1999年4月～2003年9月に経験した急性動脈閉塞症32例のうち腹部大動脈まで閉塞の及んだ4症例(12.5%)について検討した.年齢は63～75歳,平均68.7歳,心房細動(af)は3例に認めた.閉塞原因はおもに塞栓と閉塞性動脈硬化症に伴う血栓と思われた.手術は2例で局所麻酔下に両側大腿動脈より血栓除去術,1例は透析下開腹血栓除去術,1例は鎖骨下両大腿動脈バイパス術を行い,下腿減張切開,大腿膝窩動脈バイパス術,僧帽弁置換術を1例ずつそれぞれ追加した.周術期死亡は広範囲脳梗塞による1例で,ほかの3例は経過良好であった.急性高位腹部大動脈閉塞では早急な診断,抗凝固療法開始,症例相応の低侵襲な血流再開に加え,閉塞をきたす原疾患・合併症の治療が予後を左右する.また,再還流障害であるmyonephropathic metabolic syndrome (MNMS),急性腎不全,コンパートメント症候群の発生にも早期より留意すべきである.

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外科手術中に使用する局所止血材が体内に留置されたのちの,吸収および治癒過程は材料,形態および環境により異なる.止血材の細胞毒性および組織親和性を評価した.止血材はSurgicel^®,Spongel^®,Avitene^®およびIntegran^®の4種類を用いた.1)培地のpH測定,2)培養ヒト線維芽細胞への影響,3)観察窓(REC)モデルで評価した.1)培地のpH:72時間後にはSurgicelを含む培養液のみが7.2,ほかの止血材および対照は7.7～7.8であった.2)細胞への影響:培養1日後にはSurgicel周囲の細胞が脱落し,2日後にその範囲が拡大し,5日後に止血材が置かれていた場所の細胞密度が低下した.ほかの止血材および対照では同様の変化はみられなかった.3)組織治癒:Surgicelの1週間後は炎症反応が強く,2週間後には侵入血管を認めたが,溶解後の残渣があり,5週間後にもまだ残渣があり,REC内の血管は完成せず,周囲の細小血管は減少していた.5週間後にAviteneでは浸出液を伴った残渣はあっても周囲の血管数は減らず,Surgicel以外では炎症反応は強くなかった.多用している止血材のなかには細胞の増殖を抑え,治癒を遅延させる可能性がある製品が存在する.また,細胞親和性が良好だとされている止血材でも留置する量をわずかにし治癒を妨げない配慮が肝要である.

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腹腔動脈,上腸間膜動脈閉塞,右腎動脈および両側腸骨動脈閉塞と左腎動脈狭窄があり,腹部臓器および下肢血流が左内腸骨動脈からの側副血行路のみで維持されているCrawford III型胸腹部大動脈瘤に対する1手術症例について報告した.症例は54歳,男性.左内腸骨動脈送血,経左大腿静脈右房脱血によるF-Fバイパスによる部分体外循環下に腹腔動脈,上腸間膜動脈,左腎動脈,両側大腿動脈への血行再建を伴う胸腹部大動脈再建術を施行し良好な結果が得られた.複雑な病態を有する胸腹部大動脈瘤手術では,詳細な病態把握を行い適切な補助手段,手術術式を選択することが肝要である.

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症例は56歳,女性.10年前に僧帽弁狭窄症に対し経皮経静脈的僧帽弁交連裂開術(PTMC: percutaneous transvenous mitral commissurotomy)を施行されていたが,今回急性心不全のために当院救急入院となった.心不全の治療後,精査したところ僧帽弁の再狭窄のため手術適応と考えられた.手術はCarbomedics弁による僧帽弁置換術を施行,ICU入室後,呼吸循環動態は安定していたが約4時間後に出血が急激に増加し再開胸手術を行った.左室後壁からの出血を認め左室破裂の診断で輸血と用手圧迫による止血下に体外循環を開始した.心停止下に人工弁をはずし心内膜側,心外膜側からの修復により救命することができた.僧帽弁置換術後の合併症である左室破裂の救命例につき文献的考察を加えて報告する.

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肺全摘後の症例に対する開心術は,呼吸機能の低下,心臓・大血管の偏移による術野確保の制限などさまざまな問題がある.今回,8年前に左肺全摘した症例に対して,僧帽弁置換術(MVR)を施行し,良好な経過が得られたので報告する.症例は75歳,男性.平成6年,膿胸のため左肺全摘術を受けた.その後,とくに自覚症状は認められなかったが,平成14年9月呼吸困難が出現したため,緊急入院した.心エコー検査上,III度の僧帽弁閉鎖不全症(MR)が認められ,それによる心不全と診断した.心不全を治療したのち,縦隔はやや右方偏移していたものの,通常の手順でMVRを施行した.術後17時間目に気管内チューブを抜管でき,術後経過は良好であった.術前の十分な心不全治療,カテコールアミンによる循環動態の維持,厳重な水分バランスの管理などにより,良好な経過が得られたと考えられた.

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大動脈解離は家族内に多発性に発生することは一般的には希であるが,なかでもMarfan症候群にみられることが知られている.しかし,最近ではMarfan症候群の身体的特徴を有さない家系においても家族性大動脈解離の報告がみられる.われわれは1家系の4症例に発症した家族性大動脈解離を経験した.母親とそのすべての子供,2世代にわたって大動脈解離が発症した.全例とも結合組織疾患を示唆する身体的特徴は有さず,手術が行われた2例の病理学的所見では嚢胞性中膜壊死の所見は認めなかった.家族内に高率に高血圧を認めた.家族内に多発する大動脈解離は結合組織疾患が根底にあると考え,Marfan症候群に特徴的な所見がなくても,発症者はもとより症状の顕性化していない患者を早期に発見することが重要であり,結合組織疾患に準じた経過観察が重要と考えられた.

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症例は70歳,女性.遠位弓部大動脈瘤に対して,脳分離体外循環下に弓部大動脈人工血管置換術を行ったが,閉胸時に突然,肺動脈主幹部からの出血でショックとなった.出血部を用手的に圧迫しつつただちに体外循環を再開し,心停止下に肺動脈を検したところ,肺動脈主幹部から左主肺動脈近位部の頭側の後壁よりの肺動脈壁が長さ3cmにわたって縦に裂開していた.裂開部は自己心膜にて修復した.本症例は,術前のCT検査所見で径88mmの巨大な遠位弓部大動脈瘤が肺動脈を著明に圧迫していたことから,弓部大動脈人工血管置換後に動脈瘤による圧迫が解除され,壁在血栓によって閉塞されていた大動脈瘤肺動脈穿通部から出血したものと考えられた.術前に左右シャント血流がなく壁在血栓によって閉塞していた大動脈瘤肺動脈穿通部から,術中に肺動脈破裂をきたしたきわめてまれな合併症を経験したので報告する.

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生後5日目の女児,アプガー8点,34週,体重3,460gで出生した.生後2日目より多呼吸,心室性期外収縮,発熱のため当院に紹介入院となった.心エコーと胸部CTにて巨大な腫瘍と多量の心嚢液が心臓を圧迫し,心タンポナーデを呈していた.人工心肺stand-by下で腫瘍を完全に摘出した.腫瘍は上行大動脈から発生し,骨,気管上皮,唾液腺,中枢神経などを有するmature teratomaであった.AFPは術前25,910ng/mlから退院時630ng/ml,さらに現在1.5歳で6.7ng/mlと正常化し,再発傾向もない.心嚢内奇形腫は新生児心臓腫瘍のなかでもまれなもので,かつ進行性の呼吸循環不全に陥るため,救命には早期診断と早期手術が重要である.

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症例は,68歳,男性.主訴は,胸痛および両下肢間欠性跛行.当院にて精査の結果,冠動脈病変は3枝病変で左室駆出率は42%と低下していた.また腹部大動脈は腎動脈下で閉塞しておりLeriche症候群と診断された.下肢への主要側副血行路が左内胸動脈(LITA)であったことより一期的に手術を行うこととし,心拍動下冠動脈バイパス(OPCAB)にて冠血行再建後に腹部大動脈-両側外腸骨動脈バイパス術を施行した.術後経過は良好で術後14日目に退院した.

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交通外傷後19年を経過し,偶然発見された慢性外傷性胸部大動脈瘤の1例を経験した.本症例は交通外傷後19年目に突然,胸部違和感が出現したため精査を施行され,食道粘膜下腫瘤と診断されたが胸部CT検査で大動脈峡部に最大径7.5cm×5.5cmの胸部下行大動脈瘤を認めた.これまでの経過から,慢性外傷性胸部大動脈瘤と診断した.慢性外傷性胸部大動脈瘤は無症状であっても放置すると瘤径拡大を認めるという報告もあり,診断がつけば積極的に手術を行うべきである.手術方法には,1)ステントグラフト内挿術と2)人工血管置換術があるが,ステントグラフトのendoleak,migrationといった合併症を考慮し,確実性を求め,今回は人工血管置換術を選択した.補助手段については慢性期症例では急性期に比し,出血の危険性が少ないことから,患者の状況に応じて左心バイパス法,:F-Fバイパス法,一時バイパス法を使い分けることが肝要である.

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大腿-膝窩動脈(F-P)バイパス再手術において,閉塞した大伏在静脈グラフト(SVG)の末梢側吻合部の一部が血栓閉塞せず開存していることに着目して,この静脈グラフトを再利用した再手術を行った.症例は73歳の男性で,6年前に閉塞性動脈硬化症に対しSVGを用いた右F-P(膝下)バイパス術を受けた.本年6月に右下肢痛を生じ,血管造影でSVGの閉塞を認めたため,再手術が施行された.末梢側は一部血栓閉塞していないSVGの末梢吻合側をそのまま再利用し,離断後に6mmリング付きePTFE人工血管を端々吻合した.中枢側は人工血管を総大腿動脈に端側吻合した.術後造影では吻合部狭窄はなく,再利用したSVGも開存していた.血栓閉塞していない静脈グラフトの末梢側吻合部を再利用することで,安全,容易にF-Pバイパス再手術が施行できた.

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症例は67歳,男性.1984年に大動脈弁閉鎖不全にて大動脈弁置換術を施行されている.2003年5月15日,胸痛が出現し,心電図にてV_4～6にST低下を認め,冠動脈造影検査を行った.有意狭窄を認めず,心臓超音波,CT検査で異常所見がなかったことから,翌日退院となった.4日後,突然の胸痛が出現し,意識消失をきたし,当院を受診した.心臓超音波,CT検査にて左室側壁に破裂孔(約10mm)を認め,左室自由壁破裂(blow-out型)と診断された.ICUにてショック状態となり,経皮的心肺補助(PCPS)を装着し緊急手術となった.破裂孔は左室側壁LCx # 12近傍に存在した.縫合止血後,TachoComb, Dexon Meshで止血補助を行った.同年7月17日軽快退院となった.本症例の左室自由壁破裂にいたったさいに迅速にPCPSを装着し,手術が開始できたことに加え,前回手術時の強固な線維性癒着が致命的な心嚢腔への出血,心タンポナーデを防止し,本症例の救命に寄与したものと考えられた.

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若年女性に対しステントレス弁大動脈弁置換術後,オーバーサイジングsub-coronary法が原因と考えられた大動脈弁狭窄症に対する再手術例を経験した.症例は17歳,女性.12歳時に他院にて21mm Freestyle stentless porcine valve (Freestyle生体弁)を用い,modifled sub-coronary法にて大動脈弁置換術(AVR)を施行された.術直後より心不全が続いていたが,手術5年後に心臓カテーテル検査で大動脈弁収縮期圧較差が115mmHgである弁輪部狭窄が顕在化し心不全症状が再悪化したため,今回当科にて弁輪拡大術を併用したATS AP 18mmによるAVRを施行した.術中所見として,Freestyle生体弁がオーバーサイジングsub-coronary法で縫着されたことが弁輪部狭窄の原因に関与している可能性が示唆された.

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症例は24歳,男性,軽自動車運転中乗用車と正面衝突した.一時ショック状態となり,前医のCTで下行大動脈損傷を疑われ,当院に緊急入院した.胸部CT上,遠位弓部大動脈から横隔膜レベルの胸部下行大動脈の周囲に血腫を認め,Th10からTh12レベルの下行大動脈にintimal flapを認めた.外傷性胸部下行大動脈破裂と診断し,緊急手術を左第5肋骨床開胸にて行った.横隔膜直上の胸部下行大動脈は径の拡大を認め,肉眼的に連続性は保たれていたが,術中エコー上,Th10からTh11のレベルに内・中膜の断裂を認めた.他臓器に出血性病変を認めなかったため,ヘパリンを投与し,大腿静脈-大腿動脈バイパスの部分体外循環下に仮性動脈瘤部の人工血管置換術を施行した.Th10,Th11の肋間動脈に損傷はなく,温存可能であった.術後対麻痺を認めず,術後の血管造影にて肋間動脈はすべて開存していた.横隔膜直上の遠位下行大動脈破裂は非常に希であり,その部位診断に術中エコーがきわめて有用であった.

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症例は20歳,女性.主訴は左上肢痛.2001年12月歯科治療後,2002年2月ころから発熱をくり返し,同年8月ころ右頸部の拍動性腫瘤に気づき,10月7日高安動脈炎と診断されステロイド(プレドニン30mg)治療を開始した.その後くも膜下出血,左上肢疼痛/脱力,視力障害,出血斑,Serratia菌による菌血症など多彩な症状を呈したのち,11月26日,突然胸痛が出現し,左鎖骨下動脈仮性動脈瘤と診断され当科を紹介された.上肢血圧は右101/61mmHg,左74/46mHgであり,検査所見でWBC14,300/mm³,CRP3.24mg/dlと炎症反応を認めた.前医の大動脈造影像では右総頸動脈狭窄後瘤形成(34mm),左総頸動脈瘤(19mm),左鎖骨下動脈狭窄後拡張がみられるのみであったが,当科転科時の左鎖骨下動脈造影では最大径36mmの嚢状の仮性動脈瘤がみられ,切迫破裂と判断し緊急手術を施行した.胸骨上縁から左第2肋間への胸骨L字切開に左鎖骨上皮膚切開を加え,瘤中枢側で鎖骨下動脈結節を行い,末梢側は鎖骨下到達法で結紮した.術後経過は良好で炎症反応の再燃はみられず,瘤は完全に血栓化し,術直後より左上肢痛は軽減された.上肢血圧は左71mmHg/右102mmHg(左右比0.70)であった.術後6週目に退院し,術後1年目の現在ステロイド投与を継続し,左右上腕動脈圧比は0.80まで回復し,頸動脈瘤の進行もみられない.

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