Hematemesis and hematochezia (melena) in elderly patients are serious symptoms which should be carefully handled since they can lead to death without suitable treatment. In elderly patients the advance of arteriosclerotic changes throughout the body decreases blood flow and function in various organs. When these arteriosclerotic changes become prominent in the gastric vascular structure, bleeding from gastric ulcers tends to easily occur and it can be difficult to stop. A large amount of bleeding can cause irreversible shock due to the decreased cardiopulmonary function, and diminished hepatorenal capacity would also be a decisive factor in determining the outcome of the state of shock. Once hemorrhage happens, it is of great importance to properly evaluate the general conditions of the patient and to perform adequate measures with special emphasis on the pathophysiological characteristics of elderly patients. In recent years the causes of bleeding in the gastrointestinal (GI) tract have changed, and various new medical methods to control hemorrhage, such as endoscopic sclerotherapy, have been developed and widely applied in elderly patients. The present lecture describes clinical aspects, including these up-to-date topics, which are closely based on daily practics. During the past 6 years (from 1984 through 1989) we have experienced in our and affiliated hospitals, 1, 611 patients who developed hematemesis or/and hematochezia, out of which 554 patients were aged more than 65. The pathogenesis, treatment and outcome of these patients were analyzed in detail. With regard to the cause of hematemesis in elderly patients, gastric ulcer ranked top (47%). Duodenal ulcers, which used to be very rare 20 years ago, have recently increased in number. Since acute gastric mucosal lesions (AGML) also cause hematemesis, it should be noted especially in elderly patients that the regular intake of various drugs for other diseases could induce AGML, leading to GI bleeding. In addition, hemorrhage from ruptured esophageal or/and gastric varices and from Dieulafoy ulcers, which have recently gained attention, can occasionally be fatal and should be thus very carefully managed. Colon cancer, ischemic colitis and drug-induced colitis are among the relatively frequent causes of hematochezia in elderly patients. Due attention should also be paid to bleeding from colon polyps. To control hemorrhage in the GI tract, various endoscopic treatments have been performed in recent years. In particular, endoscopic therapy frequently indicated in elderly patients with a severe underlying disorder(s) or in poor general conditions. Even today the outcome of GI bleeding in elderly patients is not completely satisfactory even if a variety of measures are applied. Therefore, more precise evaluation and more suitable management is necessary in the treatment of elderly patients.

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我々は, 老年者進行肺癌症例に対してシスプラチン併用療法を行っており, その有効性, 安全性については既に報告した. 今回, 進行非小細胞肺癌に対するシスプラチン併用療法を併用する薬剤により2群 (Vindesine 投与群と Etoposide 投与群) に分け, その効果と副作用の検討を行った. 対象は65歳以上の老年者進行非小細胞肺癌15例 (70.7±1.2歳, 男10例, 女5例, 病期: IIIb 4例, IV期11例) であり, Vindesine 投与群 (以下V群) 7例, Etoposide 群 (以下E群) 8例であった. 効果判定では, 部分寛解 (PR) 症例をE群でのみ25%で認め, 他は全て不変であり悪化症例はみられなかった. 化学療法後の6カ月生存率は, V群85.7%, E群87.5%, 一年生存率はV群57.1%, E群50%であり, 両群間に有意差はなかった. シスプラチン投与量は1回投与量が50mg/m²または80mg/m²で, 平均投与量はV群54.3±3.5, E群72.5±4.9 (mg/m²) でありE群で有意に多かった. 副作用として嘔吐は, V群71.4%, E群62.5%で有意差なく, また食思不振を全例に認めた. 投与後の骨髄抑制は極小値 (Nadir) において, 白血球数はV群2,100±366, E群2,013±214 (/mm³) で有意差がなく, 投与後血色素量 (V群10.9±0.6, E群10.5±0.5 (g/dl)), 血小板数 (V群19.6±4.1, E群17.0±3.5 (×10⁴/mm³)) 共に有意差はなかった. 化学療法後 Nadir までの期間は, V群13.8±0.8, E群15.9±3.0 (日) で両群間に有意差なく, Nadir より骨髄機能回復までの期間も両群間で有意差が無かった. 腎機能については, 投与後NAG, BUN, クレアチニンはいずれも両群間で有意差を認めなかった. またクレアチニンクリアランスについては投与前が, V群60.1±4.5, E群64.9±8.8 (ml/min) に対し, 投与後はV群38.8±6.1, E群48.9±5.1(ml/min) であり, 有意差は認めなかったが, E群で腎機能が保持されている傾向がみられた. 以上より老年者進行非小細胞肺癌に対するシスプラチン療法の際の併用薬剤としては, Vindesine, Etoposide の間に副作用の点で差はなく両者ともに現在の投与量での安全性が示唆された. さらに, 副作用は同程度以下でありながらCDDP投与量を有意に増加することができ, 部分寛解症例をE群のみで認めたことから,Etoposide 併用シスプラチン療法の方が抗腫瘍効果が大きく, 老年者において, より full dose に近い強力な化学療法を行い得る可能性が示唆された.

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心房細動は加齢とともに増加する不整脈である. 本研究では心電図にて洞調律から固定性心房細動への移行を観察し得た65歳未満の壮年者群32例と65歳以上の老年者群44例の二群につき高血圧性心疾患, 弁膜疾患, 孤立性心房細動の3つの基礎疾患別に, (1) 固定化までの期間が壮年者と老年者とで異なるか否か, (2) 固定直後からのf波高の経年変化に壮年者と老年者で差があるかを検討した.
固定化までの期間は弁膜疾患を除くと壮年者群と老年者群とで差がなく, 両群とも孤立性心房細動が高血圧性心疾患に比し有意に長かった (壮年者群で44.6対12.5カ月, 老年者群で26.8対12.9カ月, いずれもp<0.05).
心房細動固定直後のf波高は洞調律時のP波高との間に全体としてr=0.58 (p<0.01) と有意の正相関を認めた. 高血圧性心疾患と孤立性心房細動については心房細動固定直後のf波高は壮年者群と老年者群との間に有意の差はなく, その後3年間にも不変であった. 弁膜疾患では壮年者群のf波高は固定直後が0.27±0.04mVと高血圧性心疾患0.15±0.03mV, 孤立性心房細動0.16±0.01mVに比し有意 (p<0.05) に大であり, 1年後に0.22±0.03mVと有意 (p<0.05) に減高したものの, 2疾患との間には, 3年後もなお有意差 (p<0.05) が認められた. 一方老年者群では固定直後から高血圧性心疾患0.16±0.03mV, 弁膜疾患0.18±0.01mV, 孤立性心房細動0.15±0.01mVと3群間に有意差なく, かつその後3年間有意の変動を示さなかった. 弁膜疾患のf波高が壮年者群と老年者群とで差があったのは加齢の影響よりも, 疾患の差によると考えられる. すなわち壮年者群ではリウマチ性僧帽弁狭窄症が多く, 老年者群では僧帽弁逸脱症が多かった.

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アルツハイマー型痴呆の危険要因を探る目的で, 学歴, 職歴, 健康習慣, 食習慣, 趣味, ライフイベント, 既往歴, 家族歴などの多数の要因とアルツハイマー型痴呆の関係について, 患者対照研究をおこなった. 調査対象は, 臨床的にアルツハイマー型痴呆と診断された患者群31名 (男性11名, 女性20名, 平均年齢75.8±7.4歳), 病院対照群32名 (男性16名, 女性16名, 平均年齢75.4±6.9歳), 地域対照群373名 (男性183名, 女性190名, 平均年齢74.1±6.6歳) で, 全対象者について, その近親者に質問表にもどづく面接をおこない情報を収集した.
各要因相互の影響を考慮した結果, 病院対照群を対照とした場合と地域対照群を対照とした場合の両方においてアルツハイマー型痴呆と有意な関連がみられた要因は,「糖分をひかえる」であり, その習慣がない場合に痴呆が多い傾向が認められた. 他の要因については, 2つの患者対照研究の両方で有意なオッズ比を示すものはなく, 今回の調査では, アルツハイマー型痴呆との関連は確認できなかった.

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II型糖尿病患者53例 (平均年齢64.3±12.8歳) を対象に, 血漿中 tissue-type plasminogen activator (t-PA) 抗原量と plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) 抗原量を酵素免疫測定法, またフィブリノゲン, プラスミノゲン, α₂プラスミン・インヒビター (α₂PI) を一次元免疫拡散法を用いて測定し, ほぼ同様の年齢の健常者群21名 (平均年齢60.4±14.2歳) と比較, 検討を行った. 糖尿病群と健常者群を比べるとt-PA抗原量は各々9.8±4.3, 5.5±2.5ng/mlと糖尿病群が有意 (p<0.01) に高値を示したが, PAI-1抗原量は各々12.9±6.4, 12.1±5.6ng/mlと両群間に有意差はなかった. フィブリノゲン, プラスミノゲン, α₂PIを糖尿病群と健常者群で比較したが両群間に有意差はなかった. 個々の例においてt-PA/PAI-1比を測定し両者の関係を相対的にとらえた上で比較すると, 糖尿病群0.94±0.57, 健常者群0.51±0.23と糖尿病群が有意 (p<0.001) に高値を示した. これは糖尿病群で free t-PAがより多く放出された結果と考えられる. したがって糖尿病患者においては線溶能が亢進している可能性が示唆された. これらの例において罹病期間, グリコヘモグロビン値 (HgA_1c), 治療の種類, 合併症の有無により比較した. 糖尿病性腎症を合併している群のフィブリノゲンは腎症または網膜症いずれも合併していない群に比べると有意 (p<0.05) に高値であった. しかし, その他については各群間にt-PA抗原量, PAI-1抗原量, t-PA/PAI-1比, フィブリノゲン, プラスミノゲン, α₂PIに有意差はなかった.
健常者群, 糖尿病群を各々年齢により64歳以下と65歳以上の2群に分け比較したがt-PA抗原量, PAI-1抗原量, t-PA/PAI-1比に有意差はなかった.
以上よりII型糖尿病患者では健常者に比べ線溶能は亢進し, 加齢により線溶能は変化しないと考えられる.

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老年者では加齢とともに夜間呼吸障害が増悪するが, 終夜換気機能に関する報告はまれである. 我々は連続的換気量記録システムを開発し, 老年者夜間呼吸障害における呼吸パラメーターの変動について検討した. 対象は67～94歳 (平均77.5歳, 男:女=11:5の入院患者16名で, 終夜記録は呼吸インダクタンスプレチスモグラフィーとパソコンを接続したシステムを用いて施行した. 終夜記録は10時間で, 動脈血酸素飽和度 (SaO₂) 4%以上の低下を有意の酸素飽和度低下 (Significant desaturation, SDS) とし, 酸素飽和度低下指数〔Desaturation Index, DI, DI=ΣSDS(%)×Duration(hour)〕を算出した. SDS回数50未満をA群, 50以上をB群として対比検討した. その結果, A群 (n=9, 平均79.7歳) では, 9例中8例が男性であるのに対し, B群 (n=7, 平均74.7歳) では7例中4例が女性であった. 終夜換気機能では, 分時換気量 (V_E), 呼吸数 (Rf), 平均吸気流速 (V_T/T_I) (A群282±54, B群234±26ml/sec), 吸気相比率 (T_I/T_T) (A群0.456±0.014, B群0.453±0.014) のいずれも有意差を認めなかった. 性別による検討では, SDS回数が男性 (平均77.8歳) 33.4±8.3, 女性 (平均76.8歳) 101.4±34.7で有意差 (p<0.02) を認めた. VEは男性8.86±1.36, 女性5.25±0.31l/min (p<0.05), Rfの変動係数は男性24.3±3.6, 女性15.4±2.0% (p<0.05) と男性で有意に高値を示した. SDS回数とDIの有用性について検討したところ, DIはSaO₂最低値, 無呼吸回数, SDS回数のいずれともよく相関するが, SDS回数とSaO₂最低値の間に有意の相関は認めなかった. 以上より, SDSの重症度分類では換気機能で有意差を認めなかった. 一般に睡眠時無呼吸 (sleep apnea) は男性に好発するが, 老年者では女性の夜間呼吸障害が重要である可能性が示唆された. 終夜換気機能解析システムにより, SDSの頻度・重症度の正確なモニター及び夜間呼吸調節機能の詳細な分析が可能となり, 今後, 夜間呼吸障害の研究に寄与するものと思われる.

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東京都老人医療センターにおいて, 1972年から1989年までの間に老年者の結核性腹膜炎を20症例経験した. このうち生前に臨床的に診断されたのは7例で, 残り13例は剖検時に初めて診断された. これらを臨床診断例, 剖検診断例別に臨床徴候, 臨床検査所見を比較検討し, 剖検例では病理解剖学的所見について検討した.
年齢は平均78歳 (63～96歳) で剖検診断例, 臨床診断例に差はなかった. 男女構成は男性11例, 女性9例 (剖検診断例6:7, 臨床診断例5:2) であった. 剖検診断例では肝疾患を合併している例が7例と多かった. 臨床診断例では腸閉塞を合併している例が多く, 手術時に偶然に結核性腹膜炎を発見される例が多かった. 6例にツベルクリン反応が施行されていたが, 陽性はいなかった. 自他覚所見では腹部膨満感, 食思不振, 腹痛, 発熱が臨床診断例では100%, 75%, 50%, 86%であったが, 剖検診断例では33%, 57%, 0%, 62%であり, 臨床診断例に多い傾向にあった. 腹水ははっきりとは認めない例から多量認められた例まで多彩であり, 剖検診断例でみると結核性腹膜炎の程度と腹水量は平行していなかった. 白血球数は17/20例で正常または減少しており, リンパ球は1例を除いて全ての例で減少していた. 生化学検査所見には特徴的なものはなかった.
老年期の結核性腹膜炎を臨床的に診断するのは非常に困難であると考えられ, 本症の疑われる腹水患者では結核菌の検索とともに adenosine deaminase 活性の測定が重要である.

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最近経験した14例の宿便性潰瘍患者の臨床像について検討を行った. 70歳以上の高齢者に好発がみられ, 心不全, 大腿動脈閉塞などの循環障害や, 慢性腎不全で人工透析治療中の患者, 脳出血や外科・整形外科手術後の患者で長期臥床中の者であった. 発症時の症状は便秘を前駆症状として, 突発する大量下血を主訴とした. 大量輸血を必要とする重症例が多かったが, ヒートプロープによる内視鏡的止血術が有効であった. 病変の好発部位は直腸で, 潰瘍の形は不整形ないし円形を呈した. 直腸粘膜血流を測定した結果, 発症直後には血流は著しく低下し, 修復過程と共に回復する傾向がみられ, 潰瘍の発生機序を考えたり, 予防や治療を考える上に参考になった.

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経皮的頭部, 頚部, 腰部電気刺激法により健常成人26名の中枢運動神経伝導時間 (central motor conduction time: CMCT) を測定し, 加齢との関係を検討した. 本法によって検索されるCMCTは主として錐体路の伝導時間を表わすと考えられている.
大脳皮質から頚髄に至るCMCTは3.9～6.9ms (平均±S.D=5.1±0.6ms) で身長との間に相関を認めなかった. また, 大脳皮質から腰髄に至るCMCTは11.0～15.0ms (12.8±1.25ms) でやはり身長との間に相関はなかった.
いずれのCMCTも男女差がなく, 年齢と相関せず, 末梢神経伝導と異なり, 中枢における運動神経の伝導時間は年齢で変化しないことが示唆された.
高齢者の運動機能を検索する際, 運動神経の中枢における基本的な伝導路である錐体路の伝導は加齢による影響を受けないという事実を認識することが必要であると考えられた.

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非対称性中隔肥大 (ASH) を示す高齢者肥大型心筋症 (以下ASHCM) に対する僧帽弁輪石灰化症 (MAC) の合併頻度, 程度を老人ホームム在住の健常老人と高血圧性求心性肥大心群 (HT+LVH) を対照に心エコー図法を用いて検討した. 高齢者ASHCM群7例 (男1例, 女6例, 平均77.3±8.1歳) では全例に高度のMACを認めた. 健常例 (平均78.8±8.8歳) では57例中8例 (14%) にMACを認め8例中7例 (87.5%) は女性であった. 年代別頻度は60歳代0%, 70歳代14%, 80歳代16%, 90歳代29%で80歳以上の4例でMACは高度であった. HT+LVH群 (男2, 女1, 平均72.3±4.7歳) ではMACを認めなかった. またMAC形成に関連あるとされる血清Ca, Pに加えFBSを検討した所, 健常老人MAC (+) 群ではCa 8.78±0.46mg/dl, P 3.55±0.37mg/dl, FBS 97.75±29.01mg/dl, 健常老人MAC (-) 群ではCa 9.32±0.57mg/dl, P 3.06±0.83mg/dl, FBS 77.09±21.18mg/dl, ASHCM兼MAC群ではCa 8.64±0.49mg/dl, P 3.61±0.39mg/dl, FBS 92.75±13.84mg/dl, HT+LVH群ではCa 8.63±0.25mg/dl, P 3.13±0.35mg/dl, FBS 93.00±4.58mg/dlで各群間で有意差は認めなかった. 今回の検討においても他の報告にあるごとく高齢者ASHCMに高率にMAC合併を認めたが血清Ca値との関係は認められずMACの成因としてASHCM例での僧帽弁輪附近における中隔一後壁方向での左室の非対称性収縮と, 左室流出路狭窄が加わった場合の左室内圧上昇による僧帽弁装置に対する永年の機械的ストレスの関与が示唆された.

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虚血性心疾患の冠動脈造影 (CAG) 所見, 運動耐容能およびアンケート調査による日常活動度 (NYHA心機能旧分類; 以下NYHA) を retrospective に検討し, それらに及ぼす加齢の影響を考察した. CAG施行503例を対象に treadmill 負荷試験 (Bruce プロトコールによる symptom-limited 法) (280例) および423例に施行したアンケートによる日常活動度調査を年齢層別に40歳未満, 40歳代, 50歳代, 60歳以上に分類し, 各々について加齢の影響を比較検討した. CAG所見では, 男性 (434例) は一枝病変/多枝病変の比が40歳未満1.50, 40歳代1.09, 50歳代0.96, 60歳以上0.90と高齢者ほど低く, 女性 (69例) も同様の傾向であった. 有意狭窄枝性状では, 男性 (565枝) は, び慢性病変/分節性病変の比が40歳代未満0.50, 40歳代0.51, 50歳代0.68, 60歳代0.59と, 加齢に伴いやや増加する傾向にあったが, 女性 (92枝) では一定傾向が認められなかった. 運動耐容能は男性9割以上, 女性の6割以上, 全体で8割以上が Bruce プロトコール stage II以上と高かったが, 男女とも60歳以上では stage II未満の割合が多く (p<0.01), 加齢に伴い運動耐容能は低下する傾向にあった. 日常活動度は男性の8割以上, 女性の7割以上と全体の約8割がNYHA IないしIIと良好であったが, NYHA I+II/III+IV+心死の比は男女とも60歳以上で有意 (p<0.05) に低く, 高齢者ほど日常活動度は低下していた. また, NYHA IV+心死の日常活動度のものは一枝病変例ではすべて60歳以上であったが, 多枝病変例では約3割が50歳代であった. 多枝病変例では加齢以外の因子の関与が強いものと推測された.

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上行大動脈のシネモード磁気共鳴画像法 (以下シネMRI) における血流信号強度について高齢者を対象に観察し, 特に収縮期血流の無信号域 (signal void) について検討した. 明らかな心大血管疾患を認めない高齢者27例 (69～85歳) と若年健常者7例 (22～29歳) に対し, Signa 1.5 Tesla を用いて上行大動脈冠状断, 矢状断を, 血流位相補正シーケンスを加えた心電図同期GRASS法, TR27～31msec, TE9～17msec, flip angle 30度で撮像し, 得られた20～25枚の連続時相の像をシネモードにて観察した. また, MRIを施行した高齢者のうち19例に心エコー検査を行い, 特に大動脈弁の形態をMRI所見と対比した. その結果, 若年者では1例を除いて血流の無信号域は描出されなかった. 一方, 高齢者群では26例 (96%) に上行大動脈内の収縮期血流に無信号域が見られた. この無信号域は大動脈弁直後に見られるジェット様の強い無信号域と, その後に大動脈内を進展する無信号域に分けられ, 弁口部から測定した後者の最大到達距離は平均56 (33～97) mmであった. 心エコーを施行した19例では, 大動脈弁口面積は全例正常であったが, 10例 (53%) で弁硬化所見 (エコー輝度増強や交連部の軽度の癒着) を認めた. 硬化所見の見られた例は無い例に比較し, MRIの無信号域の最大到達距離が有意に長かった (68 vs 45mm, p<0.01). 上行大動脈内の血流無信号域は大動脈狭窄症の特徴的な所見の1つとされているが, 特異的所見ではなく, ある程度は軽度の弁形態変化などでも生ずると考えられ, 特に動脈硬化と関連して高齢者で見られやすいと推定される. しかし, その到達距離が100mmを越える例はなく, 狭窄症と鑑別するためには距離測定の必要性が示唆される. また逆に, MRIで血流無信号域を認めても, エコー上弁形態が正常である高齢者例が半数近くに見られ, 無信号域の成因として弁形態以外の因子も関与すると思われる.

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60歳以上の105例の剖検例及び対照例として60歳以下の63例の剖検例より肝臓を採取した. これらから通常ホルマリン固定パラフィン切片並びに凍結切片を作製し, グリッソン鞘のリンパ球浸潤巣について病理組織学的および免疫組織学的に検索した. 組織学的に明らかな活動性肝炎の認められる症例は検索対象から除外した. 剖検例で見る限り, グリッソン鞘のリンパ球浸潤巣はその程度を問わなければ, 30歳代ですでに60%以上の症例に, 50歳代でほぼ全例に認められた. 更に浸潤巣の程度を加味すると, この肝のリンパ球浸潤巣は肝・胆疾患とは直接の関係は示さず, 加齢と共に増加することがわかった. 免疫組織学的に見ると, 浸潤しているリンパ球の85%前後がTリンパ球からなり, 自己免疫現象の一つであると推測された. しかし, 他の臓器 (顎下腺, 甲状腺, 副腎, 腎臓等) に見られるリンパ球浸潤巣がCD4主体であるのに対し, 肝臓のリンパ球浸潤巣のTリンパ球サブセットの構成は様々であり, CD4よりCD8の多い例が30%あまり認められた. この事から, 肝グリッソン鞘のリンパ球浸潤巣の発生機序が他臓器と少し異なる事が示唆された.

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