脳神経外科ジャーナル

海綿静脈洞部腫瘍や傍前床突起内頸動脈瘤,海綿静脈洞部硬膜動静脈瘻など,海綿静脈洞部の病変に遭遇することは稀ではない.海綿静脈洞は頭蓋底の中心にあり,複数の静脈路を有し,動静脈と脳神経,骨・膜構造物が密集している.海綿静脈洞の外側には側頭葉,上方には脳底槽,内側下方には下垂体・蝶形骨が隣接しており,これら周囲の構造物との位置関係を含めた解剖を理解することは,診断や外科的治療の際に重要である.また,手術アプローチの選択にはそれぞれの利点,欠点を十分に理解する必要がある.海綿静脈洞の解剖につき,屍体脳を用いて提示し,手術のポイントも含めて報告する.

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内頸動脈paraclinoid aneurysmの手術に際しては,硬膜輪およびこの近傍の解剖学的構造を十分に理解しておく必要がある.骨構造で重要なものは,前床突起,視神経管,optic strutなどであり,血管では,内頸動脈のほか,眼動脈,上下垂体動脈,海綿静脈洞などである.膜構造として硬膜輪のほか,falciform ligament,proximal ring,神経としては,視神経,動眼神経がそれぞれ重要な構造である.硬膜輪は,前床突起を除去すると内頸動脈を全周性に囲む膜様構造としてよく認識される.前床突起の底面の薄い膜はproximal ringと呼ばれ,この膜の近位側が海綿静脈洞である.眼動脈に注意しつつ硬膜輪を内頸動脈外膜から切離することにより内頸動脈に可動性が得られ,内頸動脈のさらに近位の処理が可能となる.本稿では,屍体脳で硬膜輪近傍のこれらの構造物の相互関係を示し,実際の手術症例も供覧しつつ解剖に基づいた内頸動脈paraclinoid aneurysmの手術の要点を述べる.

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前床突起髄膜腫におけるシルビウス静脈の静脈灌流パターンについて分析した.過去13年間(1995〜2007年)に手術した前床突起部髄膜腫の連続する20例を対象とした.シルビウス静脈の灌流パターンは,主要な静脈経路の名称にしたがって,cortical type,sphenobasal type,sphenoparietaltypeの3型に分類した.手術所見と術後急性期の臨床症状で静脈路温存について評価した.その結果,静脈灌流パターンは,cortical type 14例,sphenobasal type 5例,sphenoparietal type 1例であり,これまでの報告にある正常な灌流パターンとは頻度が逆転していた.Sphenobasal typeでは側頭葉の固有硬膜を腫瘍の外側まで剥離し,主要静脈路を含む硬膜と側頭葉をともに牽引することで,静脈路を損傷することなく十分な術野の確保が可能であった.静脈灌流障害によると思われる脳挫傷がsphenoparietal typeの1例において生じた.その他の症例においては,静脈閉塞によると思われる合併症はなかった.前床突起部髄膜腫では,腫瘍の増大に伴いsphenoparietal sinusが閉塞し,cotricalveinやsphenobasal sinusが主要な流出路になると思われる.Sphenoparietal sinusが主要流出経路として残存する例は少ないが注意を要すると思われた.

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複雑なシャントの様式が見受けられる海綿静脈洞部硬膜動静脈瘻(cavernous sinus dural AVF;CSdAVF)においては,個々の症例における血管解剖を十分に把握することが大切である.本稿では,まずCSdAVFの病態把握に必要な海綿静脈洞の機能的血管解剖について概説した後にCSdAVFの血管内治療,特にshuntおよび連続するsegmentを選択的に塞栓する方法(superselective shunt occlusion; SSSO)について詳説する.この方法はnormal venous drainageが温存でき,眼球運動障害も起こしにくく,CSdAVFの治療の第一選択として考慮されるべきである.

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