電子顕微鏡的解析は,従来から脳腫瘍の診断や新しい腫瘍概念の確立に重要な役割を果たしてきた.免疫組織化学の導入以来,電顕検索の頻度は減少しているが依然として重要な研究手段である.神経細胞性腫瘍では,dense core granule, clear vesicle,シナプス,微小管を入れた神経突起の存在などが共通して認められる特異的所見である.上衣腫や脈絡叢腫瘍では,膠腫的特徴に加えて,微絨毛,線毛,接着装置,基底板などの上皮性構造が認められる.髄膜腫は多彩な腫瘍群であるが,指状嵌合を示す細胞突起とデスモゾームが発達していることが多い.電顕観察に当たっては,非腫瘍性成分を腫瘍と誤認しないような注意も必要である.

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脳卒中の超急性期においては,治療法の選択のためにも迅速で的確な診断が必要である.CTは緊急検査として最も広く使用されており,early CT signが超急性期の脳梗塞の診断に利用されている.しかし,CTの診断のみでは不十分な場合があることはすでに知られており,緊急検査におけるMRIの有用性が期待される.そのためには超急性期における脳出血との鑑別がMRIで可能であることや,正確な灌流画像の測定が必要であるが,われわれのこれまでの検討では,これらの問題は解決可能であり, MRIを第一選択の緊急検査に応用可能と考えられた.今後は正確なischemic penumbraの診断などが課題であり,科学的根拠に基づいた新たな情報が必要と考えられた.

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現在の医療は専門高度化し,脳卒中を診療する医療機関の機能分化が進み,(1)かかりつけ医,(2)急性期病院,(3)リハビリテーション専門病院(リハ専門病院),(4)維持期のリハ・ケアを行う療養型病院や老人保健施設などの4つのチームが必要である.脳卒中治療は.Brain Attackとしてかかりつけ医からの紹介や救急車を断らないことから始まる.4施設で脳神経外科と神経内科がチームを組み年間約1,300例の虚血性脳血管障害急性期例を診療している.クリニカルパスの導入やリハ専門病院との病診連携により,神経内科の平均在院日数が短縮できたために,少ない神経内科医で多くの症例を受け入れることができる.病診連携を軸とした地域完結型の脳卒中診療態勢構築が必要である.

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頭部外傷症例に求められる法医学的課題は,受傷時の模様を再現し,被害者の傷害の責任の所在を解明するための情報(資料)の提供,法的因果関係の解明にある.この情報とは,損傷の種類(名称)のみならず,成傷器具の種類(鈍器,鋭器など),外力の種類,成傷機転(打撲,転倒・転落),受傷時の身体状況(飲酒,薬物摂取,疾病),受傷後死亡までの状態(意識レベル,行為能力など),死亡例では死因の解明である.成傷機転では,同側挫傷が認められた場合は打撲が,対側挫傷の場合は転倒・転落が疑われる.成傷器具は,外表の損傷の種類から判断可能である.受傷時の飲酒の程度は,血液・尿ばかりでなく頭蓋内血腫からも分析可能である.

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脳動脈瘤の術中破裂について,「何をすべきか」よりも「何をしてはいけないか」の観点から対処法をまとめた.まず第1に,術者は興奮したり焦ったりしてはいけない.出血量が膨大に見えるから焦るのであって,まず顕微鏡の倍率を下げて一呼吸つく余裕が必要である.第2に,それ以上事態を悪化させてはいけない.いきなり太い吸引管を挿入するのではなく,先ほどまで展開されていた術野を思い出しながらゆっくりと出血点を探す.第3に圧迫止血にいってはいけない.血液が裏側に回りこんで破滅的な脳腫脹をきたす危険がある.出血点が観察されたらtentative clipなどで一時的な止血を得たうえで最終的なclipに向かえばよい.冷静な対処が結局は早道である.

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Clinoidal meningiomaは腫瘍の増大とともにWillis動脈輪の上下に伸展する.Willis動脈輪の下方に伸展する様式は内頸動脈の内側で視神経と前大脳動脈水平部が形成する窓を通る場合(medial-type)と,内頸動脈の外側でこの動脈とテント切痕が形成する窓を通る場合(lateral-type)とがある.いずれの場合も腫瘍はWillis動脈輪とその穿通枝,テント切痕,視神経,視束などによっていくつかのcomoartmentに分かれる.Medial-typeのcompartment formationの方がより複雑であるSupraorbital approachによって内頸動脈を頭蓋底で硬膜外に確保し,栄養血管を遮断し脳血管を追跡しつつ各compartmentを切除する方法(supraorbital, artery-oriented compartmental resection)は, clinoidalmeningiomaをより安全に手術する方法である.腫瘍の脳血管外膜への浸潤(adventitial infiltration)は大変困難な病態であるが,このような症例においてさえも前述の手術法は血管損傷の危険を最小限に抑えることができる.

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下垂体機能低下症では,適切な加療がなされないと患者の生活の質(quality of life : QOL)の低下はもちろん,生命の危険を伴うことさえある.本稿では成人下垂体機能低下症の前葉ホルモン補充療法について概説した.また長期にホルモン補充療法を受けている自験例の検討から,下垂体機能低下症の患者では大きなハンディを伴うことなく日常生活を送っているものの,肥満傾向,高脂血症の頻度が高いこと,骨塩量の喪失が高率にみられること,うつの頻度が高い傾向にあることが判明した.これらの改善には早期の成長ホルモン(GH)の補充療法の導入が望まれること以外に,甲状腺ホルモンの補充不足,副腎皮質ホルモンの過剰補充の是正,性ホルモンの投与なども重要であることを強調した.

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