発性虫垂癌は下腹部痛や腫瘤の鑑別疾患のひとつとして念頭に置くべきと考えられた.

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Innammatory fibroid polypは消化管に発生する原因不明の炎症性腫瘤である.その発生は胃,小腸に多く,大腸発生例はきわめて稀であり,われわれが検索した範囲内では本邦報告例は19例のみであった.今回,われわれは横行結腸に発生した1例を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.
症例は69歳,女性.主訴は便潜血反応陽性.注腸造影検査,大腸内視鏡検査により横行結腸にポリープを指摘されたため,結腸切除術を施行された.病理組織学的検査では,粘膜下層から筋層にかけて著しい結合織の増生と好酸球を主体とした炎症性細胞の浸潤が認められた.また,血管壁の肥厚と血管周囲の線維の増生が同心円状に認められ, inflammatory fibroid polypと診断された.

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症例は44歳男性,下痢と体重減少を主訴として来院.大腸ファイバーにて横行結腸癌を認め,注腸検査にて横行結腸より十二指腸および空腸に造影剤の漏出を認めた.上部消化管造影で瘻孔は無く胃大彎の壁外性の圧排所見が認められた.十二指腸,空腸への瘻孔形成性横行結腸癌と診断し,左半結腸切除および瘻孔を含めた空腸,胃部分切除,膵体尾部,脾合併切除を行った.病理は中分化腺癌でStage III［si, n(-), H₀, P₀, M(-)］であった.術後12カ月現在再発の徴候は認めない.
結腸癌による空腸結腸瘻形成例は稀で,本邦報告例は現在まで自験例を含めて11例に過ぎない.本疾患は隣接臓器への浸潤例であるが,肝転移,腹膜播種,リンパ節転移を認めることが少なく,内瘻を形成した消化管を含め広範囲に切除を行うことにより,治癒的切除が期待できる.

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尿管S状結腸吻合術37年後にS状結腸癌を発生した1例を経験した.症例は69歳女性で, 32歳時,子宮癌にて子宮全摘術と尿管S状結腸吻合術を受けた.術後31年目から左腎孟腎炎が頻発し, 32年目に左腎摘を受けたが,尿管結腸吻合部はそのまま放置された.その5年後にS状結腸癌が尿管吻合部近くに発生した.遺残尿管を含むS状結腸切除D3を施行した.病理学的には深達度mの高分化型腺癌でリンパ節転移はなかった.腫瘍は尿管吻合部肛門側直上から発生し,尿管と連続性はなかった.尿管腸管吻合術後の患者は大腸癌の高度危険群として長期間の腸管精査が必要であり,尿管腸管吻合部は再手術時には全摘することが肝要である.

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15歳女性.下腹部痛と軽度の下血のため,当院を受診した.腹部CT検査および超音波検査では異常は認められなかったが,大腸鏡検査によって歯状線より約5cmに直径8mmのIstype病変をincidentalに発見した.本人および母親の承諾を得て,クリップ支持法を用いて内視鏡的に病変を切除した.術後病理組織診断はカルチノイドで,切除断端は陰性であった.切除後9カ月経過した現在,局所再発あるいは遠隔転移再発は認められていない.直腸カルチノイドは無症候性であるため内視鏡検査が普及した現在,年齢を問わずincidentalに発見される傾向にある.腫瘍径が10mm未満であればリンパ節転移の頻度が4.3%と報告されているため,病変の確定診断および治療を兼ねて内視鏡的完全切除術は有用な方法と考えられた.また表面平滑なIIaあるいはIs様病変を完全切除するためにクリップ支持法はきわめて有用と考えられた.

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直腸肛門部に発生する悪性黒色腫は,比較的稀な疾患であるが極めて予後不良である.今回われわれは,直腸肛門部に原発した悪性黒色腫の手術例を経験したので報告する.症例は65歳男性.約1カ月前より肛門痛を訴え,増悪したため来院,精査・生検の結果,直腸肛門部悪性黒色腫の診断にて入院となる.術前の画像所見でリンパ節転移などの病変は認めず,また,鼠径リンパ節も触知しなかったので,腹会陰式直腸切断術およびD2郭清を施行した.主病巣は歯状線直上に2カ所みられ, 3.5×3.Ocm, 1.7×1.1cmの黒色を伴う隆起性病変であった.術後に補助療法としてDAV (dacarbazine, nimustatine,vincristine) 療法を施行した.術後3カ月現在,再発の所見なく,外来にて経過観察中である.直腸肛門部悪性黒色腫の治療では,早期診断とその適切な外科的治療の確立が予後向上の対策と考えられる.

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副腎再発に対して副腎摘出を施行し長期生存を得た肝細胞癌の1例を経験した.症例は59歳の男性で, 1988年C型慢性肝炎,肝細胞癌と診断され,肝部分切除(S7+8)を施行された.術後約2年目にPIVKA-IIの上昇を認め,精査の結果右副腎再発と診断し, 1990年右副腎摘出を施行した. 1997年11月,肝内に多発性の転移が認められ,副腎摘出後7年6カ月目に死亡した.
肝細胞癌の副腎転移の頻度は,剖検例では13.1%と報告され稀ではないが,その臨床報告は少ない.今回,われわれは文献的に検索しえた症例に自験例を加えた14例の副腎摘出症例に対して検討を行った.他に遠隔転移を認めない,肝内再発がないかまたはコントロール可能な片側性の副腎転移に対しては外科的切除が最良の治療法である.

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乳頭部癌術後多発肝転移に対して少量CDDP併用5-FU持続肝動注化学療法を施行し著明な腫瘍縮小効果を得た症例を経験したので報告する.症例は61歳,女性.乳頭部癌に対し幽門輪温存膵頭十二指腸切除術を施行した.術後1年で肝S8に単発の肝転移を認め核出術施行後,肝動注ポート留置しMMC 2mg 3回動注した.半年後CEA, CA 19-9上昇しCTにて多発肝転移,リンパ節転移指摘され入院した.肝動注ポートより5-FU 250mg/5h, CDDP 5mg/bolus. 3日毎に計18回投与後,腫瘍マーカーの減少と供にCT上肝転移巣はほぼ完全に消失した.リンパ節は増大したため,全身化学療法 (5-FU500mg/day持続, CDDP 5mg/day静注5日間連日投与)を3クール施行した.肝転移に対するCRは約4カ月持続したが,肝多発転移再発を認め,全身状態悪化し化学療法を終了した.初回手術より25カ月で死亡した.

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症例は56歳の男性で胃小彎の4型胃癌に対し胃全摘術を施行,腹腔動脈～脾動脈周囲リンパ節に転移があり可及的な郭清を行った.術後60日目に突然の大量吐血が出現し,腹腔動脈造影で脾動脈根部に仮性動脈瘤を認め,これが再建に用いた空腸係蹄に穿破したものと考えられた.再び吐血が生じたため緊急血管造影を施行,金属コイルを用いて塞栓を行い良好な経過が得られた.定期的なCTの観察では動脈瘤はほとんど指摘できなくなっている.上部消化管癌手術後に生じる仮性動脈瘤について本邦の文献を集計し,成因,治療を中心に考察した.

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症例は26歳女性.平成9年11月, 39度の発熱と左上腹部痛を主訴に来院.左上腹部に小児頭大の弾性軟な腫瘤を触知した.血液検査では白血球数10,700/mm³, CRP 15.0mg/dlであり,血清CA 19-9, CA 125はそれぞれ97U/ml, 122U/mlと高値を示した.US, CTにて脾に嚢胞性病変を認め, USガイド下穿刺を行い,茶褐色の嚢胞内容液10mlを採取.内容液のCEA, CA 19-9, CA 125はそれぞれ76.Ong/ml, 20,705U/ml, 29.400U/mlと高値であり,細菌培養ではstaphylcoccus aureusが検出され,脾部分切除術を施行した.病理組織所見では嚢胞内面の大部分は炎症性細胞の浸潤を認めたが,一部に単層の扁平上皮細胞を認めた.以上より脾類表皮嚢腫に合併した単発性脾膿瘍と診断した.近年の画像診断の進歩に伴い,脾嚢胞の報告例は年々増加の傾向にあるが,本症例は脾類表皮嚢腫に膿瘍を形成した,脾嚢胞の中でも極めて稀な症例であった.

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腎細胞癌は血行性転移により肺,肝,骨への転移は比較的多く認められるが膵への転移は稀である.今回われわれは,術後8年目に多発性に膵転移および肝転移をきたした腎細胞癌の1切除例を経験したので報告する.症例は61歳男性で,右腎細胞癌に対し右腎摘出術を施行し, 5年後近医にてS状結腸転移を指摘されS状結腸切除術を施行された.さらに8年後にCTおよびMRIにて膵頭部,尾部に膵腫瘤および肝後区域に腫瘤を認めたため,腎細胞癌の膵および肝転移の診断にて幽門輪温存膵頭十二指腸切除術,膵尾部切除術,術中に明らかになった体部の腫瘤に対し部分切除,また後区域肝部分切除を施行した.病理組織診断は,腎細胞癌の膵転移および肝転移であった.腎細胞癌の膵転移の本邦報告例は57例であったが,その検討により約78%が異時性であり再発までの期間も比較的長いため長期間のフォローが必要であると考えられた.

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腹腔鏡下癒着剥離術を20例に試みた.先行手術は胃切除術6例,大腸切除術3例,小腸切除2例,虫垂切除術3例,婦人科手術3例,開腹胆摘術.腹腔鏡下ヘルニア修復術・VPシャント術が各1例の計20例であった. 19例で腹腔鏡下癒着剥離が完遂でき1例のみ小開腹へ移行した.開腹へ移行した1例は小腸と小腸の強固な癒着で一塊となり狭窄を呈していた.小開腹後に小腸切除術を行った.腹腔鏡下手術では腸管同士の癒着は剥離困難なことがあり,この場合は小開腹し対処すべきであった.全例で手術手枝に起因した合併症はなかった.腹腔鏡下癒着剥離術は術後入院期間が短く,術後イレウスの再発が少ないと考えられた.
癒着性イレウスや腸管癒着障害に対する腹腔鏡下癒着剥離術は有効な治療法になり得ると考えられた.

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感染を契機として腹壁の広範囲な全層〓開創をきたした症例に対し,腹直筋の有茎筋皮弁で再建し,良好な結果が得られたので報告する.患者は63歳男性で,下行結腸下端に2型の高分化型腺癌が認められ,下行結腸肛門側とS状結腸を切除した.術後に縫合不全をきたし,初回吻合部の再切除を行ったが,再び縫合不全をきたした.吻合部は保存的治療にて治癒したが,再手術後に創感染を合併し,腹壁全層が移開した.創の治癒は遷延し,経過中にMRSAが検出された. MRSAが陰性となった再手術の約5カ月後に腹直筋の有茎筋皮弁を移植し,治癒させることができた.感染に続発した腹壁の広範囲〓開に対して,腹直筋の有茎筋皮弁は非常に有用な方法であると思われた.

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腹直筋内に発生した顆粒細胞腫の1例を報告する.症例は39歳女性,腹痛と左下腹部腫瘤を主訴に来院した.左下腹部に3cm×2cmの弾性硬の腫瘤が認められた. CTにて両側卵巣嚢腫と左腹直筋内に径約2cmの低吸収域像が認められた.両側卵巣嚢腫と横紋筋肉腫疑いにて,両側卵巣楔状切除と腹直筋腫瘍広範囲切除を行った.腫瘍は弾性硬, 2.8×2.0×1.5cmであった.腫瘍細胞は細胞質に好酸性でPAS染色陽性の顆粒細胞をみとめ,ジアスターゼ消化試験ではこれらは消化されず, S-100蛋白に対し陽性を呈した.以上より,腹直筋内に発生した顆粒細胞腫と診断した.本邦にて骨格筋内に発生する顆粒細胞腫は自験例をあわせた23例が報告されているに過ぎない.術前診断に特異的なものはなく,病理診断からの予後判定も難しいとされ,長期的な経過観察が必要と思われる.

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消化器手術後の医原性上腸間膜動静脈瘻は,自験例を含めてこれまで28例が報告されたのみの稀な疾患である.われわれは絞扼性イレウスのために壊死腸管切除術を施行後急速な増大をきたし,術後26日目に発見された医原性上腸間膜動静脈瘻を経験した.症例は39歳,男性,絞扼性イレウスのため当科へ救急搬送され壊死小腸切除術を施行した.術後腹痛,下痢が継続し,術後26日目に中腹部に拍動性腫瘤と連続性雑音を認めたため腹部超音波検査,腹部CTscan, 腹部血管造影を施行,上腸間膜動静脈瘻および仮性動脈瘤と診断した.開腹手術を施行,術中所見では動静脈瘻近傍に絹糸を認め,医原性と考えられた.動静脈瘻および仮性動脈瘤切除を施行した.術後腹部症状は消失した.本症例における上腸間膜動静脈瘻は,腸間膜切離時の集束結紮によるものとおもわれ,腸管切離に際しては腸間膜の処理は慎重に行うことが肝要であると考えられた.

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われわれは短期間に発症増大した小腸腸問膜線維腫症 (MF) の1例を経験した.症例は70歳男性,肝細胞癌にて後区域切除術施行後77カ月目に約11cm大の腫瘍性病変を左腎前面に認め,精査の結果,腸間膜原発の腫瘍を疑った.開腹時,腫瘍は回腸腸間膜に存在し,腫瘍を含む回腸部分切除術を施行した.病理組織学的,免疫組織学的に腸間膜線維腫症と診断した.術後24カ月を経過し,再発の徴候を認めていない.
本症例は腸間膜線維腫症の発症に関連のある開腹術施行後77カ月という術後晩期に,4カ月間という短期間で発症増大した腫瘍であるという点で,稀な症例と考えられた.
MFの治療の第一選択は完全切除であるが,再発率が高く,定期的な経過観察が重要である.また,不完全切除の際には集学的な追加治療がなされるべきである.

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症例は58歳男性.検診で腹部腫瘤を指摘され,精査ならびに治療目的で当院を受診した.触診にて左上腹部に小児頭大で表面平滑,弾性軟の可動性良好な腫瘤を触知した.末梢血および血液生化学検査では異常なく,腫瘍マーカーのCEA, CA 19-9はともに正常範囲だった.腹部CT, MRI, 上部消化管造影検査で胃体部大轡側より後下方に進展する腫瘤を認めた.胃粘膜下腫瘍,または大網腫瘍の術前診断で開腹術を行った.開腹すると大網から発生したと考えられる腫瘍と胃体部大轡の一部が強く癒着し,腫瘍の直接浸潤も疑われたため同部の胃を部分切除した.腫瘍は12.0×11.0×10.0cmで,全体が被膜に覆われ嚢胞性部分と充実性部分が混在していた.病理組織学的診断は大網原発性平滑筋腫であった.大網原発性平滑筋腫は極めて稀であり,文献的考察を加えて報告する.

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後腹膜腔に発生した平滑筋肉腫の症例を報告する.症例1は68歳,男性,腹部腫瘤を主訴に受診した.腹部超音波, CT検査では比較的境界明瞭で内部に壊死性変化を思わせる巨大な腫瘍を認めた.経腹膜的に膵体尾部,脾臓合併切除し腫瘍を摘除した.症例2は65歳,男性.下血を主訴に受診した.腹部超音波, CT検査で境界明瞭,内部均一な腫瘍を認めた.経腹膜的に膵鈎部,十二指腸部分切除を行い腫瘍を摘出した.症例1, 2ともに病理組織学的に後腹膜平滑筋肉腫で,経過良好である.本症の予後を左右するのは根治手術の可否であり早期発見ならびに必要ならば周辺臓器を合併切除することにより,外科的完全摘出をすることが重要である.

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炎症性動脈瘤はほとんどが腹部大動脈に発症し,胸部大動脈あるいは腸骨動脈などはまれである.今回,病理組織所見で炎症性動脈瘤と診断された両側腸骨動脈瘤を経験した.
症例は70歳男性,右下腹部の拍動性腫瘤を主訴とし手術目的にて入院した.腹部造影CTでは両側総腸骨動脈瘤を認め,右水腎症を呈していた.画像診断上,典型的な動脈4層構造の所見は乏しく,炎症性動脈瘤の術前診断は得られなかった.手術は腹部正中切開にて開腹した.強固な後腹膜線維症のため,右尿管は剥離できなかった.両総腸骨動脈瘤を別出後, 20×10mm Gelseal knitted Dacron Y-graftにて置換した.病理組織所見は,中外膜およびVasa vasorum周囲にリンパ球,プラズマ細胞の集族を認め,炎症性動脈瘤と診断された.炎症性動脈瘤の病期をひとつのスペクトラムとして捉えた場合,本例は極く早期のstageに属する症例と考えられた.

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急性虫垂炎の術前検査で著明なAPTT延長を示し,先天性第XI因子欠乏症と判明した1例とその家族について報告する.
症例は48歳男性,急性虫垂炎で紹介された.術前検査でPT 12.0 (対照12.2) 秒, APTT 127.0 (29.6) 秒,出血時間3分30秒のため, APTT補正試験を行い23.6秒と正常化を確認した.FFPを準備したが臨床的に出血傾向ないため投与は行わず,周術期に問題生じなかった.精査で凝固第XI因子活性が3%以下と判明した.続いて13歳の長男も急性虫垂炎で来院, APTT 38.3 (31.0) 秒,第XI因子は36%, 長女はモルキオ病のため頸椎減圧などを受けておりAPTT 35.8 (30.4) 秒,第XI因子は35%であった.母親の凝固検査は正常.
先天性XI因子欠乏症は稀な疾患であり,常染色体不完全劣性遺伝といわれている.この家族では父親がホモ,子供たちがヘテロ接合体と考えられた.

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症例はめまいと嘔吐を主訴に来院した66歳男性.上部消化管内視鏡検査で胃前庭部小彎に中心陥凹を有する隆起性病変を認め,生検で小細胞癌疑いであった.腹部CT, MRI検査で左腎上極に2.5cmの腫瘤と右腎低形成を認めた.胃切除術と左腎部分切除術を施行した.胃癌は大きは3cm, 小細胞癌, med, INFα, sm, ly1, v1, n0, stage Iaであった腎細胞癌は2.5cmで, papillary type,granular cell subtypeであり,一部で被膜に浸潤を認めた. 3年4カ月後に左肺S^1・2に異常陰影を認め胸腔鏡下に肺部分切除を施行した.腎細胞癌の転移であり,術後インターフェロン治療を行った.初回手術から5年以上経過したが胃小細胞癌の再発徴候なく,また術後腎機能低下による生活の質の低下なく生存中である.胃原発小細胞癌の予後はきわめて不良とされているが,自験例は長期生存し,かつ腎細胞癌が重複したきわめて稀な1例と考え報告した.

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