塞栓術や定位的放射線療法が導入されても, マイクロサージェリーによる摘出が脳動静脈奇形(AVM)の最も完全な治療法であることは変わりはない.したがってeloquent areaの病変に対しても摘出の可能性を検討することが重要であるが, そのためには適切な摘出技術の獲得が不可欠である.AVMの摘出に際して問題となる技術的要因には, 機械的損傷, 熱損傷, 動脈性および静脈性脳虚血および出血があるが, 機能的領域の手術では可能なかぎりこれらを回避しなければならない.機械的損傷を避けるためには, ナイダスの真の境界に沿って剥離, 切除を行う, ナイダス側の組織のみを圧排する, 脳溝を丁寧に, 広範囲に開く, 切除断面の保護, シャープで確実な凝固止血などの注意がいる.熱損傷にはよい凝固摂子と非電解質液の灌流が, 虚血と出血の回避にはAVMの病態生理の正確な理解が不可欠である.これら技術的問題の改善によって, 脳表の機能的領域のAVMでもグレードII, IIIの病変はマイクロサージェリーで安全に摘出することができる.しかしグレードIVの症例ではなお課題が多い.摘出技術について具体的に記載するとともに, 治療上の示唆を与えると思われたグレードIVの1症例を呈示した.

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脳動静脈奇形(AVM)がガンマナイフで完治できることが判明して久しい.今回, ナイダスの完全閉塞率は, AVMのサイズ, 照射線量, 部位, 年齢などの諸因子により異なることが明らかにされた.一方, AVMは治療線量を上げれば閉塞率は高くなるが, 周辺脳の放射線障害も増加する.したがってAVM周辺脳の放射線感受性(耐容線量)により辺縁線量が制限される.すなわちAVMの部位により閉塞率が異なることになる.microsurgeryの際のeloquent areaは, その部位の解剖学的, 機能的重要度に依存しているが, radiosurgeryのそれは, AVM周辺脳の耐容線量に依存する.中枢神経系で耐容線量の低い組織としては, 視神経, 聴神経, 他の脳神経, 脳幹部, 基底核・視床部などの順であり, それに近接する部位がeloquent areaとなる.

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悪性グリオーマの治療の基本は, 可能なかぎりの腫瘍摘出と有効な補助療法を行うことである.脳の偏位を伴う悪性グリオーマの摘出に際し, リアルタイムの情報を得, ナビゲーションになり得る術中超音波診断を応用し, 機能を重視しつつ, gross total removalを目指す.緩解導入療法として, 拡大局所照射にACNU, CDDPを併用し, 骨髄抑制に対しM-CSFを定期的に使用する.また維持療法は外来でACNU, CBDCAを投与する.このプロトコールにおける初期緩解導入の画像診断上の奏効率は66.7%で, 50%生存期間は約2年である.さまざまな工夫をして機能指向型手術を行い, 高いQOLを維持する患者指向型維持療法が強く望まれる.

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海綿静脈洞部腫瘍に対するガンマナイフ療法につき, 自験例に文献的考察を加えて, その有用性を述べた.髄膜腫に関してはわれわれを含め多くの施設で平均3年程度の経過観察で90%以上の腫瘍コントロールが, 数%の比較的軽度の合併症で得られている.手術による全摘率, 合併症率の報告を勘案すると, 合併症を出さない範囲の摘出による腫瘍体積縮小と, radiosurgeryの併用は優れた治療戦略と考えられる.下垂体腺腫の海綿静脈洞浸潤に関しても, radiosurgeryにより良好な腫瘍の大きさのコントロールが得られ, 下垂体機能不全をきたすことなく, 分割照射に比し早期の過剰ホルモンの是正が可能である.

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頸椎多椎間変性疾患に対するinstrumentationを併用した前方アプローチによる除圧・固定を施行した137症例の術後遠隔成績では, 最長90(平均43)カ月のfollow-up期間中に, 全症例の95.6%で症状改善がみられ, NCSS(Neurological Cervical Spine Scale)では改善率73.3%であった.全例で骨癒合が得られ, instrumentation関連の合併症はみられず, 固定部隣接椎間の変性進行による臨床症状発現や, 固定に起因する頸部運動制限による日常生活における支障を訴える患者はみていない.局所外科解剖および脊椎のbiomechanismを熟知したうえで, 各instrumentの特性を把握し, 十分な術前検討を実施し, さらには術技に工夫を加えることによって, かなりの程度の骨粗鬆を有する高齢者に対してさえも, 手術侵襲の必ずしも高くない, 安全確実なinstrumentation surgeryが可能である.生理的頸椎前彎を保持しつつ, 術直後から外固定具なしでも激しい頸部運動に耐え得る強固な固定が得られるinstrumentationは, 頸椎多椎間疾患に対する有用な治療法の一つである.

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頸部脊椎症あるいは頸椎後縦靭帯骨化症に対する手術方法は, 前方および後方到達法の2つに分けられる.さらに近年, 前方到達法に加えてcervical plateを使用する報告がなされている.しかしながら本論文では2〜3椎間の頸部脊椎症では通常の前方到達法にて十分良好な結果が得られ, anterior cervical plateは不要であることを報告し, ならびにplateの適応と問題点について文献的考察を加えて報告する.anterior cervical plateの使用が必要なのは頸椎損傷, 転移性脊椎腫瘍などhigh instabilityが予想される症例のみと思われる.

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脳底動脈先端部動脈瘤82例(破裂例61例, 未破裂例21例)での直達手術成績を検討した.直達手術により動脈瘤を完全に処理できなかったのは破裂例1例, 未破裂例1例で, 手術による悪化例は破裂例4例, 未破裂例7例であった.手術により悪化した例は, (1)70歳以上, (2)大きさ15mm以上, (3)biclinoid lineからの高さ10mm以上の3つのうち最低1つの因子を有していた.これらの成績は最近の血管内手術の成績と比較しても良好であり, 特に69歳以下で大きさ14mm以下の例では, 直達手術は出血予防が確実で, 合併症出現率も低く, 優れていた.しかし大型〜巨大動脈瘤および70歳以上の例に関しては, 今後さらに検討する必要がある.

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症例は73歳, 女性.急に失語症, 右不全麻痺が起こった.CTでリング状の腫瘍周囲出血を認めた.腫瘍は中頭蓋底から発生し, 側頭部に進展したmeningothelialmeningiomaであった.術中, 明らかな出血源を認めなかった.なんらかの原因により腫瘍周囲の血管が破綻し, 腫瘍を取り囲むように血腫が形成されたと推察された.

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