日本心臓血管外科学会雑誌

TCPC術後の遷延性胸水貯留についての検討

多変量解析による危険因子判別

福村文雄, 瀬瀬顯, 上野安孝, 坂本真人, 田ノ上禎久, 落合由恵, 園田拓道

2001 年 30 巻 5 号 p. 223-225
発行日: 2001/09/15
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.223

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Total cavopulmonary connection 手術の35例を対象に遷延性胸水貯留の危険因子について多変量解析を用いて検討した. ドレーン留置期間は5.4±7.0 (1～41, median 3) 日であった. 7日以上の長期ドレーン留置の危険因子は, 単変量解析にて, 術前因子として体重 (p=0.03), 術前心胸郭比 (p=0.03), 手術因子として体外循環時間 (p=0.02), 同種血輸血 (p=0.03), 体外循環離脱時の血性蛋白 (p=0.04), 術後因子として術後3日目までの平均中心静脈圧 (p=0.01), 術後3日目までの体重増加率 (p=0.01) が有意であった. 多変量解析では術後3日目までの平均中心静脈圧のみが有意な危険因子であった (p=0.03, オッズ比3.3). フォンタン術後遷延性胸水貯留予防には, 術後早期の中心静脈圧を低値に抑えることが肝要であると思われた.

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開心術症例におけるテイコプラニンの薬物動態に関する臨床的検討

朝倉利久, 青木啓一, 榎本佳治, 稲井理仁, 古田昭一, 高橋玉実, 稲田英一

2001 年 30 巻 5 号 p. 226-229
発行日: 2001/09/15
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.226

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テイコプラニン (TEIC) の開心術における周術期感染症の予防および治療に必要な至適投与法について検討した. 対象は初回待機的開心術14例で, TEIC 400mg投与群をI群 (7例), 800mg投与群をII群 (7例) とした. TEICは麻酔導入直後から20分間かけて末梢静脈より投与した. 血清濃度 (I群: II群) (μg/ml) は, 投与終了2分後に最高血清濃度 (57±11:139±39) に達し, 以後漸減し60分後には (26±7:55±10) となった. 体外循環 (ECC) 開始により血清濃度は急速に低下 (17±5:31±7) し, ECC開始60分後には (11±2:27±6), ECC終了2分後には (8±2:23±7), ECC終了60分後には (8±3:23±6), ICU入室時には (7±2:22±5) となった. MRSAを含めたグラム陽性球菌を想定した場合の開心術症例におけるTEIC投与法は, 周術期感染症の予防目的には400mg 1回投与, 感染性心内膜炎の治療目的には800mg 1回投与することが必要である. また, ECC開始時 (とくに7時間以上の長時間手術が想定される場合) とICU入室時に初回投与量の半量を追加投与することが推奨された.

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体外循環におけるヘパリン濃度の適正管理に関する研究

高橋皇基, 星野俊一, 岩谷文夫, 猪狩次雄, 佐戸川弘之, 小野隆志, 高瀬信弥, 佐藤一也, 佐藤晃一, 三澤幸辰

2001 年 30 巻 5 号 p. 230-236
発行日: 2001/09/15
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.230

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体外循環中の抗凝固療法の指標であるACTは血液希釈, 低体温により延長するため, ヘパリン投与不足や硫酸プロタミンの過剰投与による凝固線溶異常, 出血量増加を生じることがある. 著者は開心術症例68例 (成人32例, 小児36例) を対象に体外循環中のヘパリン濃度を一定に保つヘパリン投与法 (HC群) とACTを基準とするヘパリン投与法 (NC群) を比較し, 適正な抗凝固療法について検討した. ヘパリン総投与量はHC群で有意 (p<0.01) に増量され, 硫酸プロタミンはHC群で有意 (p<0.01) に減量された. 成人例では凝固線溶系因子に有意差を認めず, 小児例ではTAT, PIC, D-dimer が体外循環終了時にHC群で有意 (p<0.05) に低値を示した. 手術・止血時間, 術中・術後出血量, 輸血量に有意差を認めなかった. 小児例では従来法のヘパリン投与量では著明に不足となり, 凝固因子温存のためにはヘパリン濃度管理がとくに有用であると考えられた.

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Ischemic preconditioning の心筋保護効果

微温再灌流と常温再灌流との比較検討

広瀬浩之

2001 年 30 巻 5 号 p. 237-241
発行日: 2001/09/15
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.237

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近年, 開心術における心筋保護として ischemic preconditioning (IPC) は, 注目されるようになった. しかし, 灌流血の温度変化がIPCの効果にいかなる影響を与えているか不明である. 今回, われわれは, 微温 (32℃), 常温 (37℃) の心筋保護を想定し温度変化がIPC効果にどのような影響を及ぼすかを実験的に検討した. 体重40～50kgのブタ20頭を用いた. 気管内挿管下, 上・下大静脈脱血, 上行大動脈送血で体外循環 (ローラーポンプ) を駆動. IPCは, 上行大動脈を cross clamp することにより行った (3分間 cross clamp, 5分間再灌流を2回施行した). このモデルを以下の4群に分けた. 送血温37℃においてIPCを行った群 (37℃ IPC群: 5頭), 行わなかった群 (37℃ NIPC群: 5頭), 送血温32℃においてIPCを行った群 (32℃ IPC群: 5頭), 行わなかった群 (32℃ NIPC群: 5頭). パラメータは, CPK, アデノシン, トロポニンT, 血中NOなどを経時的に測定し前値, IPC終了後, 再灌流後, 再灌流10分後, 再灌流30分後に採取し, 4群間の比較検討を行った. 37℃ IPC群において心原性酵素, トロポニンT値は, 32℃ IPC群より低値を示した. 37℃ IPC群は, 32℃ IPC群よりアデノシンが, IPC終了後上昇し, その後徐々に低下し再灌流時に再度上昇する2相性の曲線を描き, 32℃ NIPC群, 37℃ NIPC群 (コントロール群) に比べ有意にその効果の優位性が確認された. いっぽう, 32℃ IPCでは, コントロール群と有意差はなかった. 以上の結果よりIPCは, 心筋保護効果を有し, その効果は体外循環常温送血時に顕著となることが示唆された.

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Adventitial inversion technique による吻合を行った Stanford A型急性解離性大動脈瘤の2例

国井佳文, 小出昌秋, 鮎澤慶一, 酒井章

2001 年 30 巻 5 号 p. 242-244
発行日: 2001/09/15
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.242

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急性解離性大動脈瘤の断端形成に, 外膜を真腔に折り返す adventitial inversion technique を用いた2症例を経験した. 症例は65歳女性と74歳女性, いずれも Stanford A型急性解離性大動脈瘤の診断で緊急手術となった. 通常どおり体外循環を確立後, 亀裂部位から距離をおき内膜を横切, 外膜は内膜切離断端より10mm長く残るように横切した. 解離腔にGRF glue を注入し外膜を真腔に折り返し, 5-0 Polypropylene による連続 mattress 縫合で断端形成を行い人工血管に吻合した. 2症例とも出血などの吻合部合併症はなく軽快退院した. 本法はテフロンフェルトなどを用いない自家組織のみによる断端形成法である. 解離部分の外膜を利用しているが強度は十分にあり, また, 人工血管との接着性にも優れ, 出血や感染などの合併症を防ぐうえで有用な手段である.

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術後早期に一過性の狭窄性生体弁機能不全を生じた僧帽弁置換術の1症例

西脇正美, 中桐敬太郎

2001 年 30 巻 5 号 p. 245-247
発行日: 2001/09/15
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.245

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僧帽弁位生体弁置換術後早期に, 一過性の狭窄性の機能不全を生じた症例を経験した. 症例は62歳の男性. 僧帽弁閉鎖不全症による心不全をきたし手術を希望した. 手術中の所見で, 僧帽弁は, 前後尖の腱索が断裂し, 前後尖とも変形をきたしており修復しえず, 29mm Hancock II弁による僧帽弁置換術が行われた. 術後2週で行われた心臓カテーテル検査および経食道心臓超音波検査で, 僧帽弁の逆流は認めなかったが, 3弁尖のうち1弁尖が閉鎖位で固定されていて開放せず, 軽度の狭窄性の機能不全が認められた. 発生原因が不明であったが, 外来で経過をみていると, 術後6月の経食道心臓超音波検査で, 3弁尖とも開閉しており, 生体弁・心機能とも異常ないと考えられた. 術後2年の現在も健在である.

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多臓器不全を合併した感染性心内膜炎による大動脈弁閉鎖不全症の1例

矢野浩己, 工藤龍彦, 小長井直樹, 前田光徳, 三坂昌温, 松本正隆, 石丸新, 渡部芳子

2001 年 30 巻 5 号 p. 248-251
発行日: 2001/09/15
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.248

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症例は40歳男性で, 抜歯後の遷延化する発熱で来院し, 感染性心内膜炎 (IE), 心不全および肝腎不全と診断された. 心電図上, 完全房室ブロック+QT延長を認めた. 持続的血液濾過透析 (CHDF) や強力な抗生物質の投与で多臓器不全 (MOF) を改善させたのち, 大動脈弁の疣贅および高度の逆流に対して人工弁置換術を施行した. 術後に, 重篤な不整脈発作を起こすも内科的治療で治癒し, 以後経過は良好であった. MOFを合併したIEに対しては, CHDFなどの集中的治療を行い全身状態を改善させたのちに, 外科的治療へ移行させることが救命のためのひとつの治療戦略と考える.

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無冠動脈洞に限局した Valsalva 洞動脈瘤に対する aortic root remodeling の1手術例

小野公誉, 黒田弘明, 熊谷佑介, 石黒真吾, 浜崎尚文, 芦田泰之, 上平聡, 應儀成二

2001 年 30 巻 5 号 p. 252-254
発行日: 2001/09/15
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.252

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大動脈弁閉鎖不全症を伴う, 無冠動脈洞に限局した Valsalva 洞動脈瘤に対して, aortic root remodeling を行った. 患者は49歳の女性で, Marfan 症候群 (MFS) を疑う家族歴があったが, 患者自身にはMFSの診断基準を満たす骨格, 眼症状はなかった. 無冠動脈洞に限局した約7cmの心外型非破裂性の Valsalva 洞動脈瘤にII度の大動脈弁閉鎖不全症を伴っていた. 無冠動脈洞のみと上行大動脈を置換する remodeling を行い, 術後大動脈弁閉鎖不全症は軽快した. 本術式では残存する Valsalva 洞や大動脈の拡大, ARの進行に注意が必要であるが, 大動脈弁と正常な左右の Valsalva 洞を温存することができ, 良好なQOLが期待できると考えられる.

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肝硬変を合併した胸腹部大動脈瘤破裂の1治験例

花房雄治, 大北裕, 安藤太三, 荻野均, 田鎖治, 湊谷謙司, 北村惣一郎

2001 年 30 巻 5 号 p. 255-258
発行日: 2001/09/15
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.255

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肝硬変を合併した胸腹部大動脈瘤破裂に対して人工血管置換術後に, 難治性腹水が遷延し, 腹腔-大腿静脈シャント術を施行し, 良好な成績を得たので報告する. 症例は52歳, 男性で, 以前より肝硬変, 食道静脈瘤の治療を受けていた. 4カ月前より39℃台の発熱が持続し, 2カ月間で瘤径が60mmから80mmに拡大した. 腰背部痛も出現したため, 感染性胸腹部大動脈瘤破裂と診断した. 術前の評価では Child 分類は grade Bで, 食道内視鏡, 臨床所見などより総合的に耐術と判断し, 胸腹部大動脈人工血管置換, 腹部4分枝, 肋間動脈再建, 大網充填を施行した. 術後難治性腹水が出現し, 新鮮凍結血漿の投与でも, 低蛋白血症は改善せず, 腹水貯溜が遷延するため, 第29病日に腹腔-大腿静脈シャント術を施行した. 術後, 腹水貯溜と臨床症状は消失し, 第49病日に退院した. Child 分類 grade Bの肝硬変を合併する大血管術後の難治性腹水に対し, 腹腔-大腿静脈シャント術を施行し良好な結果を得た.

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自己心房ロールによるTCPCを施行した Fontan 再手術の1治験例

川田典靖, 大久保正, 神垣佳幸, 金一

2001 年 30 巻 5 号 p. 259-261
発行日: 2001/09/15
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.259

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症例は28歳男性, 生下時よりチアノーゼを認め4カ月時に心臓カテーテル検査を行ったところ単心室と診断され左の original B-T shunt を施行. shunt 狭窄, チアノーゼの進行を認め, 11歳時に Waterston shunt が追加された. 15歳時に精査を行いDILV (double inlet left ventricle), d-TGAとの診断のもと, 生体弁付き conduit を用いた modified Fontan 手術および三尖弁パッチ閉鎖術が行われた. その後は経過良好であったが25歳頃より動悸の自覚, チアノーゼの出現を認め27歳時にはその増悪を認めた. 心臓超音波検査にて三尖弁パッチ閉鎖部からの両方向性シャント, conduit の狭窄も認めたため自己心房ロールを用いたTCPC (total cavopulmonary connection) を行い良好な結果を得ることができた.

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AAE, AR III°, 慢性IIIb型解離性大動脈瘤に対し Bentall 手術, 上行弓部置換を施行した1例

水野朝敏, 堀越茂樹, 江本秀斗, 青木功雄, 鈴木博之

2001 年 30 巻 5 号 p. 262-264
発行日: 2001/09/15
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.262

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症例は52歳の男性で annulo-aortic ectasia (AAE), AR III°, 慢性IIIb型解離性大動脈瘤の手術目的にて入院した. 心電図にてV₄～V₆の陰性T波, 左室肥大を認めた. 大動脈造影検査ではAR III/IV°で大動脈基部は著明に拡大していた. 胸部CTでは遠位弓部大動脈に最大径63mmの解離性大動脈瘤を認めた. 手術侵襲を考え二期的手術を予定したが, Bentall 手術を先行させた場合には解離性大動脈瘤が破裂する危険性が残り, いっぽう動脈瘤の手術を先行させた場合には術後急性心不全の発症が危惧された. そこで, Bentall 手術, 上行弓部人工血管置換, 遠位側吻合に elephant trunk 法を選択し二期的手術を予定しつつ, entry を閉鎖することにより偽腔への血流減少を期待する術式を選択した. 術後の画像検査では elephant trunk とした人工血管により entry は閉鎖され胸部の偽腔は血栓化していた. 症例を選択すれば有用な方法となりうると考えられた.

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胸部大動脈瘤肺内破裂を呈した進行胃癌症例の緊急手術

本橋慎也, 進藤俊哉, 窪田健司, 小島淳夫, 石本忠雄, 伊従敬二, 小林正洋, 多田祐輔

2001 年 30 巻 5 号 p. 265-267
発行日: 2001/09/15
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.265

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胃癌の精査中に胸部下行大動脈瘤破裂, 肺穿破をきたし, 緊急手術により救命できた症例を報告する. 症例は57歳男性で, 近医で胃癌の精査中に喀血し, 胸部下行大動脈瘤の肺内破裂と診断された. Computed tomography (CT) では上記と肝内結石の存在も判明した. 緊急手術で胸部下行大動脈人工血管置換, 左肺下葉切除を行い, 気管支断端と人工血管を大網にて纏絡した. 大動脈遮断の補助手段には一時バイパス法を用い, ヘパリンは使用しなかった. 胸水中に Bacteroides が検出されたが順調に経過し, 約6週間後に胃亜全摘術, 肝外側区域切除, 総胆管結石除去術を行った. 患者は無事退院したが, 癌胎児性抗原 (CEA) の上昇があり, 胃癌の再発を疑い精査中である. 本例は肺内破裂で人工血管の感染予防対策が必要であったが, 進行胃癌合併例における大網纏絡はジレンマであり, 教訓的な症例であった.

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先天性プロテインS欠乏症患者に対する冠血行再建術の1例

高木靖, 吉川雅治, 前川厚生, 上田裕一

2001 年 30 巻 5 号 p. 268-270
発行日: 2001/09/15
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.268

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報告例の非常に少ない先天性プロテインS欠乏症患者に対する冠血行再建術の1例を経験した. 患者は, 38歳の男性で, 術前検査にて先天性プロテインS欠乏症の診断を受けた. 手術は, 通常通りの体外循環で2枝バイパスを行った. 術後, 止血を確認後ヘパリンを持続的に使用し, 内服開始後よりワーファリンを徐々に増加しながらINR 2.5前後でコントロールし, ヘパリンを中止した. 以後の経過は良好で, 血栓症の発生もなく, グラフトも良好に開存していた.

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慢性A型解離に急性B型解離を合併した症例に対する正中切開のみからのステントグラフトを利用した上行弓部下行大動脈置換術

大橋壮樹, 坂本宣弘

2001 年 30 巻 5 号 p. 271-273
発行日: 2001/09/15
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.271

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症例は57歳女性で, 突然の胸背部激痛を生じ, CT, 大動脈造影で上行大動脈に限局した解離と鎖骨下動脈遠位部から腸骨動脈に及ぶ解離を認めた. 下行大動脈の真腔は狭小化し左大腿動脈圧の低下も認め, 準緊急に手術を施行した. 所見は上行大動脈近位部に慢性のA型解離と鎖骨下動脈遠位部にエントリーを有した急性B型解離であった. 手術は上行弓部下行大動脈置換, 頸部動脈再建し, 遠位側にステントグラフトを挿入した. 術翌日抜管し, とくに合併症なく2週間後に退院した. 術後CTにて, ステントグラフト部でのリークは認めなかった. 慢性A型解離に急性B型解離を合併した症例に対する正中切開のみからのステントグラフトを利用したいわゆる加藤法は低侵襲で一期的に行える非常に有効な方法と思われた.

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腎癌摘出術中に発生した急性肺塞栓に対する緊急手術の1例

術中経食道エコーおよび血管内視鏡の有用性

鈴木友彰, 田中國義, 河井秀仁, 渡辺文亮, 近藤智昭, 小野田幸治, 高尾仁二, 下野高嗣, 新保秀人, 矢田公

2001 年 30 巻 5 号 p. 274-276
発行日: 2001/09/15
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.274

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症例は73歳, 女性. 下大静脈内に腫瘍栓を有する右腎癌の手術中に腫瘍栓が遊離し血中を移動した. 術中経食道エコーにて右室内にとどまる腫瘍栓を認めたため緊急開心術となった. 体外循環下に右房を切開し, 右心系を検するに腫瘍栓はなく, さらに末梢に移動したと考えられた. 主肺動脈を縦切開し, そこから胆道鏡を用いて術中血管内視鏡を施行し, 右下肺動脈分枝部に陥入している腫瘍塞栓を認めた. 心嚢外で右肺動脈を切開し, 直視下に腫瘍を摘除, 肺梗塞を回避, 救命できた. 術中に起こった肺塞栓症に対し, 経食道エコー, 血管内視鏡はその部位診断, 手術の補助手段としてきわめて有効であった.

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正誤表

2001 年 30 巻 5 号 p. e1
発行日: 2001年
公開日: 2009/04/28

DOIhttps://doi.org/10.4326/jjcvs.30.5_e1

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