前交通動脈瘤は,内頚動脈瘤や中大脳動脈瘤と比較して破裂しやすく,未破裂瘤においても治療を要することが多い.手術は,術野展開の難しさ,複雑な血管構造,重要な穿通枝の存在などのため難易度は高いといえるが,basal interhemispheric approachは,瘤周辺の解剖学的構造や穿通枝の確認に優れる.手術においては,半球間裂を走行する微小血管を,マイクロレベルで左右どちらの前頭葉に帰属するのかを判別することが大切となる.脳ベラ・吸引管は,軟膜損傷を回避しつつも剥離面が確保されるような牽引が重要となる.狭い半球間裂においては,顕微鏡視軸は手術器具と重ならないよう意識する.半球間裂は癒着は強く脆弱であるため,上記に留意しつつ最大限に愛護的な操作をすることが大切であると考える.

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Pterional approachはトルコ鞍部周辺への到達法として頻繁に用いられ,脳神経外科医が最も習熟しておくべき手術アプローチである.このアプローチを完璧に習得すれば,他の手術アプローチを安全に行うための基本手技が速やかにマスターできる.本アプローチの原則は,脳と血管を損傷することなくトルコ鞍を中心とした頭蓋底部を必要十分露出することである.原疾患やシルビウス静脈の発達の程度によりDolenc approachをはじめとするさまざまな頭蓋内操作のバリエーションが存在する.シルビウス静脈やsphenoparietal sinusの処理,temporopolar approach,視神経管開放,前床突起切除,鞍結節切除,硬膜輪切開など,さまざまな術野拡大の技法がある.

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脳底動脈先端部動脈瘤と後方向き内頚動脈瘤に対するanterior temporal approachとextra-dural temporopolar approachの手術解剖について概説した.anterior temporal approachはdistalのsylvian fissureからuncusの周囲まで剥離し,側頭葉を後方にretractすることにより内頚動脈の背側に広い空間を確保することができる.その広い空間から脳底動脈先端部周囲の解剖をも確認しうる.しかしsuperficial sylvian veinの還流形態によっては術中にextra-dural tempolopolar approachへの変更により,十分な空間の確保が可能である.extra-dural temporopolar approachを行う際には,meningo-orbital band,前床突起,硬膜輪,海綿静脈洞の手術解剖を理解する必要がある.

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Subtemporal approachは側頭葉内側の頭蓋底病変や脳底動脈の動脈瘤などに対する到達法でさまざまなvariationがあるが,側頭葉は前方で中頭蓋窩に深く陥入しているため,脳ベラの圧排による脳損傷や側頭葉を灌流する静脈群の損傷を回避する工夫が必要である.側頭葉の圧排損傷を軽減する方法として,テント上病変に対しては,頬骨弓の切離と中頭蓋底に沿った開頭,テント下病変に対しては錐体削除が必要である.Labbe静脈などの架橋静脈損傷を防ぐためには,硬膜外アプローチが有用であるが,経錐体法では,上錐体静脈洞および小脳テントを切開するため,superficial sylvian veinの灌流路(特にsphenobasal veinおよびsphenopetrosal vein)を術前にチェックしておく必要がある.本稿では,錐体斜台部病変に対するanterior transpetrosal approachによる治療の実際を中心に,手術に必要な中頭蓋窩の局所解剖,注意すべき静脈のvariationなどについて概説する.

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【目的】膠芽腫に対する標準治療薬のtemozolomide(TMZ)に不応性再発悪性神経膠腫に対するbevacizumab(Bev)の有用性を検討した.【対象・方法】2009年8月以降Bev単独療法を施行した再発神経膠腫5例.年齢32〜77歳,KPS 40〜70,Bev治療は院内IRB承認の下自費診療として施行した.【結果】髄腔播種の1例を除き,現在まで無再発2例,3ヵ月以内の再発2例で,最大腫瘍縮小率は100%,65%,56%,33%,PR1例,SD3例であった.初回投与後急速な治療反応と症状の改善が認められた.有害事象は脳出血を含め高度のものは認められなかった.【結論】Bev療法は再発悪性神経膠腫に対し,有効で比較的安全な治療法であることが示唆されたが,早期再発の可能性には注意を要する.

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進行する動眼神経麻痺で発症した内頚動脈後交通動脈分岐部動脈瘤において,術中確認された動眼神経とdomeの関係に注目し,CFD解析を行った.結果は,動眼神経との接触部分ではWSSは低く,その部分の血流は遅く不整であった.この接触部分では血管内皮細胞の生理学的反応が異常となっていることが推測され,動脈瘤増大に関与していると思われる.症例を重ね検討していくことで新たな脳動脈瘤の増大・破裂メカニズムの解明につながる可能性がある.

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動揺性脳卒中で発症した進行結腸癌患者に緊急CEAを施行した1例を経験した.現時点で,緊急CEAの適応に関する一定の基準はなく,安全性および有効性に関する確定した見解もない.本症例は頚部内頚動脈高度狭窄症に結腸癌からの消化管出血による貧血が付加されて頻発するTIAからminor strokeを発症した.抗血栓療法により消化管出血は難治化し,貧血に対して輸血を繰り返したが,脳虚血症状は動揺性に出現するため,内科的治療の限界と判断し緊急CEAを施行した.症例ごとに緊急CEAの適応を検討し時期を逸せず施行することが肝要であり,さらに術前評価と厳密な術後管理を行うことで,安全かつ有効な血行再建が可能と考えられた.

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