79歳，男性。初診約10ヶ月前より全身に強い瘙痒を自覚し，ステロイド剤の外用で改善せず前医を受診した。血液検査で異型リンパ球があり，皮膚生検で皮膚 T 細胞リンパ腫が疑われたため当院当科を紹介されて受診した。当院初診時は頸部，体幹，四肢に淡紅色から紅色，粟粒大から半米粒大までの丘疹が散在し，両鼠径にのみ指頭大までのリンパ節を複数触知した。病理組織学的所見では CD3，4，5 陽性 CD7 陰性の異型なリンパ球が真皮浅層に密に浸潤し，表皮向性があり，Pautrier 微小膿瘍もあった。末梢血中にセザリー細胞を認め，フローサイトメトリーでリンパ節，骨髄にも腫瘍細胞が浸潤していた。以上よりセザリー症候群と診断した。セザリー症候群は臨床的に紅皮症を呈し，皮膚，リンパ節，末梢血中に腫瘍 T 細胞を認める予後不良な皮膚 T 細胞リンパ腫である。自験例では症状は強い瘙痒はあるが皮疹は軽微で，経過の中で紅皮症へ進展した。セザリー症候群と診断のついた症例で初診時から紅皮症を呈するものは全体のわずか25.5％で，5.7％は経過を通じて紅皮症を呈さないとされる。紅皮症を呈さないセザリー症候群では86％に強い瘙痒がある。紅皮症に関するメカニズムは明らかにはなっていないが，セザリー症候群における免疫異常や skin-homing molecules の部分的欠失が紅皮症を呈さない一因となっている可能性がある。自験例のように強い瘙痒が主症状で，病初期には紅皮症を呈さず，経過の中で紅皮症に進展するセザリー症候群があることを認識し，紅皮症ではないからと診断を遅らせない必要がある。 (皮膚の科学，21 : 267-271, 2022)

48歳，男性。16年前に他院で後頸部の皮下腫瘍を切除されたが，その後再発して増大傾向を認めたため当科紹介受診となった。初診時，後頸部中央から右側にかけて 90×45 mm 大のやや軟の比較的境界明瞭な皮下腫瘍を認めた。病理組織学所見として真皮から皮下組織にかけて不規則な太い膠原線維の増生を認め，腫瘍内の脂肪組織や神経組織を取り囲む像を伴っていた。免疫染色では膠原線維間の紡錘形細胞は CD34 陽性，CD99 陽性，ビメンチン陽性であった。以上より自験例を nuchal-type fibroma と診断した。これまでの本邦報告例は少なく稀な疾患であるが，再発することがあるため，術後の定期的な観察が必要であると考えた。 (皮膚の科学，21 : 272-275, 2022)

75歳男性。CT 造影剤 Iopamidol（オイパロミン^○R ）を投与後にアナフィラキシーショックを生じ，精査目的に入院となった。ヨード造影剤投与後の即時型反応は今まで，直接的なヒスタミン遊離作用の影響や非特異的な補体の活性化など非アレルギー性の機序が原因のことが多いと考えられていたが，近年になり，即時型反応の中には薬剤特異的な真の IgE 介在性のアレルギーが存在し，これらは皮内テストで鑑別できるという報告が増えている。我々は過去の文献からヨード造影剤アレルギーの鑑別方法について記載がある文献を参考にして，検査プロトコールを作成した。プロトコールに従い，自験例に対し Iopamidol の10倍希釈溶液の皮内テストを実施したところ，皮内テスト即時反応が陽性であった。他のヨード造影剤の皮内テストはすべて陰性であった。被疑薬である Iopamidol のみが陽性であり，自験例は Iopamidol 単独に対する即時型アレルギーであることが診断できた。 皮内テストが陰性であった Iohexol は静脈内投与試験でも症状を認めず，代替薬として使用可能であった。ヨード造影剤アレルギーに関してはまだ不明な機序も多いが，このようなプロトコールを考案することはヨード造影剤によるアレルギー反応鑑別のために有用であり，さらに今後使用可能な代替造影剤が判明することは患者にとって非常に有益であると思われる。今後も作成したプロトコールを用いて造影剤アレルギーが疑われる症例を検査し，症例蓄積やさらなる改良に努めたい。 (皮膚の科学，21 : 276-282, 2022)

36歳，男性。脳動静脈奇形に対し右大腿動脈穿刺でカテーテルを用いた塞栓療法を施行した。その 3 日後に右足に疼痛を伴う紫斑を認め，コレステロール結晶塞栓症（cholesterol crystal embolism :CCE）を疑い，紫斑を皮膚生検した。病理組織で真皮中層の血管内に粘液様の淡好塩基性無構造物を認め，皮膚親水性ポリマー塞栓症（hydrophilic polymer embolism : HPE）と診断した。症状は約10日間で自然治癒した。皮膚 HPE は，カテーテルなどの血管内治療用デバイスの被膜剤として用いられる親水性ポリマーコーティングが剥離することで発症するといわれている。デバイス同士の摩擦，動脈硬化症による石灰化沈着で血管内が狭窄していると血管壁とデバイスの摩擦が危険因子となる。HPEの既報告はすべて動脈硬化性疾患を有する高齢者であるが，自験例は若年であり，基礎疾患は先天性疾患で動脈硬化を有さないため，デバイス同士の摩擦で HPE を発症したと考えた。HPE と CCE を臨床的に鑑別するのは困難だが，予後や治療方針が異なるため，積極的に皮膚生検を行い鑑別する必要がある。 (皮膚の科学，21 : 283-287, 2022)

37歳，男性。家族歴として父に尋常性乾癬がある。10年前から尋常性乾癬に罹患した。胸部痛，CK 高値のためイオヘキソールを使用して造影 CT を施行した。 6 日後，38度台の発熱，全身の皮膚の潮紅と鱗屑を付す紅斑を認め，その周囲に帽針頭大の膿疱が多発し，一部では癒合し膿海を形成したため入院となった。入院時の PASI score は 54.1。好中球数 21,000/μl，CRP 29.79 mg/dl。膿疱部の細菌培養は陰性であった。病理組織検査にて表皮は棍棒状に肥厚し，錯角化を伴う過角化，顆粒層の消失を認めた。一部の角層下に好中球の集簇を認めた。尋常性乾癬が先行した膿疱性乾癬と考えた。顔面にストロングクラス，全身にステロイド外用とエトレチナートカプセル 30 mg/日の内服の併用を開始した。皮疹は急速に改善し入院13日後，PASI score が 22.4 となり退院となった。皮疹が急速に改善したことからイオヘキソールによる急性汎発性発疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis : AGEP）としての可能性が示唆され，各種検査を追加した。イオヘキソールの薬剤誘発性リンパ球刺激試験（DLST）は陰性で，パッチテストは陽性であった。IL36RN 遺伝子の変異はなく，CARD14 遺伝子 exon 2∼4 の変異もなかった。Euro SCAR study group による AGEP 検討スコア10点。膿疱性乾癬と AGEP のどちらも診断基準を満たす。本症例では急速な改善を認めたことやパッチテストが陽性であることから，AGEP と診断した。両疾患には共通点が多く，鑑別に苦慮した 1 例を経験した。 (皮膚の科学，21 : 288-294，2022)

61歳，男性。多発性骨髄腫に対し VRD（ボルテミゾブ＋レナリドミド＋デキサメタゾン）療法を開始した。 1 コース終了後に全身に瘙痒を伴う紅斑と好酸球増多を認めたが，ステロイド外用で改善した。 2 コース終了後に体幹の浮腫性紅斑，顔面の浮腫，著明な好酸球増多を認めたため当科を紹介受診した。 3 コース目開始後に顔面の浮腫と紅斑が増悪し，好酸球数がさらに増多したため，レナリドミドによる血管性浮腫を疑った。組織学的には真皮の軽度の浮腫とともに血管炎を伴わない血管周囲の好酸球浸潤を認めた。レナリドミドによる血管性浮腫と診断し，レナリドミドの休薬およびプレドニゾロンの内服により速やかな症状の改善とともに，好酸球数の改善を認めた。我々の調べえた限りレナリドミドによる血管性浮腫は自験例を含めて現在まで 6 例のみの報告しかない。レナリドミドによる血管性浮腫の機序はいまだ不明であるが，IgE や好酸球の関与が推察されている。さらに症例の蓄積を待って検討する必要があると考えた。 (皮膚の科学，21 : 295-299, 2022)

症例は91歳男性。両下腿に類円形で弾性硬の大小の紅色腫瘤を認め当科受診。病理組織学的に，核異型を伴う大型細胞が表皮直下から真皮中層にかけてびまん性に密に増殖しており，免疫染色ではCD20（＋），CD10（−），BCL2（＋），BCL6（−），MUM1（＋），C-MYC（＋），Ki-67 標識率85％であり，びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫，non-GCB（non-germinal center B-cell）type と診断した。詳細な問診により 7 年前に鼻腔原発びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫の加療歴が判明した。 鼻腔に再発病変が確認され，鼻腔原発びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫の再発および下腿浸潤と考えた。過去の治療歴や高齢であることから R-THP-COP 療法（リツキシマブ，ピラルビシン，シクロフォスファミド，ビンクリスチン，プレドニゾロン）を選択した。 2 コース投与後腫瘍は縮小したが下痢のため継続困難であり，プレドニゾロンとエトポシド内服に変更し電子線照射を併用したところ更なる治療効果が確認できた。免疫組織化学的には予後不良因子を有する高齢症例であったが，治療が比較的奏効した。 (皮膚の科学，21 : 300-306, 2022)

54歳男性。初診 1 ヶ月前より顔面，体幹に紅斑が出現し当院を紹介されて受診した。初診時筋力低下の自覚はなかった。採血上，CK 2,436 U/l と高値であり，抗 TIF1-γ 抗体陽性で皮膚筋炎と診断した。CT，上部内視鏡で進行胃癌，肝転移，多発リンパ節転移 Stage IV の診断となった。初診 2 週間後には急速に筋力低下が出現し CK 9,083 U/l と更に上昇した。嚥下障害も出現しステロイド加療行ったが症状は残存した。化学療法も実施したが，初診後 4 ヶ月で永眠した。抗 TIF1-γ 抗体陽性悪性腫瘍合併皮膚筋炎では比較的筋炎症状が軽度であると報告されているが，自験例を含め初診時より CK が著明に高値であり筋炎症状が急速に進行した 3 例では癌の Stage が進行していた。文献的考察から筋炎症状が急速に進行する抗 TIF1-γ 抗体陽性悪性腫瘍合併皮膚筋炎では予後が短く，より早急な悪性腫瘍精査が必要であることが示唆された。 (皮膚の科学，21 : 307-313, 2022)

症例 1 は60歳，男性。進行胃癌に対しパクリタキセル＋ラムシルマブ投与中に左鼻腔下方に有茎性紅色結節を生じた。ラムシルマブのみ休薬し，結節は切除した。症例 2 は46歳，女性。進行胃癌に対しパクリタキセル＋ラムシルマブ投与中に左頸部に赤色隆起する結節を生じた。休薬はせず結節を切除した。症例 3 は58歳，女性。肺癌の再発・転移に対しドセタキセル＋ラムシルマブ投与中に右母指に皮膚潰瘍性結節を生じた。レジメン変更のため当科初診時にはラムシルマブ投与は終了しており，結節を切除した。症例 1 ∼ 3 のいずれも病理組織学的所見で化膿性肉芽腫と診断した。ラムシルマブは非小細胞肺癌，肝細胞癌，胃癌，結腸・直腸癌など様々な癌腫に適応がある。文献的にも，投与中に化膿性肉芽腫と診断可能な皮膚血管性病変が出現しうることは報告されており，時に多発もありうるが，基本的には良性病変であり，局所治療で対処可能と考える。よって，ラムシルマブ投与中に化膿性肉芽腫が生じたとしても，基本的に休薬などは必要ないと考える。 (皮膚の科学，21 : 314-320, 2022)

症例は67歳女性，40年前より後頭部に腫瘤を自覚していたが徐々に増大したため当科受診した。後頭部にテニスボール大の下床との可動性がやや不良の弾性軟の皮下腫瘤を認めた。超音波検査では内部に線状の高エコーを伴う紡錘形低エコー腫瘤を認め脂肪腫が疑われたが，一部頭蓋骨の陥凹を伴い，同部位に血流の増加も認めた。CT，MRI では腫瘤と接する頭蓋骨外板は一部欠損するものの，内板は薄く保たれ，頭蓋内への進展は認めなかった。皮膚生検にて脂肪腫であることを確認し全摘出した。その後 5 年経過するが再発を認めていない。骨内脂肪腫は稀な骨腫瘍であり，本症例は頭蓋冠に発生した骨内脂肪腫が外板を破壊し皮下に進展し増大したものと考えた。調べ得た限りで頭蓋冠に発生した骨内脂肪腫は14例，その中で骨破壊を伴ったものは 1 例のみであり，非常に稀な症例と思われた。 (皮膚の科学，21 : 321-327, 2022)

60歳，女性。初診の10年前より頸部，胸部，両側足関節の疼痛を認め， 5 年前より手掌足底に皮疹が出現し掌蹠膿疱症と診断された。 2 年前より胸部に発赤，排膿が出現し，近医で切開排膿，抗菌薬投与にて治療されたが改善・増悪を繰り返していた。 1 ヶ月前より，前胸部の発赤，腫脹，疼痛を認め切開排膿や抗菌薬点滴を行われたが改善が乏しかったため当科を紹介受診された。当科初診時に前胸部に発赤，腫脹，熱感，膿瘍，膿疱，胸鎖関節部の疼痛，炎症反応の上昇を認めた。胸部 MRI では胸骨と皮下に広範囲の膿瘍を認めた。臨床所見と画像所見から SAPHO 症候群と診断した。抗菌薬投与と切開排膿で改善しなかったためアダリムマブの投与を開始した。アダリムマブ開始 2 週間後には皮膚症状と骨関節症状は改善し，約 4 ヶ月でほぼ消失した。その後 1 年継続によって寛解を維持できた。SAPHO 症候群で関節症状に加え，広範囲の難治性皮下膿瘍に対してもアダリムマブは有効な選択肢となることが示唆された。 (皮膚の科学，21 : 328-332, 2022)

2021年の 3 ヶ月間に基礎疾患のない中高年の皮膚感染症患者 3 名が当院を受診した。 3 例ともPanton-Valentine leukocidin（PVL）陽性のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）株が検出され，うち 2 株は高病原性の USA300 クローンであることが証明された。これまでの報告では，PVL 陽性菌による皮膚感染症患者の平均年齢は PVL 陰性菌による皮膚感染症患者よりも低く（20.8vs 48.0），関西地区では PVL 陽性 MRSA の有病率は低いことが示されている。自験例から，PVL 陽性MRSA は若年者だけでなく中高年者にも広がっていることが示唆された。さらに，関西地区においても PVL 陽性 MRSA による皮膚感染症を念頭に置く必要があると考えた。 (皮膚の科学，21 : 333-337, 2022)