日本心臓血管外科学会雑誌
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36 巻, 3 号
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  • 杉本 努, 山本 和男, 島田 晃治, 葛 仁猛, 飯田 泰功, 三島 健人, 浅見 冬樹, 吉井 新平, 春谷 重孝
    2007 年 36 巻 3 号 p. 117-120
    発行日: 2007/05/15
    公開日: 2009/08/21
    ジャーナル フリー
    脈波伝播速度(PWV: pulse wave velocity)は動脈硬化症の程度を反映することから術前PWV値の検討により虚血性心疾患重症度および周術期合併症の推定ができる可能性がある.冠動脈バイパス(CABG)症例を対象に,PWVと虚血性心疾患の重症度および周術期合併症との関連を検討した.2003年1月から2004年12月末までの単独CABG症例177例中,術前PWVを測定した42例を対象とした.年齢は45~84歳(平均66.7歳)で,男性33例,女性9例であった.各症例のbaPWV値と同年齢層の平均値との比(baPWV比)を算出し,臨床事項とPWV比との関連について検討した.なお手術術式は,OPCAB28例,conventional CABG 8例,on pump beating CABG 6例であり,バイパス吻合数は3.1±1.1本,手術時間322±101分であった.在院死亡は致死性不整脈の1例(2.4%)であった.平均baPWV値は1,820.7±459.8cm/sでPWV値は同年齢層baPWV値と比較して高値を示した.術前併存症の有無では,脳梗塞などの脳血管障害を有していた群でbaPWV比1.62±0.49と有意に高値であった(p<0.05).一方,冠動脈の有病枝数,バイパス吻合数,左室駆出率,陳旧性心筋梗塞合併などで重症度別にbaPWV比を検討したが,有意差は認めなかった.周術期合併症の有無でbaPWV比を比較すると合併症群1.38±0.33,非合併症群1.16±0.22であり,合併症群で有意にbaPWV比が高値であった(p<0.05).CABG手術症例においてPWV値は同年齢層baPWV値と比較して高値を示した.baPWV値は,冠動脈病変の重症度との相関はなかったが,周術期の合併症例では高値を示した.術前のPWV値の検討により,周術期の合併症を含めた重症度の判定が可能となることが示唆された.
  • 山内 英智, 伊藤 昌理, 渡邉 徹, 佐藤 浩之, 松居 喜郎
    2007 年 36 巻 3 号 p. 121-126
    発行日: 2007/05/15
    公開日: 2009/08/21
    ジャーナル フリー
    脳梗塞を含む開心術後の血栓塞栓症はいまでも重大な合併症のひとつであるが,人工心肺を用いない冠動脈バイパス(OPCAB)術後の血小板活性化や凝固状態を明らかにした報告は少ない.血小板由来マイクロパーティクル(PMP)は血小板の活性化により形成される微小な膜小胞体で,その凝固促進作用からさまざまな病態での関与が指摘されている.既存の血小板機能や凝固線溶系の指標とともにPMPを測定しOPCAB術後が凝固亢進状態であるか検討した.対象は待機的OPCAB症例15例,全例男性で,術後はアスピリン100mgのみ使用した.術前危険因子,手術時間,輸血,術後入院日数,術前・術後3日目・7日目のCBC,PMP,βTG,PF4,血小板凝集能,FDP,D-dimer,TATにつき検討した.術前術後因子の有無でPMP値に差はなかった.術前,術後3日目,7日目のPMP(/104plt)はそれぞれ9.1±5.1,15.2±10.3,28.4±24.5(正常値<5.0)で3日目と7日目で術前より有意に上昇していた.βTGとPF4,血小板凝集能は術前後で有意差を認めず,PMPとの相関はなかった.FDP,D-dimer,TATは術後に上昇を示しPMPと有意な相関を認めた.PMP,TAT,FDP,D-dimerは7日目でも高値を示し血小板活性化とともに凝固線溶系の亢進が示された.術後の血小板活性化はアスピリンだけでは十分に抑制されていない可能性を示唆している.
  • 畠山 正治, 福田 幾夫, 谷口 哲, 大徳 和之, 皆川 正仁, 鈴木 保之, 福井 康三
    2007 年 36 巻 3 号 p. 127-131
    発行日: 2007/05/15
    公開日: 2009/08/21
    ジャーナル フリー
    開心術時の合併症として大動脈解離は希であるが,致命的な合併症の一つである.症例は69歳,男性.大動脈弁閉鎖不全症,最大径60mmの上行大動脈瘤に対してreimplantation法による大動脈基部形成術を予定した.右腋窩動脈に送血管を直接挿入し送血を開始したが,送血開始10分後に突然,送血回路内圧が上昇した.経食道エコーおよび大動脈エコーで,それまでみられなかった上行から下行大動脈におよぶ大動脈解離を認めた.超低体温循環停止とし,Bentall手術と近位弓部大動脈人工血管置換術を行い救命しえた.上行および弓部大動脈内にentryはみられず,右腋窩動脈からの血流による腕頭動脈解離が原因と思われた.術後CTでは,下行大動脈に解離が残存しており,横隔膜下の偽腔は血栓化しておらず,上腸間膜動脈は偽腔から灌流されていた.細い腋窩動脈からの送血では,送血管から噴出する血流のずり速度は大きく,解離の発生に注意が必要である.
  • 田中 睦郎, 平山 統一, 遊佐 裕明, 出田 一郎, 上杉 英之, 下川 恭弘, 三隅 寛恭
    2007 年 36 巻 3 号 p. 132-136
    発行日: 2007/05/15
    公開日: 2009/08/21
    ジャーナル フリー
    症例は69歳,女性.コントロール困難な高血圧の診断で当院紹介となった.血管造影では胸部下行大動脈から腎動脈分岐部直下まで,びまん性に大動脈狭窄を認め,血液検査ではレニン活性が高値であったことから腎血流低下に伴う高血圧と考えられた.精査により異型大動脈縮窄症と診断された.高血圧に加え,間歇性跛行もあることから血行再建術の適応と判断され当科入院となった.腎血流と下肢血流の改善を目的とし,上行-腹部大動脈バイパスを選択した.胸部は胸骨正中切開により,腹部は胸部正中切開線を臍上部まで延長しアプローチした.術後,良好な血圧コントロールが得られた.また,間歇性跛行,上下肢血圧比・血清レニン活性も改善し,術後合併症は認められず経過は良好であった.今後,仮性動脈瘤形成などの合併症に注意し,厳重な経過観察が必要と考えられる.
  • 笹橋 望, 武内 俊史, 福岡 正平
    2007 年 36 巻 3 号 p. 137-140
    発行日: 2007/05/15
    公開日: 2009/08/21
    ジャーナル フリー
    症例は60歳,男性.心雑音を契機に精査となった.胸部CTならびに心臓カテーテル検査により両側冠動脈より肺動脈に還流する冠動脈肺動脈瘻と多発性の嚢状冠動脈瘤が認められた.同時に右冠動脈起始部近傍より起始する1本の異常冠動脈ならびにII度の大動脈弁閉鎖不全(AR)も認められた.瘤破裂の危険性があると判断し手術施行,計3個の冠動脈瘤を認め,その最大のものは径4cmの巨大冠動脈瘤であった.瘤切除ならびに異常冠動脈の結紮術,大動脈弁置換術(AVR)を行った.肺動脈を切開したが明らかな瘻孔の開口部は認められなかった.術後経過は良好であった.冠動脈瘤の報告は散見されるが多発することはまれである.本症例に対し考察を加えて報告する.
  • 伊藤 寿朗, 川原田 修義, 栗本 義彦, 桑木 賢次, 原田 亮, 黒田 陽介, 森下 清文, 樋上 哲哉
    2007 年 36 巻 3 号 p. 141-144
    発行日: 2007/05/15
    公開日: 2009/08/21
    ジャーナル フリー
    当院で腹部大動脈瘤(AAA)に対しハンドメイドのステントグラフトを用いて血管内治療を行った90症例のうち,動脈瘤の拡大あるいは破裂のため開腹手術による腹部大動脈瘤人工血管置換術を施行した症例を2例経験した.症例1は77歳,男性.平成17年10月,最大径68mmのAAAに対しステントグラフト内挿術を施行した.術後よりendoleak(Type I)を認めていたが,外来で経過観察していた.今年になってAAA最大径75mmと拡大してきたために,平成18年4月開腹手術による人工血管置換術を施行した.大動脈遮断は左上腕動脈より挿入したocclusion balloonより腹腔動脈上で一時的に行い,ステントグラフト除去後に腎動脈下に遮断鉗子をかけなおした.術後経過は良好であった.症例2は86歳,女性.平成17年4月,AAAに対してステントグラフト内挿術を施行した.術後の検査ではendoleakを認めず他院でfollowされていた.平成18年5月,AAA破裂によるショックのため当院救命センターに搬送され,同日緊急で開腹手術による人工血管置換術を施行した.大動脈遮断は腎動脈上に一時的に遮断鉗子をかけ,ステントグラフト除去後速やかに腎動脈末梢側にかけなおした.術後経過は良好であった.
  • 鈴木 龍介, 小柳 俊哉, 渡辺 俊明, 平山 亮, 野畑 一郎
    2007 年 36 巻 3 号 p. 145-149
    発行日: 2007/05/15
    公開日: 2009/08/21
    ジャーナル フリー
    症例は61歳,女性.急性心筋梗塞の診断で当院へ加療目的に救急車で搬送中にショック状態となり,緊急カテーテル検査を施行した.左前下行枝#6の完全閉塞をきたしており,同時に施行された経胸壁心エコー検査で心嚢液の貯留が確認されて急性心筋梗塞に伴った心破裂の診断で緊急手術を施行した.手術はF-Fbypassで体外循環を確立し,左室前壁に約1cmの破裂部位を認め,梗塞部の心筋は広範囲にわたっていたため,心停止下にDavid-Komeda法に準じた方法で梗塞心筋部をexclusionする方法を選択した.術後はsystolic unloadingを図るため,PCPSとIABPで補助循環を行ったまま,集中治療室へ帰室した.出血制御に難渋することなく,全身の臓器障害もなかった.術後3日目にPCPSから離脱し,術後5日目にIABPから離脱可能であった.その後抜管し経口摂取,リハビリともに順調に経過し,術後40日目に独歩退院となった.左室自由壁破裂に対するDavid-Komeda法に準じた術式は梗塞部の心筋をexclusionでき,術後の出血コントロールが容易であった.また,体外循環から移行して術後急性期にPCPSとIABPを併用することで全身の循環を十分に維持することができ,ショック状態からの早期回復が望めた.
  • 馬場 俊雄, 原田 英之, 高橋 一泰
    2007 年 36 巻 3 号 p. 150-152
    発行日: 2007/05/15
    公開日: 2009/08/21
    ジャーナル フリー
    内腸骨動脈瘤に対しては症例によって瘤空置術が施行される.今回われわれは,瘤空置術後に瘤が拡大した症例を経験したので報告する.症例は72歳,男性.1995年11月に右内腸骨動脈瘤(最大径3.5cm)を合併した破裂性左内腸骨動脈瘤に対して,緊急手術を施行した.左内腸骨動脈瘤切除術および人工血管置換術,右内腸骨動脈瘤に対しては右外腸骨動脈人工血管置換術および右内腸骨動脈瘤空置術を施行した.術後順調に回復し,外来通院となっていた.他院でfollow-upされていたが,CT上,右内腸骨動脈空置瘤が2003年に8cmに拡大したため手術目的に当院紹介となった.2003年4月8日に瘤切除,人工血管置換術を施行し,良好な結果を得た.内腸骨動脈瘤に対しては瘤空置術のみ施行する術式もあるが,本症例のように空置瘤が拡大する可能性もあるため,症例によっては瘤切除,人工血管置換術を施行することも必要であると考えられた.右内腸骨動脈瘤空置術後瘤拡大した症例に対して瘤切除,人工血管置換術を施行し,良好な結果を得たので報告した.
  • 山田 靖之, 望月 吉彦, 島村 吉衛, 枝 州浩, 柴崎 郁子, 井上 有方, 三好 新一郎
    2007 年 36 巻 3 号 p. 153-156
    発行日: 2007/05/15
    公開日: 2009/08/21
    ジャーナル フリー
    症例は82歳,男性.草刈り中に倒れているところを発見され,近医に救急搬送された.胸部CTで,胸部大動脈瘤破裂による心タンポナーデが疑われ,当院に搬送された.来院時,血圧は74/47mmHgとショック状態だったが,意識は清明だった.胸部CTで遠位弓部大動脈に壁在血栓を伴う最大径5cmの嚢状瘤および心嚢液貯留を認めた.以上より心タンポナーデを伴う弓部大動脈瘤心嚢内破裂と診断し緊急手術を施行した.手術所見では,遠位弓部大動脈の小弯側で嚢状に瘤化した部位に,心嚢内と直接交通する破裂孔を認めた.脳分離体外循環下に遠位弓部大動脈人工血管置換術を施行した.術後経過は良好で第19病日に軽快退院した.
  • 梅末 正芳, 松崎 浩史, 園田 拓道, 松井 完治, 塩見 哲也, 芦原 俊昭
    2007 年 36 巻 3 号 p. 157-161
    発行日: 2007/05/15
    公開日: 2009/08/21
    ジャーナル フリー
    症例は76歳,男性.平成17年5月21日左回旋枝の完全閉塞による急性心筋梗塞(後側壁)に対しシロリムス溶出性ステントを挿入された.残存する左前下行枝近位部の90%狭窄病変にに対し冠動脈バイパス術を施行することとなった.手術1週間前よりチクロピジン,手術2日前よりアスピリンを休薬し,ヘパリンを手術5日前より手術前まで静脈内持続投与し,6月9日に心拍動下に左内胸動脈を左前下行枝へ吻合した.手術当日夜よりヘパリン持続点滴を開始し,手術翌日よりアスピリンおよびチクロピジンを開始したが,術当日に急性心筋梗塞を発症した.緊急心臓カテーテル検査では,バイパスグラフトは良好に開存していたが左回旋枝に留置したステントの完全閉塞を認め,同閉塞に対しカテーテル治療を行い血流再開を得た.薬剤溶出性ステント挿入後はステント血栓症予防のために最低3ヵ月のチクロピジン投与および無期限のアスピリン投与が推奨されているが,出血性疾患の合併や外科手術のために抗血小板剤の休薬を要する状況も想定される.本報ではそのような患者における抗血小板療法,抗凝固療法につき検討した.
  • 滝上 剛, 本橋 雅寿, 安達 昭, 安田 慶秀
    2007 年 36 巻 3 号 p. 162-165
    発行日: 2007/05/15
    公開日: 2009/08/21
    ジャーナル フリー
    症例は70歳,男性.突然の腰背部痛で発症し,CTにより急性B型大動脈解離と診断され緊急入院となった.画像上遠位弓部に最大径69mmの嚢状瘤,およびその末梢より右外腸骨動脈にいたる大動脈解離を認めた.解離腔は開存し,右腎動脈は解離腔より灌流されていた.本例に対して降圧療法を中心とした保存治療を行ったのち,弓部大動脈全置換を施行した.末梢側吻合は真腔のみとしelephant trunk法を用いた.術後のCTでは下行大動脈の解離腔は血栓閉塞し,腹腔動脈以下のlevelで解離腔の開存を認めた.術後経過は良好で自宅退院となった.真性胸部大動脈瘤と急性大動脈解離の合併例は希であり,外科的治療を要する場合には手術時期,術式が問題になる.高齢者の増加にともない,複雑な病変を有する血管疾患は増加傾向であり,特に複数の病変を同時に合併する症例に対しては治療方針や手術手技を十分考慮しなければならないと考えられた.
  • 岩橋 英彦, 田代 忠, 森重 徳継, 林田 好生, 竹内 一馬, 伊藤 信久, 赤須 晃治, 桑原 豪
    2007 年 36 巻 3 号 p. 166-169
    発行日: 2007/05/15
    公開日: 2009/08/21
    ジャーナル フリー
    症例は75歳,男性.狭心症により前医で,左回旋枝と左前下行枝に合計4個の薬剤溶解性ステント(DES)を挿入されチクロピジンとアスピリンを内服していた.その後,胸痛が再発し,冠動脈造影で冠動脈左主幹部+2枝病変を認め,大動脈内バルーンパンピング(IABP)挿入後,緊急転院した.緊急冠動脈バイパス術の施行後,3,245mlの大量出血を認めたため,再開胸止血術を行った.再開胸止血術後は順調に回復した.DESを挿入されチクロピジン投与中のまま手術すると出血,輸血,再開胸止血術などのリスクが高まるものと思われ注意が必要と考えられた.
  • 藤松 利浩, 大澤 肇, 高井 文恵
    2007 年 36 巻 3 号 p. 170-173
    発行日: 2007/05/15
    公開日: 2009/08/21
    ジャーナル フリー
    症例は63歳,男性.上行大動脈の軽度拡大を認めた大動脈弁狭窄症(AS)に対し大動脈弁置換術(AVR)を施行した2年4ヵ月後,急性A型大動脈解離を発症した.Bentall手技および上行弓部大動脈置換術を施行し救命した.上行大動脈の拡大を認める大動脈弁膜症に対する手術術式にはいまだ議論の余地があるが,バルサルバ洞が径50mm以上の拡大を示す場合には,Bentall手技を検討してもよいのではないかと考える.AVR後は定期的にUCG検査を行い,上行大動脈,バルサルバ洞の拡大の進行を認めた時点で,待機的にBentall手技による再手術を行うべきであった.
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