臨床自験例229例(診断時クモ膜下出血115例,診断時未破裂114例),病理標本約60例に基づいて,解離性脳動脈瘤の発生機序,治癒機転について考察し,さらに治療の考え方を述べた.急性解離性脳動脈瘤は,内弾性板の急激な断裂とそれによってできたエントリーから血管腔の血流が中膜内に浸入することで生じる.中膜の断裂の程度と浸入度によって形状が決まる.断裂部は内膜が新生されることによって修復されていく.破裂例における再破裂の頻度は1週間を過ぎると著明に減少し,自験では最遅41日であった.剖検例で偶然発見される脳動脈解離は,内膜で内弾性板と中膜の断裂部が強固に覆われ,完全な修復が行われていた.これらより,発生から2ヵ月程度経過した急性解離性脳動脈瘤性は安定した構造を示し,臨床的にも原則的に治療不要になる場合が多い.

抄録全体を表示

治療困難な動脈瘤である内頚動脈前壁(背側)動脈瘤(IC dorsal aneurysm:ICDA)の病態と治療法の現状につき,多施設調査の結果を踏まえて検討・報告した.2004年に著者らにより行われた全国調査では,出血発症例における急性期手術成績は,待期後慢性期手術より有意に悪く(p<0.02),死亡率は26%に及ぶ.本態が解離性と推測される症例が36%存在し,それら症例の手術成績は急性期,慢性期ともに非解離性症例における手術生成期より有意に悪い(p<0.01).解離性症例における急性期手術死亡率は36%ときわめて高く,かつ術前に解離-非解離の判別が困難な場合も多いので,有効で安全な治療法の確立が急務である.2008年の頭蓋内動脈解離の多施設研究では,報告された全5例が急性期手術治療を受け,GRが2例あったものの,SD,VおよびDが各1例で,予後不良例が多かった.2009年に施行したICDA治療経験の豊富な12施設の調査では,25例が急性期,9例が慢性期手術を受けたが,両群で転帰に差はなく,前者の死亡率も4%と納得できる数値であった.この調査から,現時点で最も有力な手術法はhigh-flow bypass+内頚動脈trappingであること,clip on wrappingも有効であるが,術後の再出血,瘤の再増大が生じうる点から,今後症例を増やした調査・検討が必要であるとの結果が得られた.最後に,血管分岐のないICの一定個所に,解離および非解離動脈瘤が生じる発生機転につき,内弾性板(IEL)の自発的破綻を軸に考察した.

抄録全体を表示

大型脳動脈瘤は,コイル塞栓術にとっても治療困難な疾患である.動脈瘤の塞栓結果を向上させる方法としてneck plastyやdouble catheter法などがあるが,大型脳動脈瘤ではこれらを併用しても塞栓成績が良好とはいえない.近年ステントで動脈瘤のネックを形成したうえでコイル塞栓術を行う方法が報告されており,大型脳動脈瘤にも応用可能な手技である.また欧米ではステントのメッシュを細かくしてカバードステントに近いような形にしたデバイスが実用化されており,治療成功例が報告されている.さらにコンピュータ流体解析などを組み合わせることにより,治療可能となる大型脳動脈瘤も徐々に増加していくものと考える.

抄録全体を表示

過去14年間に経験した重症SAH(WFNS grade IV-V)801例を対象に,1994〜2000年の前期と2001〜2007年の後期に分けて治療成績を比較した.原則的に脳幹反射消失例や低酸素障害の付加例以外はclip firstで外科治療の対象とし,後期では高齢者や後方循環瘤でcoilを積極的に適応し,またプロトコールにより治療を標準化した.その結果,後期では外科治療の対象が増え,脳血管攣縮の頻度が減少した.外科治療後の予後良好例は,前期28%,後期34%であった.予後規定因子は来院時の重症度と年齢であり,治療手段による差はなかった.治療の標準化とcoilの適応拡大により,重症SAHの治療成績は近年改善傾向にある.

抄録全体を表示

脳血管撮影は,現在でもその解像度の高さより脳血管障害の画像診断のgolden standardと考えられている.しかし,その侵襲性などを考慮すると,脳動脈瘤の外科治療においては,最適の検査とはいい難い.3D-CTは,近年の工学技術の発展に伴い診断の精度が著しく向上しており,動脈瘤の部位と形状診断においても優れた感度と特異度を有し,DSAと比べて遜色のない検査法となっている.この点について文献的に考察した.また脳動脈瘤クリッピング術においては,術中所見を正確に把握したうえで適切に治療を行わなければならない.しかし,3D-CTを含む術前の画像検査では,術中所見の詳細を術前に予知するまでには至っていない.そこで,脳動脈瘤クリッピング術の成績向上の観点から,術前には確認しにくい所見である母血管やネックの血管壁の性状,穿通枝の血流動態,動脈瘤の閉塞状態について,術中確認とその対処方法を提示し解説した.

抄録全体を表示

ある程度の症例をこなしている脳神経外科医が同一術者としてクリップ,血管内の両方を行う場合のselection biasについて,著者自身の個人的経験を基に私見を述べた.クリップ,血管内それぞれの技術的難易度を検討し,その他の因子(年齢,合併症,破裂時の重症度,また最近は特に患者の希望が重要な決定因子となりうる)を考慮して,今までの経験の基に自分の頭の中で考える.すなわちどちらが患者にとってメリットがあるか,よい結果を得るためには,どちらが自分にとってより容易であるかを考慮して決定するということである.わが国の血管内治療医は脳神経外科医が兼ねることが多く,クリップか血管内かという選択はそれぞれの経験に基づいて行われていることと思われるが,脳神経外科医が血管内治療も行えるというわが国の利点を生かしつつ今後の動脈瘤の治療が進歩発展することを期待する.

抄録全体を表示

圧可変式バルブ設置患者において,シャント機能不全が疑われ,圧設定の変更後も症状の改善がない場合の客観的なシャント機能の評価法は,いまだ確立されていない.そこでわれわれは,特発性正常圧水頭症患者のシャント有効7例において,髄液圧モニターを用い髄液流出抵抗値(R_O)などの髄液循環動態関連の指標を手術前後で測定した.その結果,術後には髄液循環改善とともに指標はすべて有意に変化することが確認できた.今後,この測定値をデータベースとして利用することで,in vivoにおけるシャント機能不全の有無がより客観的に判断できる可能性が示唆された.

抄録全体を表示

外傷後の頭部CTで偶発的に後頭蓋窩に腫瘍性病変を認め,腫瘍摘出術を行い,第1頚神経根由来のschwannomaと診断された症例を経験した.症例は80歳女性で,転倒,頭部打撲にて近医を受診後,当科へ紹介された.意識清明で神経学的異常所見を認めなかったが,CTおよびMRIでは脳幹〜第2頚髄背側に腫瘤陰影を認めた.後頭下開頭+頚椎椎弓切除にて腫瘍摘出を行うと,肥厚した右第1頚神経後根と付着しており,切除・全摘出した.病理検査でschwannomaと診断された.脊髄神経に由来するschwannomaはまれではないが,大孔を超えて上方進展し,かつ無症候性の頭蓋内腫瘍として偶然発見される例は少ない.

抄録全体を表示