非弁膜性心房細動における脳梗塞予防には,脳梗塞のリスク評価と適切な抗血栓療法が必要である.非弁膜性心房細動の高リスクとして,脳梗塞や一過性脳虚血発作の既往および心筋症,中等度のリスクとして高血圧,うっ血性心不全,75歳を超える高齢,糖尿病,左室収縮能の低下が知られている.高リスクを有する症例や中等度のリスクを2つ以上有する症例では,積極的なワルファリン療法の適応である.抗血小板療法は非弁膜性心房細動における脳梗塞予防に有効ではない.周術期管理として,抜歯や白内障治療時には抗血栓療法を中止しない.他の観血的治療で抗血栓薬の中止が必要な場合は,ヘパリンなどでの代替療法を考慮する.重篤な出血性合併症で早急なINRの是正が必要な場合は,第IX因子複合体の投与を考慮する.

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Japanese EC-IC Bypass Trial (JET)-2 Studyは,血行力学的軽症脳虚血において薬物治療単独での脳卒中再発率が増加する閾値を解明することを目的とした多施設共同研究である.血行力学的軽症脳虚血を安静時脳血流量とアセタゾラミド負荷に対する血管反応性から4群に細分し,全例内科治療を行い,2年間追跡する.層別解析することにより,血行力学的軽症脳虚血例において脳虚血発作の再発が増加する群を同定する.本研究は,平成16(2004)年4月から3年間厚生労働科学研究費による助成を受けて行われ,132例の登録が行われ,現在も経過観察中である.本稿は現時点における中間報告である.

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無症候性頸動脈狭窄症に対してのCEAの効果を検討したACASでは60%以上の狭窄例で,ACSTでは70%以上の狭窄例で効果が示された.ACASでは女性にはCEAの効果が示されなかったが,ACSTでは74歳以下の女性にも効果が示された.以上の結果を受けて2005年に米国神経学会が示した無症候性頸動脈狭窄症に対するCEAの手術適応は,(1)年齢が40〜75歳,(2)狭窄率が60〜99%,(3)患者が5年以上の生存の可能性がある,(4)施設のCEAの合併症出現率が3%未満,である.無症候性頸動脈狭窄症に対するCEAの効果は症候性に比較して小さいものであり,手術適応は慎重であるべきである.またCASの無症候性頸動脈狭窄に対する有効性についてのrandomized studyはないが,retrospective studyやJCASの結果でもCEAとほぼ同等の成績が示されている.狭窄度以外でも,よりstroke riskの高い症例を選択しようとする研究があり,いくつかの項目に分けて述べる.

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これまで頸動脈高度狭窄症に対する血行再建術は頸動脈内膜血栓剥離術(CEA)が主役であった.近年,より低侵襲の治療法として頸動脈ステント留置術(CAS)が行われるようになり,2004年報告のSAPPHIRE trialによってCEA高リスク患者に対するCASの有用性は確立された.CEA高リスク患者以外の症候性頸動脈高度狭窄症例に対するCASの有効性は,いまだ証明されておらず,精度の高いCRESTの結果が俟たれる.本邦でも,2008年4月1日から,CASが保険承認され,頸動脈高度狭窄症の治療は本格的な血管内治療時代を迎えつつある.

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脳神経外科医が小さな破裂脳動脈瘤に数多く遭遇することとISUIAやSUAVe-Studyが述べている低い破裂率は矛盾するものではない.小さくて破裂する脳動脈瘤は,発生してから短期間に破裂しているものが多く存在することが推測された.一方,偶然に発見される小さい脳動脈瘤は,大きくなっていく過程のもので破裂しにくい動脈瘤を観察していると理解すれば,この両者の考えは納得のいくものと考えられた.すなわち5〜7mmの偶然に発見される小さな動脈瘤は,非常に破裂しにくいと結論付けられる.さらに年間破裂率だけを論ずるのではなく,動脈瘤サイズ別の生涯破裂率もこれまでの膨大な疫学から算出できることを述べた.

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破裂脳動脈瘤に対して,現在,クリッピングとコイリングの2つの選択肢が存在する.コイリングは歴史が浅く,主にクリッピング困難例に施行されてきた.しかし2002年に破裂脳動脈瘤の前向きランダム化試験であるISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial)が報告され,両者が可能な症例においてコイリングの優位性が示された.ISATは破裂動脈瘤の治療選択を考えるうえで重要な報告であるが,本邦での運用にはいくつかの問題点も指摘されている.今回はISATを中心に,その後の報告を踏まえ,その問題点に関して考察した.

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内頸動脈偽閉塞症(atheromatous pseudo-occlusion; APO)は,動脈相早期で内頸動脈起始部が閉塞様の所見を認め,毛細血管相にかけてゆっくりと内頸動脈が頭蓋内まで造影され,頭蓋内内頸動脈はその順行性血流と外頸動脈よりの眼動脈を介した逆流とによって描出されることで定義される病態である.遠位部内頸動脈内腔の高度虚脱を伴った本症例に対するまとまった報告は少ない.当院で頸動脈内膜剥離術を施行したAPO15症例の臨床的特徴・診断方法・画像所見や治療転帰をretrospectiveに検討した.その結果,内頸動脈起始部の動脈硬化性狭窄部位に対して頸動脈内膜剥離術を行うことにより,APOにても順行性の血行再建が安全に行えることが示唆された.

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ICG蛍光血管造影(IA)は簡便かつ低侵襲であり,有用な支援手技と思われる.従来IA中は手術室の暗室化が必要の場合もあり,IA中の手術操作は危険で手技を中断せざるをえなかった.その中で今回われわれは,既存の顕微鏡に脱着可能なIA専用機器を装着し,手術操作の中断や手術室を暗室化することなく手技を行えた.また,術者への角膜障害や余剰熱発生の可能性に配慮し,不要な波長光を排除するフィルターを使用した.しかし一方でピットフォールも経験し,その結果,術中の脂質濃度がIAの描出度の指標になりうると考えられた.この手技の至適環境を設定するためには,工学的・臨床医学的な考察とさらなる症例の積み重ねが必要と考えられた

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