日本心臓血管外科学会雑誌
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46 巻 , 6 号
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巻頭言
症例報告
[先天性疾患]
  • 小渡 亮介, 鈴木 保之, 大徳 和之, 福田 幾夫
    2017 年 46 巻 6 号 p. 273-276
    発行日: 2017/11/15
    公開日: 2017/11/30
    ジャーナル フリー

    症例は5歳男児,単心室症に対して段階的手術後,Fontan型手術待機中だった.3歳時に施行したtotal cavopulmonary shunt手術後から漏斗胸が出現し,胸骨陥凹が進行した.CTでは陥凹部の背側に,Fontan型(hepatic inclusion)手術で吻合する肝静脈を認め,漏斗胸によるFontan pathwayの圧迫が危惧されたため,Nuss法による漏斗胸手術を併施した.人工心肺下で肝静脈と肺動脈を16mmの人工血管で吻合し,人工心肺離脱後に漏斗胸手術を行った.両側胸腔の癒着を認めたが,直視下で剥離を行うことで臓器損傷なく手術を終了した.術後CTで,胸郭矯正により余裕のあるFontan pathwayが確保されていることが確認できた.Fontan型手術とNuss法による漏斗胸矯正術の報告は少ないが,本法は長期のFontan循環改善のために有用な方法と考えられ,報告する.

[成人心臓]
  • 洪 雄貴, 松江 一, 梶山 哲也, 石田 勝, 佐藤 尚司, 松田 暉
    2017 年 46 巻 6 号 p. 277-281
    発行日: 2017/11/15
    公開日: 2017/11/30
    ジャーナル フリー

    重症筋無力症に胸腺腫を伴う例は重症筋無力症の約20%で認められ,全例で胸腺拡大摘出術が推奨されている.術後遠隔期に遺残胸腺による胸腺腫の再発を認めることがあり,稀に胸腺癌が発症することも報告されている.症例は69歳男性.既往歴に重症筋無力症があり拡大胸腺摘出術を約17年前に施行されている.労作時息切れの精査で,経胸壁心エコー検査を施行し収縮性心膜炎を疑われ当院紹介となった.胸部造影CT検査で心膜の肥厚および心膜上の多発する軟部腫瘤を認めた.また,心臓カテーテル検査で左心室のdip and plateau波形を認め,収縮性心膜炎の診断となった.同診断で心膜切除術を施行し,経過良好で術後24日目に独歩退院となった.術中に採取した軟部腫瘤病変および心外膜の病理検査で胸腺癌の播種による収縮性心膜炎の診断となった.胸腺癌による収縮性心膜炎の報告例はこれまでになく,きわめて稀な症例であるため文献的考察を含めて報告する.

  • 赤須 晃治, 福田 倫史, 朔 浩介, 橋本 圭司, 菊先 聖, 有永 康一, 田中 啓之
    2017 年 46 巻 6 号 p. 282-284
    発行日: 2017/11/15
    公開日: 2017/11/30
    ジャーナル フリー

    Starr-Edwards Caged-disk弁の耐久性は,明らかにされてはいないものの,当教室での経験からおおむね20年ごろからは慎重にその経過を観察し,30年を超えてくると何らかの構造的劣化が現れてくるので,再弁置換術の適応にすべきと報告してきた.今回,人工弁機能不全と診断し,移植後39年目に再手術を行った症例を経験した.しかし,摘出したS-E Caged-disk弁は構造的劣化の程度が非常に少なかったので,考察を含め報告する.

  • 平田 昌敬, 末澤 孝徳, 山本 修, 七条 健
    2017 年 46 巻 6 号 p. 285-287
    発行日: 2017/11/15
    公開日: 2017/11/30
    ジャーナル フリー

    Churg-Strauss症候群は稀な全身性の血管炎であり,心合併例も報告されている.しかし,弁および刺激伝導系異常の同時合併は非常に稀である.われわれは,大動脈弁閉鎖不全,僧帽弁狭窄症および完全房室ブロックの同時合併例を経験したので文献的考察をふまえ報告する.

  • 在國寺 健太, 澤崎 優, 泊 史朗
    2017 年 46 巻 6 号 p. 288-291
    発行日: 2017/11/15
    公開日: 2017/11/30
    ジャーナル フリー

    僧帽弁形成術におけるsystolic anterior motion(SAM)は,いまだに経験される合併症で対応に時として難渋する.今回初回形成術後SAMを呈し,再形成術を行った症例を経験したため報告する.症例は56歳女性.腱索断裂による後尖逸脱,僧帽弁閉鎖不全症に対し僧帽弁形成術を施行した.右側左房切開でアプローチすると,P3の腱索断裂を認め,P3弁尖は27 mmと高く広範囲が逸脱していたため,P3のhourglass-shaped resection+P3交連側の人工腱索再建術を施行した.弁輪縫縮にはringを使用せず,commissural band annuloplastyを同時施行した.術中の経食道心臓超音波検査でSAMを認め,カテコラミン中止,volume負荷を行ったが改善なく再形成の方針とした.P3は17 mmの高さが残っており,人工腱索をclear zoneに近い部位に建て直し,プロリン糸の連続縫合でP3弁尖基部を弁輪に縫縮するheight reductionを行った.遮断解除後SAMは消失し,遺残逆流なく手術を終了した.人工腱索の位置変更,height reductionは短時間で行えるSAMに対する有効な再形成術であった.

  • 荒川 友希, 村上 栄司, 東 健一郎, 土井 潔
    2017 年 46 巻 6 号 p. 292-295
    発行日: 2017/11/15
    公開日: 2017/11/30
    ジャーナル フリー

    症例は66歳,男性.数秒間の浮動感を主訴に近医を受診し,心電図検査で不整脈と陳旧性心筋梗塞を疑われ,当院へ紹介となった.左室造影で左室後下壁に心室瘤を認め,冠動脈造影では左回旋枝#13の慢性完全閉塞および,冠動脈肺動脈瘻とそれに連続する冠動脈瘤を指摘された.CTでは心室瘤入口部は10mm程度と小さく,MRIでは心室瘤の壁の菲薄化と壁在血栓を,また,心収縮時の瘤拡張を認めた.陳旧性心筋梗塞による仮性心室瘤を疑い,手術を施行した.術中所見では,後下壁に壊死した心筋壁とこれに連続する心室瘤を認めた.心室瘤と心膜との癒着はまったくなかった.瘤を切開すると,入口部は10×10mm程度であった.切開部はパッチ補強を加えた直接縫合で二重に閉鎖した.冠動脈瘤は流入動脈と流出動脈をそれぞれクリッピングし,閉鎖した.術後経過は良好で,術後15病日に退院となった.病理所見では,瘤壁内に心筋細胞の残存を認め,偽性仮性瘤の診断であった.稀な症例を経験したので報告する.

  • 名倉 里織, 深原 一晃, 酒井 麻里, 土居 寿男, 横山 茂樹, 坂田 公正, 小尾 隼人, 芳村 直樹
    2017 年 46 巻 6 号 p. 296-300
    発行日: 2017/11/15
    公開日: 2017/11/30
    ジャーナル フリー

    症例は64歳男性.先天性第V因子欠乏症,遺伝性球状赤血球症を以前から指摘されており,II型糖尿病,第4期糖尿病性腎症に対して当院通院中であった.胸痛精査のため施行した冠動脈造影検査にて,右冠動脈完全閉塞を含む重症三枝病変を認め外科的血行再建の方針となった.術前検査では,APTT 89.5 s,PT-INR 1.95,と延長を認め,第V因子活性は6%(正常値70~135%)と低値であった.手術当日に血液透析を施行しつつ新鮮凍結血漿(FFP)6単位術前投与を行い,手術直前のPT-INRは1.33まで短縮が得られた.Off-pump CABG(OPCAB)3枝を施行し,術中に赤血球濃厚液(RBC)4単位とともにFFP6単位追加使用し止血可能であった.術後経過は良好で,術後22日目に自宅退院となった.先天性V因子欠乏症,遺伝性球状赤血球症を合併した第4期糖尿病性腎症例の非常に稀な疾患の合併例に対するOPCABを経験したため,文献的考察を加えて報告する.

  • 新城 宏治, 高橋 皇基, 丹治 雅博
    2017 年 46 巻 6 号 p. 301-304
    発行日: 2017/11/15
    公開日: 2017/11/30
    ジャーナル フリー

    症例は25歳の女性.幼少期よりアトピー性皮膚炎の既往がある.呼吸困難感,発熱,咳嗽,血痰を主訴に近医を受診した.胸部レントゲン検査では両側肺にまだら状の浸潤影を認め,肺炎の診断で抗菌薬による加療を開始された.しかし,抗菌薬の効果が乏しく,心エコーにて三尖弁に疣贅の付着を認め,感染性心内膜炎の診断で当科紹介となった.重篤な肺膿瘍を合併していたため,十分な抗菌薬加療が必要と判断し保存的加療を選択した.適切な抗菌薬にて症状および肺膿瘍は改善を得たが,弁破壊による三尖弁閉鎖不全の増悪と右心不全を認めたため,疣腫摘出および三尖弁形成術を行った.術後は呼吸器合併症の出現なく経過し,術前と合わせ6週間の抗菌薬加療を行い,術後19日目に独歩退院となった.今回,われわれは重篤な肺膿瘍を合併した三尖弁位感染性心内膜炎に対し,保存的加療を先行した後に待機的に手術を行うことで良好な術後経過を得ることができた1例を経験したので報告する.

  • 吉岡 祐希, 鈴木 龍介, 宮本 智也, 上木原 健太, 坂口 健, 松川 舞, 平山 亮, 中島 昌道
    2017 年 46 巻 6 号 p. 305-310
    発行日: 2017/11/15
    公開日: 2017/11/30
    ジャーナル フリー

    症例は66歳,男性.既往歴は不明.前医で急性心筋梗塞(AMI)の診断で左前下行枝#6-7に経皮的冠動脈形成術を施行され,心エコーで心室中隔穿孔(VSP)を認めたため当院へ紹介搬送となった.入院後,ヘパリン投与中に血小板の急激な減少と左室内血栓,深部静脈血栓症を認め,ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)と考えられた.体外循環の確立のためにはアルガトロバンでは活性化全血凝固時間(ACT)の延長が不十分だったため,メシル酸ナファモスタットを併用し,冠動脈バイパス術と心室中隔穿孔修復術を施行した.術後もACTの延長は改善せず,再開胸止血術を要した.術後37日目に転院となった.今回,AMI後のVSP症例の経過中にHITを合併し,アルガトロバンを用いた心臓手術を施行したが,ACTのコントロールに難渋した.HITを合併したVSPに手術を施行した報告はなく,文献的考察を踏まえ,本症例を報告する.

[大血管]
  • 外川 正海, 上田 哲之, 中垣 彰太, 谷 一宏, 大高 慎吾, 村田 明
    2017 年 46 巻 6 号 p. 311-315
    発行日: 2017/11/15
    公開日: 2017/11/30
    ジャーナル フリー

    症例は74歳男性.21年前(53歳時)に胸部下行大動脈瘤破裂を来し,A病院よりB病院に緊急搬送され下行大動脈人工血管置換術を施行された.19年前(55歳時),人工血管中枢側吻合部に仮性動脈瘤形成を認め,A病院にてMatsui-Kitamuraステントグラフト(MKSG)を用いた胸部大動脈ステントグラフト内挿術(TEVAR)を施行された.以降3年ほどはA病院に通院しフォローアップを受けていたが,その後は通院を自己中断していた.今回,近医にて施行された造影CTにて胸部下行大動脈瘤内へのエンドリークを指摘され,精査加療目的に当科紹介となった.精査の結果,MKSGおよび人工血管の破損によるtype IIIエンドリークと診断,追加TEVARを施行した.ディバイスはRelay Plusを選択,MKSGおよび人工血管の全長をカバーするためZone 3からTh11まで広範に内挿した.手術時間は94分,輸血は必要としなかった.術後経過は良好で,術後5日目に施行した造影CTにてエンドリークの消失を確認し,術後9日目に独歩退院となった.術後遠隔期におけるMKSG破損の報告は非常に稀であり,文献的考察を加えて報告する.

  • 稲垣 順大, 徳井 俊也, 馬瀬 泰美, 平野 弘嗣, 藤井 太郎
    2017 年 46 巻 6 号 p. 316-319
    発行日: 2017/11/15
    公開日: 2017/11/30
    ジャーナル フリー

    上行弓部置換術後の二期的下行置換術をより安全・確実かつ容易に行えるよう工夫された術式として,elephant trunk法がある.しかし,elephant trunk法を用いた二期的下行置換術の問題点として,稀ではあるがelephant trunk人工血管からの出血がある.今回,広範囲慢性解離性大動脈瘤に対して一期目の手術としてfrozen elephant trunk法(J Graft Open Stent Graft : Japan Lifeline社,Tokyo)を行い,中枢吻合を工夫することで二期的な下行大動脈置換術を安全・確実に施行できた症例を経験したので報告する.

[末梢血管]
  • 澤田 健太郎, 細川 幸夫, 桜井 日直子, 金本 亮, 今井 伸一, 新谷 悠介, 奈田 慎一, 廣松 伸一, 明石 英俊, 田中 啓之
    2017 年 46 巻 6 号 p. 320-324
    発行日: 2017/11/15
    公開日: 2017/11/30
    ジャーナル フリー

    川崎病罹患21年後に虚血症状を有した左腋窩動脈瘤閉塞症例にバイパス手術を施行し,症状の改善が得られたので報告する.症例は22歳,男性,1歳時に川崎病を罹患し,両側腋窩動脈瘤に対して20年間のアスピリン内服による抗血小板療法が行われていた.末梢動脈瘤の診断から21年後に上肢虚血症状を生じるようになり,3DCTA検査で左腋窩動脈瘤閉塞を診断した.手術は瘤切開,縫縮し,自家静脈を用いた腋窩-上腕動脈バイパス術を施行した.病理所見では内膜に粥腫の形成と中膜の層構造に乱れが生じ,部分的に中膜の肥厚がみられた.手術後に左上肢労作時の疲労感は著明に改善された.川崎病に併発する末梢動脈瘤は稀な疾患であるが,本症例のように遠隔期にも末梢動脈障害が残存・進行するものがあり,長期経過観察と部位,程度により手術を含めた治療法の検討が必要であると思われる.

  • 千代谷 真理, 谷口 哲, 小渡 亮介, 川村 知紀, 近藤 慎浩, 皆川 正仁, 福田 幾夫
    2017 年 46 巻 6 号 p. 325-329
    発行日: 2017/11/15
    公開日: 2017/11/30
    ジャーナル フリー

    重症下肢虚血(CLI)と心疾患を合併している症例では,手術の優先順位決定や術後管理に難渋することが多い.今回僧帽弁閉鎖不全症による心不全と右下肢壊疽を合併していた症例に対して,僧帽弁置換術と下肢distal bypassを一期的に施行した1例を報告する.症例は75歳男性.閉塞性動脈硬化症に対して加療を受けていたが,右下肢の安静時痛が出現し,うっ血性心不全も発症したため当科紹介となった.心エコーでは重症僧帽弁閉鎖不全症を指摘され,EF27%の低心機能状態であった.また心不全発症を契機にして右下肢は虚血が進行し,足趾壊疽を来している状態であった.心機能の改善と救肢を目的にして,一期的に僧帽弁置換術,三尖弁輪形成術および大伏在静脈を用いた右総大腿動脈-後脛骨動脈バイパス術,右1,2趾切断術が行われた.術後の経過は良好であり,心不全の改善が得られ,右下肢の大切断も回避できた.

  • 船田 敏子, 内田 徹郎, 浜崎 安純, 山下 淳, 林 潤, 高橋 愛, 貞弘 光章
    2017 年 46 巻 6 号 p. 330-333
    発行日: 2017/11/15
    公開日: 2017/11/30
    ジャーナル フリー

    [背景]血管外科的処置後の鼠径部創トラブルは,グラフト感染や入院期間の長期化につながる合併症である.最近ではVAC療法の有効性が報告される一方,閉鎖困難な死腔残存に難渋する症例がある.今回,鼠径部の難治性創合併症に対して,縫工筋弁充填を中心とした集学的処置を行った.[症例]さまざまな病態に起因した鼠径部創トラブルの4症例を対象とした.人工血管感染やリンパ漏を併発していたため,創部VAC療法を施行した.感染とリンパ漏のコントロールは良好であったが,VAC療法単独では閉鎖困難な死腔が残存するため,縫工筋弁の充填を行い,症例により高圧酸素療法を併施した.手術手技上の工夫として,筋弁の内側縁の血流を温存した状態で充填するtwist rotation flap法を採用した.術後は死腔充填のみならず,感染の鎮静化やリンパ漏改善に対する治療効果も得られ,全例で良好な創治癒が得られた.[結語]鼠径部の難治性創に対する縫工筋弁の充填は簡便かつ有用な治療手段であり,VAC療法や高圧酸素療法を併用した集学的治療を行うことで更なる治療効果が期待されると考える.

  • 金本 亮, 庄嶋 賢弘, 桜井 日直子, 尼子 真生, 大塚 裕之, 飛永 覚, 鬼塚 誠二, 廣松 伸一, 明石 英俊, 田中 啓之
    2017 年 46 巻 6 号 p. 334-338
    発行日: 2017/11/15
    公開日: 2017/11/30
    ジャーナル フリー

    重症大動脈弁閉鎖不全症兼狭窄症(severe ASR)に合併した慢性腸間膜動脈閉塞症(CMI)の1例を経験した.症例は76歳男性.40歳代よりASRを指摘されていたが,放置していた.1年前に維持透析が導入された.その頃より食後の腹痛があり,3年間で10 kgの体重減少を認めた.腹部症状の原因精査およびASRに対する心精査が行われた.C.I. 2.00 L/min/m2 の低心拍出量症候群(LOS)を呈するsevere ASRを認め,腹部血管造影で上腸間膜動脈(SMA)の完全閉塞と腹腔動脈(CA)の高度狭窄を認めた.CMIにsevere ASRによるLOSが加わり,腸管虚血が増悪していると判断した.両者の同時治療が望ましいと考え,腎動脈下腹部大動脈-上腸間膜動脈バイパス術を先行し,生体弁による大動脈弁置換術を一期的に施行した.術後回復に時間を要したが,術後1カ月で食事は全量摂取可能となり,腹部症状は消失した.弁膜症とCMIの合併は非常に稀であり,弁置換術と腸間膜動脈血行再建の同時手術の報告は本邦では検索しうる限り認めない.腹部大動脈-上腸間膜動脈バイパスと大動脈弁置換術の一期的手術により,周術期の腸管虚血を来すことなく良好な結果が得られた.

U-40 Surgical Skill Sharing—今更聞けない心臓血管外科基本手技Sharing—
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