正常な発声のためには, 適当な声門下圧, 適当にして充分なる両側声帯の近接, すなわち声門の閉鎖は必須条件である. これらのためには内喉頭筋の正常なる活動を要する. 内喉頭筋の発声時における活動様式に関しては多くの業績がみられる1) 2) 3) 4) 5) 6) 7). これらは主として筋電図学的手法により内喉頭筋と音声の調節構構に関して述べたものであり, その他それぞれの内喉頭筋を選択的に刺激することによる声門や声帯形態の変化について報告したものもある8). また声門の形態的変化や主にAerodynamicなパラメーターを変動させて, 摘出喉頭によりその発声機構を観察した研究も数多くみられ9), 病的喉頭にまで言及したものもすくなくない10).
しかしながら実際に成犬を用いたin vivoの吹鳴において病的状態の声帯を作り, これの吹鳴と筋の調節とに関係したものはすくない.
臨床的に声帯に種々の負荷の加えられた場合, 日常臨床的には声帯ポリープや結節のような主に重量負荷のある場合, また片側反回神経麻痺のように声門閉鎖不全のある場合, 声帯粘膜の疲痕など粘膜の硬化のある場合などであるが, 榎声のような明白な症状のほかに, 易疲労性などの問題も考えなくてはならない. 特に後者の場合を考えると, 病的声帯の場合, 内喉頭筋の過剰活動, または各筋群問の不均一的な活動があることが想像される.
そこで, 声帯にある負荷を与えた場合, 特定の調節をおこなうと代償的に発声が得られることを実際に観察してみて, ならびにその調節の重要性, また病的喉頭の代償的調節を考案してみようと考えるのは理にかなつたことである. 特に今回は内筋の筋活動の代償機構を考慮に入れ, 負荷条件としては, 声帯の質量の増加, 声帯粘膜の性状変化などを研究の対象とした.

抄録全体を表示

喉頭ポリープの成因に関する研究は多いが, いまだ定説はなく, 現在一般には, 災症説1), 血管破綻説2), 循環障害説3), 外傷説4) が有力である. しかし多くの研究者が指摘するように, 喉頭ポリープの組織像からは慢性炎症を裏付ける根拠は見当たらず, ポリープ発生の契機として炎症が考えられても, 炎症説のみでポリープ成因のすべてを説明することには無理があるように思われる. 血管破綻説に関してはなるほど喉頭ポリープの多くのものでは, 血管の拡張および血栓形成がみられ, 一部に血管壁を越えてのfibrinの析出, 赤血球濾出像があるが, 仮りに炎症ならびに声の濫用によつて毛細血管が破綻し, 血漿成分が漏出したとしても, 生体には当然のことながら, 治癒機転が働くのであるから, それら血漿成分が必ず器質化, すなわち, ポリープの結合織化するとは限らない. しかし発生の機転としては必ずしも否定できないとも考えられる. 循環障害説および外傷説は喉頭ポリープ成因のすべてをこれのみで説明することはやはり困難がある. けれども喉頭ポリープ成因の一部分を説明するとしたら非常に有力なものがあると考えられる. その理由は, 臨床的にみると喉頭ポリープは声を濫用する職業に多く, また発生機転として上気道の感染 (感冒, 咽喉炎など) および大声の使い過ぎなどが多いからである.
そこでわれわれは, 喉頭ポリープの成因に関してはその発生機転としての一次的原因とそれを継続あるいは発展させる二次的原因があると考え, 前者としては感染あるいは外傷 (声の濫用) が考えられ, 後者としては循環障害があげられるのではないかと考える. つまり感染, 外傷などの声帯の一時的損傷は, 通常生体の治癒機転により回復されるのであるが, 声帯本来の血管が少ないという構造ならびに強い振動体としての環境が循環障害をもたらしたために, とくに結合組織における治癒過程が阻害されたのが, ポリープの成因であるという二元説を作業仮説として建てた. 小川5) はすでに喉頭ポリープ結合織の組織学的および組織化学的研究によつて, 結合組織中に余剰な酸性ムコ多糖があること, 結合組織中の線維成分はいずれも未熟な膠原線維である銀線維であることをつきとあ, 喉頭ポリープは治癒過程の阻害されたものではないかと説いた. 今回われわれは, さらに螢光抗体法により結合組織中のfibrinogenを求めた. すでに創傷治癒過程において局所組織中にfibrinogen6) およびfibrin7) が析出されることは定説となつているからである.
また成犬声帯に炎症をつくり, これに強制発声という負荷をかけた場合に声帯におこる変化を肉眼的ならびに組織学的に観察した.

抄録全体を表示

喉頭の生理的状態および病的状態における血管透過性の変化を, 螢光色素であるフルオレスチンソーダ*1 (以下Fl. Sと略す) を用いて観察し, あわせて実験動物でFl. Sの動態を観察した.
血管透過性を検査する方法の1つとして色素を用いる方法が行われている. 森1) によると色素はトリパンブルーやエバンスブルーのような拡散しにくい色素 (分子量700～1000) と, ローダミンやメチレンブルーのような拡散しやすい色素 (分子量350～500) とに分類される. Fl. Sは分子量が376.27と小さくて, 血中では蛋白と疎に結合しており2), しかもFl. Sの約15 %は遊離の型で血中に残つている. もし遊離のFl. S が血管外への漏出で失われると, 直ちに蛋白から離れて遊離のFl. Sの割合は保たれる. このためFl. Sは拡散しやすい色素に属する. われわれは現在眼科領域で螢光眼底造影剤としてルチーン検査に使用されて, 比較的副作用も少ないとされているFl. Sを用いて喉頭および実験動物を観察した.
螢光現象とは光発光現象の一つである. すなわち物質が光により刺激されて発光するというのは, 光を吸収してこれを再放出する現象である. この場合刺激光の一部が一度エネルギーとして貯えられ, 刺激エネルギーの作用が止んだ後もなお放射発光を続けるものをリン光という. これに反して刺激エネルギーを受けている間だけ放射発光を示すものを螢光とよんでいる. 螢光は一般に残光時間が短く10-8～10-4秒程度である3). リン光の残光時間はそれより長く中には数十日におよぶものもある. 螢光物質におよぼす影響について, 温度では一般に上昇とともに螢光効率は減少し, 温度による消光作用を受ける. 生体内では体温がほぼ一定しているため問題は少ない. 螢光の安定度に関して, 螢光物質は紫外線照射により変化しやすく急激に螢光強度を減少することがある. また溶媒のpHにより螢光の強度および色は著しく影響される.
Fl. Sは分子式C₂₀H₁₀O₅Na₂. 分子量376.27. 径は約13Å, 水溶性である. 紫外線下では黄色と強い緑色の螢光が見え, 溶液が酸性になると螢光は減弱または消失するが中性かアルカリ性になると再び現われる. 装置は図I-1に示す様にファイバースコープ用光源キセノンランプのブイルター交換板に励起用フィルターとしてFITC (Fhlorescein isothiocyanate) 干渉フィルター (千代田光学) を挿入出来るようにした. 導光体は一連または二連のオプチカルファイバーを用い, 臨床においては手術用喉頭鏡に差し込み喉頭を照らし, 手術用顕微鏡の接眼部に吸収フィルター (Kodak Wratter No.12) を装着して観察した. 実験動物ではオプチカルファイバーより直接照らしカメラに同じ吸収フィルターを装着して観察した. FITC 干渉フィルターはガラス製であるため比較的熱に対して強く, しかも図I-2に示す様に480nm～490nm では透過率80～90%と高値を示す. 吸収フィルターの Kodak Wratter No.12はゼラチンフィルターのため種々に裁断が可能でまた安価である. このフィルターの520nmでの透過率は55%と比較的高値を示すためFITCフィルターとKodak Wratter No.12フィルターの組み合せで観察に必要な充分の明るさを得られる.
この項の目的はFl. Sを用いて血管透過性試験の可能性を検討するわけである. その理論的根拠その他に関し, 文献的にもあわせて考案し, 後述するように喉頭疾患に用いたわけである. その喉頭への応用はしたがつて別項にかかげることにする. また疾患による螢光反応の差についてもこの基礎的研究が参考になつているので参照されるべき研究である.

抄録全体を表示

片側反回神経麻痺, 声帯萎縮などの声門閉鎖不全によつて生じる音声障害に対しては, いわゆる声帯注入療法がとられることが多い. この治療法は1911年 BRÜNINGSより始まつた.
これは声帯外側に人工物質, その他を入れる事により声帯を正中位に移動させ音声の改善をはかろうとするものである. この物質として当初はパラフィンが使用されたが, その異物反応のため, 一時はこの方法は顧みられなくなつた. その後軟骨粉, タンタルム, テフロン, シリコンが使用されるにいたつてこの方法は再登場した. 最近ではテフロン, シリコンが主として使用されている.
テフロンは1962年ARNOLD1) 4) 7) により使われ始め, その後KIRCHNER15), LEWY14), DEDO24), GOFF30) らにより報告されている. シリコンは1965年RUBIN9) がSilicone fluid (以下S. F. と略す) として使用し, 1966年にはDONNELAN16) がRoom Temperature Vulcanized Silicone (これをR. T. V. と略す) を使用している.
著者らの教室では喉頭のマイクロサージャリーが考案された1965年よりシリコンを用いてVocal Rehabilitation を行つている. 福田22), 北原27) らの報告がある. 前者はR. T. V. 後者はS. F.(商品名. エリコンヤング) を使用している. いずれのシリコンも, もちろんその一般的特徴 (1) 耐熱性 (2) 耐酸化安定性 (3) 化学的安定性を備えている. しかしこのシリコンは, それぞれに長所, 短所がある. R. T. V. は注入時には液状, 注入後はGEL化し正しい場所に注入されれば半永久的にその部に存在し理想的であるが, 注入に熟練が必要であり, スズ化合物よりなる触媒を微量混合するので, シリコン自体は異物反応はないとされているが, このために何らかの変化が起こるかもしれない. また, 触媒を混入する手間とその間の汚染の危険という欠点もある. S. F. はカートリッジになつており操作が簡単で, 汚染の危険も少ない. また, 注入に失敗しても吸収されるといわれているので安心である. しかし, これがそのまま欠点となり治療の永続性という点で問題があるといえよう.
われわれはこれらの二者における吸収, 異物反応について, 犬の皮下, 喉頭を用い実験的に研究した. またR. T. V. にてvocal rehabilitation後, 他疾患にて死亡した2症例も合せて報告する.
注入用材料について
シリコンとしては, 富士高分子工業製の医療用Silicone Rubber Phycon 6500とPhycon 6500 Additive を使用した. 前者は10000cs, 後者は100cs の粘度であり, この2者を混ぜる事により粘度が調節でき, 固化後の硬度も調節できる. ちなみに水の粘度は1CSである. この混合物に触媒を入れると固化するが, 固化時間はS. F. 4ccに力価の新しい触媒を2～3滴入れると約5分位である.
われわれの使用したR. T. V. はPhycon 6500 1に対しAdditive 4とし筋肉に似た硬さにて使用した. S. F. としては同じく上記製品を使いエリコンヤングと同じく3000csの粘度に調節したものを使用した. また, 喉頭への注入には実際にエリコンヤングを使用した.

抄録全体を表示

われわれの教室においては約2年にわたり喉頭マイクロサージャリーを行つてきたが, 術後の声帯の創傷治癒に対して, いかにするかを問題にしてきた. 現在は当教室の北原3) らの研究に従い声帯ポリープ, ポリポイド4) など (吸引法による場合は声帯遊離縁にはほとんど損傷を与えない) においては, 約2週間声帯の安静をするように指導している. これは声帯が上皮化するには, 小さい傷で約2週間経過後の創傷部が再生上皮で被われるという結果が根拠となつている. われわれは喉頭マイクロサージャリーにおいて, 通常加えられる傷の程度より考慮して, その大きさを充分含んでいると考えられる損傷を与えた後その治癒過程を観察して, 今後の臨床における治療方針に関し, 特に術後管理の重要性を考えて, より精度の高い指標を得る事を目指してこの研究を行つた.

抄録全体を表示

声帯の病変を考える時, その形態的な変化であるとか, 充血や白血病変のように色調の変化, あるいは声帯の閉鎖, あるいは開大といつた機能的な面をまず考えることが出来る. それらはまた直接視覚的にとらえることのできる病的変化であるといえる. したがつて音声自体の聴覚的印象の変化や, 音声力学的検査の結果, あるいは筋生理学的検査の結果などと結びつけてとらえることができるので, そのもの自体の病変を理解するのにさほど困難ではない.
しかしながらここで, 更に考慮に入れなければならない病変のひとつに, 声帯の粘膜における“硬さ”の変化がある. それはもちろん音声外科的な治療の対象となるようなもの, すなわち声帯ポリープ, 声帯結節, あるいは腫瘍性疾患そのものにおける硬さの問題としてとらえるのはもちろんであるが, 一方向など肉眼的に変化のない声帯粘膜において, 声帯振動の異常, 嗄声の存在の場合など, 若干異なつた視点から問題とされるべきことである.
実際に日常診療において, その声帯の肉眼的所見に此較して, 嗄声が著しく, また声帯振動の障害がはなはだしい場合が少なくない. そのような時, われわれは“硬そうな粘膜”といつた表現を用いることがある. ひとつには術後性の疲痕であり, また強度の局所的炎症の残遺症であり, また粘膜上皮下における浸潤性の悪性腫瘍など, いろいろな場合が考えられる.
声帯粘膜の硬化を予想できる検査というのは確実にはなく, 発声時における声門抵抗の測定などが日常臨床検査として行いうればひとつの指標とはなるかも知れない. したがつて予想しうる場合というのは, 声帯振動の様式が変化し, かつ聴覚上声帯の肉眼的変化に比して嗄声が強い場合で, それにともない音声検査にも変化がある場合である.
声帯粘膜上皮の硬さを考慮した場合, 硬さの増加ということがまず念頭にうかぶのであるが, 逆に減少ということも考えなくてはならない. 声帯はひとつの固体であることはまちがいがないが, その構造は等質ではないので物理学でいう“均質等方性-homogeneous and isotropic-”ではなく, したがつてその物理学的特性は極めて複雑であるといえる. しかしその複合された物理的特性の中で, 完全弾性体としての物質と可塑性体としての物質としての性質がある範囲内で混在したものと考えることはできるわけである. その点でわれわれが声帯をみる時に, “硬化”ばかりではなく“軟化”という面でも注目すべきことである. すなわち完全弾性体側へのシフト, また可塑性体側へのシフトの量に注目すべきである. ここで可塑という言葉を便宜上用いているが, 本来は粘液をのせた構造, あるいは粘膜の粘性を考えた上で, 発声という経時的な量をも加味した上で解析すべきことであり, つきつめれば時間の影響も考慮して弾性, 可塑性, 粘性などの現象を一括してとりあつかう“流動学” (Rheology) の対象なのである1). ここで具体的に声帯のポリープ様変性を考えてみれば正常な声帯構造よりは鯉軟らかそうだ”という印象を容易に受けるし“, また声帯結節が一見硬そうにみえても強倍率の顕微鏡下では意外に“硬くなさそうだ”という印象をもつことがある. いずれにしても声帯粘膜や疾患そのものの硬さが測定しうれば, 臨床上でも, またその発声の基礎的面でもかなり寄与することが多いと考えてさしつかえない.
以上のような観点からして, 生体の一部を局所的にしかもin vivoにおいて, 硬度としてとらえられないかと考え, 特に喉頭内視鏡下ということを考慮に入れて, 一応の方法を考案したので以下報告する.

抄録全体を表示